小兒缺鐵性貧血診治進(jìn)展

1、關(guān)于小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一.鐵缺乏與缺鐵性貧血的定義鐵缺乏癥（ID）是指機(jī)體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括： 缺鐵，不伴貧血 鐵減少期（ID） ： 儲(chǔ)存鐵水平降低，但不影響紅細(xì)胞造血 紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE） ： 鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血 缺鐵性貧血期（IDA） ： 血紅蛋白合成顯著減少第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué) 據(jù)美國最新一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，在1990年至2010 年,全球貧血患病率由40.2下降至32.9,但是5歲以下兒童仍是貧血患病率最高的年齡組,并且是1990

2、年至 2010 年全球唯一一個(gè)貧血負(fù)擔(dān)增加的年齡組。IDA目前仍然是導(dǎo)致貧血的最主要原因。鐵缺乏會(huì)影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對(duì)智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué) 我國2011年發(fā)布 中國兒童發(fā)展綱要中對(duì)2011年至 2020 年兒童健康提出主要目標(biāo)：5歲以下兒童貧血患病率控制在12以下,中小學(xué)生貧血患病率以2010 年為基數(shù)下降1/3。但是最近的研究表明,兒童IDA 的流行現(xiàn)狀并不容樂觀。 第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月中國7月-7歲兒童鐵缺乏調(diào)查血清鐵蛋白 20g/dL鋅原卟啉 3

3、.0g/gHb血紅蛋白 110g/L 鐵減少：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵減少+缺鐵性貧血年齡城市農(nóng)村鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素 喂養(yǎng)不當(dāng) 人體內(nèi)鐵主要來源于體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補(bǔ)充的鐵僅占 5，但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補(bǔ)充的鐵占30。

4、對(duì)于512月齡嬰幼兒,喂養(yǎng)方式、輔食添加不當(dāng)與IDA密切相關(guān)。第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素 Elalfy等研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高 。 此外，祖輩喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象是導(dǎo)致喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)闹匾蛑?。 黃中炎等通過對(duì)武漢1658例636月齡嬰幼兒進(jìn)行貧血調(diào)查分析 , 顯示6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組(23.1vs 47.3 ), 且及時(shí)合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時(shí)合理添加輔食組(11.5 vs 41.8)。 第七張，PPT共三十

5、八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素 在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn) , 不合理添加輔食主要表現(xiàn)在 ： (1) 輔食添加過早 (2) 添加輔食過晚 (3) 添加輔食種類不合理 唐京京等以正常兒童做對(duì)照，調(diào)查IDA患兒飲食行為習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進(jìn)食行為(如偏食、挑食 、餐間吃零食等)亦是IDA的重要危險(xiǎn)因素。第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素母妊娠期貧血和早產(chǎn) 調(diào)查顯示，對(duì)于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒 , 其先天儲(chǔ)鐵不足(臍帶血鐵蛋白75g/L)的發(fā)生率是 25.8 ,明顯高于孕母正常組(4.6)；先天儲(chǔ)存鐵不足組嬰兒35月齡 IDA 的發(fā)

6、生率是31.6,明顯高于正常組 (2.8), 證實(shí)母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲(chǔ)備,使新生兒鐵儲(chǔ)備不足 , 是早期嬰兒IDA 的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風(fēng)險(xiǎn),而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和 IDA的高危因素。第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素鐵吸收障礙及丟失過多 Huang等調(diào)查顯示，喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對(duì)于210 歲兒童 ,消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鐵缺乏多見，其中非幽門螺桿菌感染的淺表性胃炎占50，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見

7、。第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素鐵吸收障礙及丟失過多 幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染與 IDA 關(guān)系密切。一項(xiàng)對(duì)HP根除治療與IDA相關(guān)性的 meta分析中，納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共956例患者被隨機(jī)分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組,結(jié)果顯示,HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲(chǔ)存狀態(tài),尤其是中重度貧血患者。 第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素 國外有報(bào)道稱乳糜瀉與兒童IDA密切相關(guān)。 乳糜瀉患兒中IDA患病率可高達(dá)21.3，且貧血程度更重，但該病多發(fā)于北

