心房顫動的急性治療鄭建清

1、心房顫動的急性(jxng)治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)第一醫(yī)院急診科鄭建清共四十三頁房顫流行病學(xué)(li xn bn xu) 房顫的發(fā)生率在過去(guq)的20年，增加了13%； 未來50年至少增加一倍 房顫的患病率為12% 很多房顫患者無癥狀、從未住院、未能診斷，實際房顫患病率接近2% 隨年齡增加， 4050歲人群中，房顫的患病率約為0.5%，80歲時可增到5%15% 男性多于女性 Heart 2001;86: 516521. Circulation 2006;114:119125.JAMA 2001;285:23702375. Eur Heart J 2006;27:949953.Eur

2、Heart J 2007;28:28032817. Am J Cardiol 2009;104:15341539.共四十三頁房顫的帶來的問題(wnt)心悸、心慌、氣短等癥狀心功能、心排量降低，心衰發(fā)作/加重血栓與栓塞，尤其是腦栓塞血液(xuy)動力學(xué)紊亂，尤其是伴有預(yù)激時癥狀和血液動力學(xué)變化主要取決于心室率也取決于心臟基礎(chǔ)狀態(tài)共四十三頁有關(guān)(yugun)房顫指南ACC/AHA/ESC2006年房顫指南(zhnn)ESC2010年房顫指南我國房顫專家共識共四十三頁2010ESC房顫指南(zhnn)的特點ESC指南的特點：接受所有有價值的新的循證醫(yī)學(xué)材料強調(diào)了房顫處理的整體觀念明確了一些(yxi)

3、疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床共四十三頁初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，無論持續(xù)時間和房顫癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)48小時，自發(fā)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)超過(chogu)7天 或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或DCC）長期持續(xù)性房顫：采用節(jié)律 控制時，持續(xù)超過1年永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療 房顫類型(lixng)共四十三頁ESC2010房顫指南(zhnn)心房顫動的癥狀EHRA分級相關(guān)癥狀的EHRA分級EHRA分級解釋EHRA無癥狀EHRA輕度癥狀正常的日?；顒硬皇苡绊慐HRA重度癥狀正常的日?；顒邮艿接绊慐HRA致殘癥狀

4、不能進(jìn)行正常的日?；顒庸菜氖摲款澕毙云谥委?zhlio)目的 防止(fngzh)血栓-栓塞事件 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài) 改善癥狀共四十三頁房顫治療總體(zngt)策略 心室率控制基本措施 抗栓治療必要措施 節(jié)律控制選擇性措施 基礎(chǔ)(jch)疾病的控制目的：改善預(yù)后緩解癥狀共四十三頁ESC房顫指南處理(chl)流程共四十三頁急診房顫的血栓(xushun)栓塞預(yù)防考慮復(fù)律時使用(shyng)有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者共四十三頁關(guān)于(guny)非瓣膜病房顫的危險分層繼續(xù)沿用了CHADS2評分提出了新的CHA2DS2-VASc評分提出了主要危險因素(y

5、n s)和臨床相關(guān)的非主要危險因素(yn s)的概念CHA2DS2-VASc評分主要用于補充CHADS2評分中1分（中危）的分層共四十三頁房顫合并血栓栓塞的危險(wixin)因素瓣膜(bnm)性心臟病非瓣膜性心臟?。–HADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡 75 歲（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分共四十三頁ESC房顫指南(zhnn)血栓栓塞危險分層CHA2DS2評分主要(zhyo)危險因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡75歲臨床相關(guān)非主要危險因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF40%)，高血壓，糖尿

6、病，女性，年齡65-74歲，血管疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略共四十三頁HAS-BLED 出血危險(wixin)評分對3分者，無論(wln)使用華法林還是阿司匹林，都要謹(jǐn)慎且密切隨訪共四十三頁ESC2010房顫指南節(jié)律控制(kngzh)還是室率控制(kngzh)共四十三頁ESC2010房顫指南急性控制(kngzh)心室率I類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室(xnsh)率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）共四十三

7、頁心房顫動或撲動：控制(kngzh)心室率鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg,總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，515mg/小時維持不應(yīng)用(yngyng)于心功能不全患者，不應(yīng)用(yngyng)于伴有預(yù)激的患者共四十三頁藥物控制心室(xnsh)率非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓vs維拉帕米十篇文獻(xiàn)回顧均為控制房顫心室率的有效藥物活動或靜息時心率均能控制起效時間均為數(shù)分鐘均可提高生活質(zhì)量和運動耐量直接對照研究，兩者療效相當(dāng)慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者(hunzh)，但維拉帕米的負(fù)性肌力 作用更明顯地爾硫卓、維

