抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理33張幻燈片

1、抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理幽默來自智慧，惡語來自無能抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理幽默來自智慧，惡語來自無能抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時(shí)的管理當(dāng)抗血栓藥物遇見內(nèi)鏡Dilemma患者服用的抗血栓藥物會增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？內(nèi)鏡操作需要?？寡ㄋ幬飭?？停幾天？停藥以后是不是會發(fā)生血栓事件？內(nèi)鏡后什么時(shí)候可以恢復(fù)用藥？內(nèi)鏡操作 緊急？or 擇期？內(nèi)鏡操作時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)有多少？內(nèi)鏡操作后再出血的風(fēng)險(xiǎn)又有多少？環(huán)氧酶抑制劑-阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用ASA的抑制作用是不可逆的抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均

2、生存期（7-10）天。停藥后需要7-9天完全恢復(fù)血小板的功能磷酸二酯酶抑制劑潘生丁可逆性血小板抑制劑，已少用作用持續(xù)時(shí)間2-3天西洛他唑在吸收后6小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用。它是一種可逆性血小板抑制劑停藥后48小時(shí)內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平噻吩吡啶類藥-ADP受體拮抗劑氯吡格雷（泰嘉/波立維）個(gè)體間藥物代謝差別很大口服后2小時(shí)起效，第3-7 天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60% 抑制率），停藥5-7天恢復(fù)血小板功能。替格瑞洛（倍林達(dá)）口服后迅速吸收，約為1.5小時(shí)起效。非前體藥物，直接作用于P2Y12受體（可逆性），藥物本身及其代謝產(chǎn)物均有活性，有效性不受肝臟CYP 2C19基因多態(tài)性影響。停用3-5天恢

3、復(fù)血小板功能抗凝藥華法林通過抑制維生素 K 依賴的凝血因子、蛋白C和S發(fā)揮作用停藥5天，INR基本能恢復(fù)12m金屬裸支架置入術(shù)后6w且無相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子（糖尿病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復(fù)雜冠脈狹窄或冠脈支架血栓史）不伴心力衰竭的腦卒中6周未行冠脈支架置入術(shù)的缺血性心臟病低危高危冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù)后12m金屬裸支架置入術(shù)后6w伴相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子腦卒中10%中危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 5-10%低危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 1.5,小劑量vitK1停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術(shù)前4-6h停用普通肝素，術(shù)前20-24h停用低分子肝素?zé)o活動性出血患者在操作當(dāng)天即開始重新服用華法林（低質(zhì)量證據(jù)）充

4、分止血后再重新開始服用 NOAC，因其起效快，且無拮抗劑；若無法在高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作后 1224 小時(shí)內(nèi)重新開始治療量的 NOAC，應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝（如藥物半衰期短的普通肝素）以作為過渡性治療（低質(zhì)量證據(jù)）高出血風(fēng)險(xiǎn)擇期內(nèi)鏡操作者管理（抗凝藥物使用者）橋接抗凝方法與劑量內(nèi)鏡圍手術(shù)期橋接治療的臨床試驗(yàn)很有限病人是否獲益尚有爭議參考劑量 低劑量（預(yù)防劑量）：依諾肝素：30mg bid 皮下達(dá)肝素：5000IU，bid 皮下治療劑量：依諾肝素：1mg/kg bid 皮下達(dá)肝素：100IU/kg，bid 皮下內(nèi)鏡后當(dāng)日恢復(fù)華法林使用的安全性109例腸鏡納入研究，51例行腸息肉熱活檢鉗或圈套電切，58例僅腸

5、鏡檢查術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)服用華法林腸鏡檢查組無1例出血息肉治療組1例出血Timothy SK et al. Dis Colon Rectum. 2001 Dec;44(12):1845-8急性出血患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血栓藥物的管理接受抗凝治療的患者建議正在接受抗凝治療的急性消化道出血患者停用抗凝治療以達(dá)到止血目的。（中等質(zhì)量證據(jù)）建議正在服用華法林的患者出現(xiàn)危及生命的消化道大出血時(shí)，給予如下措施之一：給予含 4 種凝血因子的凝血酶原復(fù)合物或維生素 K；新鮮冰凍血漿。（中等質(zhì)量證據(jù)）建議在 INRor=1.3抗凝劑使用組95%INR1.3-2.7233例急性非靜脈曲張破裂出血者納入研究再出血率21%再出血

6、率23%Wolf AT et al. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):290-6.操作前INR水平不能作為不良事件的預(yù)測指標(biāo)急性出血患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血栓藥物的管理接受抗血小板治療的患者消化道大出血患者中，若存在如下情況之一，需和心內(nèi)科醫(yī)生討論權(quán)衡利弊1 年內(nèi)放置藥物洗脫冠脈支架；30 天內(nèi)放置冠脈金屬裸支架；90 天內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征。正在接受抗血小板治療的患者出現(xiàn)危及生命或嚴(yán)重消化道出血時(shí)，應(yīng)在與患者的心血管醫(yī)師商討后停用抗血小板藥物。急性出血患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血小板藥物的管理78例立即使用阿司匹林（80mg/d）+PPI78例安慰劑+PPI156例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究30天內(nèi)再出血率10.3%8周 死亡率 1.3%Sung JJ, Lau JY et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9.30天內(nèi)再出血率5.4%8周 死亡率 12.9%內(nèi)鏡檢查后詢問內(nèi)鏡的急迫性及出血風(fēng)險(xiǎn)抗血栓藥物的使用停藥后患者血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)停藥及復(fù)用藥方案的制定抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時(shí)的管理判斷評估決策謝謝！56、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。庫法耶夫57、生命不可能