8、美與歐洲，亞洲罕見。在發(fā)展中國家，寄生蟲感染 (如鉤蟲、血吸蟲)導(dǎo)致腸道慢性失血多見，且患兒 IDA 嚴(yán)重程度與利用 RT-PCR 技術(shù)檢測(cè)出的糞便寄生蟲負(fù)荷相關(guān)。其他腸道慢性出血(如腸息肉、梅克爾憩室)、膈疝、牛奶蛋白過敏、肺出血 (如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等),在臨床中也并不少見 。第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素微量元素及維生素缺乏 人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明,在3歲以下IDA 患兒中，血清鋅 、 銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來源，IDA 時(shí)腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約

9、58合并維生素D（vitaminD，VitD）水平減低，39合并VitD 缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素微量元素及維生素缺乏 Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并維生素A (vitaminA ,VitA) 缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA 減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。 對(duì)于這部分患兒,即使單純補(bǔ)充VitA,亦能有效改善貧血。值得關(guān)注的是,VitA及VitD缺乏均可通過影響鐵調(diào)素表達(dá)水平引起鐵代謝異常 。 第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2

10、022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素 鐵調(diào)素是近年來發(fā)現(xiàn)的最重要的機(jī)體鐵代謝負(fù)性調(diào)控因子，它與位于腸上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的跨膜鐵輸出蛋白膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，引起后者內(nèi)化降解，從而抑制腸道鐵吸收及巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵釋放，是維持鐵穩(wěn)態(tài)的核心調(diào)節(jié)因子。 多種類型貧血與鐵調(diào)素表達(dá)異常相關(guān) 。第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素?zé)嵝泽@厥 目前 , 對(duì)于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭(zhēng)議 。 Harfield等研究表明在624月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無熱性驚厥者。 Derakhshanfar等的研究結(jié)果卻恰恰相反，其機(jī)制可能是：鐵是合成腦

11、組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的重要元素，當(dāng)患兒合并IDA時(shí)，腦組織中單胺氧化酶含量降低 、功能下降 , 此時(shí)神經(jīng)元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。 錢毅等認(rèn)為 , 兒童熱性驚厥與IDA有關(guān) , 且IDA會(huì)增加熱性驚厥反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn) 。第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四.兒童IDA的危害 小兒IDA大部分病例起病緩慢，輕度貧血易被家長忽視，而未能引起重視。 其臨床常見的癥狀主要有： 精神不振； 煩躁不安； 皮膚黏膜蒼白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最為明顯，大齡兒會(huì)出現(xiàn)疲乏無力、頭暈等 。第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四.兒童IDA的危害 鐵缺乏將對(duì)兒童營

12、養(yǎng)代謝和多系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響 , 其危害性甚至超過IDA本身。 鐵缺乏可使消化酶活力下降，導(dǎo)致患兒食欲減退和消化不良，影響患兒體格生長發(fā)育，還能導(dǎo)致碘缺乏 、慢性鉛中毒等代謝異常。 目前研究已證實(shí)鐵缺乏對(duì)兒童運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)心理發(fā)育和認(rèn)知功能有影響。高正春研究表明，612 歲 IDA 患兒在言語理解、知覺推理、工作記憶 、加工速度及總智商測(cè)試等方面均明顯落后于同年齡健康兒童 , 且落后程度與貧血程度正相關(guān)。第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五.兒童ID和IDA的診斷 目前，國內(nèi)ID和IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保

13、健學(xué)組制定的兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議制定。第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(1) 具有導(dǎo)致缺鐵的危險(xiǎn)因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快、胃腸疾病和慢性失血等。(2) 血清鐵蛋白15g/L，伴或不伴血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（15)。(3) 血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。五.兒童ID的診斷標(biāo)準(zhǔn):第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)： 6個(gè)月6歲110g/L 614歲120g/L 海拔每升高1000米，HB上升約4。第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五

14、. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2) 外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變 ： 平均紅細(xì)胞容積 ( MCV ) 80 fl； 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 ( MCH ) 27 pg； 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 ( MCHC )310 g/L 。 第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3) 具有明確的缺鐵原因 ： 鐵供給不足； 吸收障礙； 需求增多； 慢性失血等； (4) 鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20g/L以上第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn) (5) 鐵代謝檢查指標(biāo)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：下述4項(xiàng)中至少滿足兩項(xiàng)血清鐵蛋白(SF)降