8、拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應(yīng)用，優(yōu)于受體阻滯劑共四十三頁心房顫動或撲動：控制(kngzh)心室率阻滯劑： 美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg 艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以50100ug/kg/min的步距遞增(dzng)維持量，最大300ug/kg/min共四十三頁藥物(yow)控制心室率 受體阻滯劑文獻(xiàn)回顧盡管所有受體阻滯劑控制運動狀態(tài)室率均有效，但控制靜息態(tài)心率(xn l)僅部分藥物有效控制靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效劑量過大可導(dǎo)

9、致運動耐量下降受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高的情況下室率控制共四十三頁受體阻滯劑由于腎上腺素能的抑制作用，急性期應(yīng)用(yngyng)負(fù)性變時、變力作用，心衰急性期及低血壓狀態(tài)時慎用長期應(yīng)用受體阻滯劑（超過4周）可改善心功能藥物控制(kngzh)心室率 受體阻滯劑共四十三頁地爾硫卓和美托洛爾控制(kngzh)心室率比較Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較隨機、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率120次/分，SBP95mmHg患者排除標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)： SBP95mmHg NYHA分級：心功能級 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合

10、征 支氣管哮喘共四十三頁地爾硫卓和美托洛爾控制心室(xnsh)率比較Demircan. EMJ.2005:411方法：隨機雙盲接受地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評價治療(zhlio)效果評價標(biāo)準(zhǔn)：心室率100次/min 或室率減少20% (至少120次/min) 或 轉(zhuǎn)復(fù)竇律共四十三頁地爾硫卓和美托洛爾控制心室(xnsh)率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411共四十三頁地爾硫卓和美托洛爾控制(kngzh)心室率比較Demircan. EMJ.

11、2005:411共四十三頁胺碘酮使用方法(fngf)與劑量的建議2008年胺碘酮指南室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大： 靜脈負(fù)荷(fh)，57mg/kg靜注30-60min（不要快?。?然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d） 共四十三頁ESC2010房顫指南(zhnn)復(fù)律方法的選擇共四十三頁房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法(fngf)的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同確定維持用藥可以無法預(yù)計共四十三頁急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時抗心律失常(xn l sh chn)藥的選擇有無(yu w)器質(zhì)性心臟病，有無(yu w)心功能不

12、全 有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價格上考慮“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”共四十三頁藥物(yow)轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA? 氟卡胺

13、靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特靜脈71IAIIbA 普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮靜脈40-60 IIaAIA共四十三頁藥物(yow)推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先(shxin)在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率共四十三頁胺碘酮使用方法(fngf)與劑量的建議2008年胺碘酮指南靜脈用量，57mg/kg靜注30-60min，然后以1.21.8g/d，

14、持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g胺碘酮用于藥物(yow)轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600800mg/d分次口服直到總量10g 共四十三頁胺碘酮在特殊患者(hunzh)中的應(yīng)用靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速(kui s)心室反應(yīng)（IC）在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIa A）共四十三頁預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ib）若考慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮應(yīng)積極建議行射頻(sh pn)消融治療共四十三頁房顫復(fù)律

15、抗凝流程圖主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素(n s)或LMWH）TOE再次升為I類推薦共四十三頁ESC2010房顫指南(zhnn)轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防I類推薦（摘要）房顫超過(chogu)48小時或時間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療INR2.0-3.0，前3周后4周（B）房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）房顫持續(xù)48小時以上或時間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（B）共四十三頁ESC2010房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞(shuns)的預(yù)防（續(xù)）卒中高危房顫48小時，圍轉(zhuǎn)

16、復(fù)期推薦使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，然后長期使用口服抗凝藥（INR2-3）（B）也可用食管超聲心動圖指導(dǎo)(zhdo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)，肝素應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，然后維持4周華法林（B）轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動的抗凝推薦同房顫IIb類推薦房顫明確48小時，無血栓栓塞危險因素，圍轉(zhuǎn)復(fù)期使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，但轉(zhuǎn)復(fù)后不需長期口服抗凝治療共四十三頁抗心律失常藥維持(wich)竇律的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)(f f)，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可

17、能會達(dá)到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效共四十三頁根據(jù)基礎(chǔ)(jch)病理情況選擇抗心律失常藥共四十三頁急診(jzhn)房顫注意基礎(chǔ)疾病的治療：ACS再灌注，降壓注意心衰的糾正，注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定根據(jù)輕重緩急作出房顫的治療策略 提高(t go)抗凝治療的意識 節(jié)律控制還是室率控制：室率控制是基礎(chǔ)，部分患者需要節(jié)律控制藥物仍是急診房顫治療的主要措施共四十三頁小結(jié)(xioji) 房顫治療中抗栓治療放在首位，既要評價栓塞危險因素(yn s)，又要評估出血風(fēng)險 室率/節(jié)律控制對生存改善無差別 急性期處理主要目的緩解癥狀共四十三頁內(nèi)容摘要心房顫動的急性治療。心悸、心慌、氣短等癥狀。ACC/AHA/ESC2006年房顫指