呼出氣一氧化氮測定和氣道炎癥

1、關于呼出氣一氧化氮測定與氣道炎癥第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月病例-病史患者：女性，32歲就診原因：反復咳嗽三年余，再發(fā)1月病史患者3年前出現(xiàn)咳嗽癥狀，多于春秋季出現(xiàn)，以陣發(fā)性干咳為主要表現(xiàn)，多以著涼感冒為誘因，聞刺激氣味或霧霾天可加重，用消炎、止咳藥物治療。近一個月來又有咳嗽，干咳或少痰，伴有咽部及氣管發(fā)癢，無明顯誘因，夜間時有輕喘，影響睡眠。間斷服用消炎止咳藥物效欠佳。既往無病史，否家族遺傳病史，無藥物過敏史第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月體征與實驗室檢查體征：神志清楚，咽部輕度充血，扁桃體不大，頸軟，胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音實驗室檢查： 血常規(guī)：

2、WBC 7.8*109/L， N 62%，E 8% 胸片：未見異常肺功能：FEV1% 69.5%，氣道可逆實驗：陽性FeNO ：107ppb第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷與治療診斷：支氣管哮喘治療：布地奈德福莫特羅 （160+4.5） 1吸 BID 孟魯斯特 10mg QN 復方可待因糖漿 10ml TID第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道炎癥的檢測氣道炎癥性疾病在臨床十分常見，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和氣喘等；其特點呈急、慢性、反復、不易治愈氣道炎癥指標對其早期診斷和 指導用藥有重要參考價值長期以來，一直缺乏理想的氣道炎

3、癥常規(guī)檢測指標。第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道炎癥的監(jiān)測方法有創(chuàng)技術： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢 2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無創(chuàng)技術： 1、支氣管激發(fā)試驗-氣道高反應性測定(BHR) 2、誘導痰檢測(SI) 3、呼出氣冷凝物檢測(EBC) 4、呼出氣一氧化氮測定（FeNO）第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道炎癥的監(jiān)測方法-有創(chuàng)技術 支纖鏡鏡下粘膜活檢 支氣管肺泡灌洗(BALF)優(yōu)點： 可直接檢測氣道炎癥, 是氣道 炎癥的“金標準”缺點： 屬于侵入性檢測,可引起氣道高反應。 可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術開展 第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月 氣道炎癥的監(jiān)測方法-無創(chuàng)技術支氣管激發(fā)試驗 - 氣道高反應性測定(BHR)優(yōu)點： a.診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一； b.氣道炎癥疾病藥物療效的評價指標； c.長期隨訪與預后判斷的理想指標。 缺點： a.不能直接反映氣道炎癥； b.對設備要求較高，操作復雜、費時； c.有一定的危險性； d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者； e.敏感性高而特異性相對較低，具有滯后性。臨床技術操作規(guī)范- 呼吸病學分冊, p62-67, 中華醫(yī)學會編著, 人民軍醫(yī)出版社, 2008年。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道炎癥的監(jiān)測方法-無創(chuàng)技術誘導痰檢測(SI)* 慢性咳嗽診斷常規(guī)測定項目# a

5、. 影響因素較多； b. 個體差異大； c. 會出現(xiàn)一定副作用； d. 約40%患者誘導不出痰。 呼出氣冷凝物檢測(EBC)無統(tǒng)一方法和標準、無法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開展，尚處未普及。* 臨床技術操作規(guī)范 -呼吸病學分冊, p22-29, 中華醫(yī)學會編著, 人民 軍醫(yī)出版社, 2008年。# 咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學會呼吸分會，2007年7月。第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼出氣一氧化氮（FeNO）優(yōu)點：直接、客觀、精確、量化氣道炎癥 易操作、重復性更好 患者接受程度更高 氣道炎癥的監(jiān)測方法-無創(chuàng)技術第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月FeNO的流速依賴性呼氣

6、流速較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653666第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 FeNO的臨床應用FeNO是嗜酸性氣道炎癥標志物，可用來區(qū)分炎癥的嗜酸性病理，結(jié)合肺功能測定鑒別診斷非特異性呼吸系統(tǒng)疾病。嗜酸性氣道炎癥適于糖皮質(zhì)激素藥物治療，F(xiàn)eNO測定可用來識別與監(jiān)測糖皮質(zhì)激素治療，指導氣道疾病診斷與管理并確定糖皮質(zhì)激素劑量。FeNO測定技術可用于常檢。第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月FeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應用支氣管哮喘C