15、低( 15g/L ), 建議最好同時(shí)檢測(cè)血清 CRP , 盡可能排除感染和炎癥對(duì)SF的影響；血清鐵 (SI) 10.7mol/L (60ug/d1)；總鐵結(jié)合力(TIBC) 62.7mol/L (350ug/d1)； 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (TS)15 。 第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(6) 骨髓穿刺涂片和鐵染色： 骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失 骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少 鐵粒幼細(xì)胞比例15（被認(rèn)為是診斷IDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”） （但由于是侵入性檢查，一般情況下不需要進(jìn)行該項(xiàng)檢查。對(duì)于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不理想的患兒可以考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以明確或排除診斷。）

16、 第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(7) 排除其他小細(xì)胞低色素性貧血 輕型地中海貧血； 慢性病貧血； 肺含鐵血黃素沉著癥等。 第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常紅細(xì)胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)（高倍鏡下）第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五. IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和第2項(xiàng)，即存在小細(xì)胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)檢查排除其他小細(xì)胞低色素性貧血,可擬診為IDA。 如鐵代謝檢查指標(biāo)同時(shí)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IDA。 第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 我

17、國推薦 1歲內(nèi),每3個(gè)月篩查 足月正常嬰兒 6個(gè)月起 早產(chǎn)/出生低體重兒 3個(gè)月起 1歲后，每年篩查 血紅蛋白濃度篩查時(shí)間 六.兒童IDA預(yù)防及治療第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六.兒童IDA預(yù)防及治療 延遲結(jié)扎臍帶 對(duì)于新生兒,尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶可以預(yù)防IDA的發(fā)生，越來越多的證據(jù)表明 , 延遲結(jié)扎臍帶可改善產(chǎn)后長達(dá)6個(gè)月的鐵營養(yǎng)狀況。這對(duì)于生活在資源匱乏地區(qū)且不能充分獲取富鐵食物的嬰兒來說，尤為重要 。 第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六.兒童IDA預(yù)防及治療 但是究竟出生后多久結(jié)扎臍帶，目前尚有爭(zhēng)議 。 部分學(xué)者認(rèn)為，延遲結(jié)扎臍帶在增加新生兒血

18、容量同時(shí)，可能導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥，并且延長光療時(shí)間。Hutton等分析認(rèn)為，對(duì)于足月新生兒，出生至少2min后結(jié)扎臍帶可有效增加血容量并預(yù)防IDA發(fā)生。Rabe等則通過分析早產(chǎn)兒臍帶結(jié)扎時(shí)間與IDA關(guān)系，認(rèn)為出生后30120s結(jié)扎臍帶最好 。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六.兒童IDA預(yù)防及治療鐵劑補(bǔ)充 補(bǔ)充鐵劑也是預(yù)防及治療IDA的有效方法 。 世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑的形式給予鐵2mg/(kgd),從2月齡開始，持續(xù)23 個(gè)月。美國兒科協(xié)會(huì)建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個(gè)月始補(bǔ)充鐵劑,912月齡嬰兒進(jìn)行貧血篩查 ，并增加l5歲高危兒童的貧血篩查 。 第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六.兒童IDA預(yù)防及治療鐵劑補(bǔ)充 聯(lián)合國推薦學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,尤其是貧血流行率達(dá)20或更高的地區(qū)，應(yīng)間斷補(bǔ)充鐵劑，即學(xué)齡前兒童(2459月)每周一次補(bǔ)充25 mg元素鐵，學(xué)齡期兒童(512歲)每周一次補(bǔ)充45 mg元素鐵，每補(bǔ)充3個(gè)月應(yīng)停止補(bǔ)充3個(gè)月,隨后再次開始補(bǔ)充 。 第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六.兒童IDA預(yù)防及治療鐵劑補(bǔ)充 對(duì)于兒童IDA鐵劑治療,若無特殊原因,應(yīng)采用口服法給藥，二價(jià)鐵鹽容易吸收,故臨床均選用二價(jià)鐵鹽制劑 。 常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20)、富馬酸亞鐵