7、OPD慢性咳嗽支氣管擴張非囊性纖維化（CF）原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質(zhì)性肺疾病：系統(tǒng)性硬化癥、 IPF、結(jié)節(jié)病肺癌急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）大氣污染第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的定義一種慢性氣道炎癥性疾患由多種細胞及細胞組分參與反復發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難為主要表現(xiàn)以氣道高反應性及可逆的氣流受限為特征第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴重程度呈高度正相關哮喘時氣道炎癥細胞產(chǎn)生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人氣道上皮細胞產(chǎn)生少量NO(一般低于25ppb)第十六張，PPT共三十頁，

8、創(chuàng)作于2022年6月FeNO在哮喘診斷中的價值作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 1、懷疑為哮喘的初診患者； 2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者； 3、需做支氣管激發(fā)試驗但無法開展者 4、慢性咳嗽FeNO哮喘診斷的靈敏性與特異性均為80%-90%，遠優(yōu)于肺功能測定方法。FeNO結(jié)合肺功能測定，按照FeNO33ppb與FEV180%的判斷標準，可以使哮喘診斷的靈敏性與特異性分別提高到94%與93%。注：對非過敏性病人FeNO測定正常，F(xiàn)eNO正常并不能排除哮喘，可能需要AHR測定。 病毒感染等其它引起FeNO升高導致假陽性結(jié)果第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘氣道炎癥的標志物出

9、現(xiàn)順序年月日周呼出一氧化氮升高(FENO)肺功能異常(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應性陽性(支氣管激發(fā)試驗) (Piacentini et. al. JACI 1999)FENO癥狀肺功能檢查氣道激發(fā)試驗第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月FeNO在哮喘管理中的價值FeNO是否有預后價值？FeNO能否用于指導抗炎性藥物治療？第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘患者用激素治療后監(jiān)測指標出現(xiàn)順序Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 200

10、3, 111: 256-262.Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.FENO 癥狀 肺功能檢查 氣道激發(fā)試驗第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月指導哮喘激素治療 1、首次使用激素前，測定FeNO升高，提示對激敏感，F(xiàn)eNO不高，提示可能對激素不敏感 2、使用激素治療后4-5周測定FeNO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效，提示對激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術不佳 3、作為量化指標，在激素治療調(diào)

11、整劑量前(特別是經(jīng)過治療雖癥狀消 失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時測定FENO有重要參考價值； 4、需確定患者對激素治療的依從性者； 5、指導難治性哮喘的治療管理。第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月FeNO監(jiān)測氣道炎癥指導哮喘治療1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發(fā)作率46%*；3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā) 試驗比較，患者所花總費用 (門診檢查費+治療費+ 住 院費)降低#，患者治療依從 性增加。* Smith et al. NEJM, 2005# Heishow et al.Respiratory Medicine, 2008第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月FeNO與COPDCOPD患者肺泡的FeNO隨COPD嚴重程度而增加。肺泡FeNO可以作為COPD炎癥的生物標志物。COPD發(fā)作早期診斷：COPD的發(fā)作通常是基于癥狀與痰液顏色，感冒通常可能引發(fā)COPD發(fā)作，同時伴隨FeNO的升高。監(jiān)測FeNO變化，可能起到預警的作用。區(qū)分氣道與肺部炎癥：COPD患者的發(fā)作與恢復目前依靠癥狀、痰液與肺功能檢查來監(jiān)測。發(fā)作后大部分患者不能完全恢復，表現(xiàn)為衰退的肺功能及健康狀態(tài)。肺泡FeNO可以監(jiān)測恢復的程度，可以作為COPD發(fā)作與恢復的“指示劑”。COPD小氣道炎癥監(jiān)測：肺泡FeNO對COPD升高，表征的是肺結(jié)節(jié)氣道炎癥及其嚴重程度。肺泡FeNO測定結(jié)

13、果重復性高，且不受吸煙、支氣管舒張、ICS及晝夜等因素影響，適合COPD監(jiān)測。COPD嚴重程度與發(fā)展：肺泡FeNO隨COPD、但并非與肺氣腫的嚴重程度增加。按全球COPD創(chuàng)議定義的II類COPD病人的肺泡FeNO與哮喘嚴重患者的FeNO幾乎一致。這表明兩者的病理或者氣道/肺泡的炎癥程度類似，可能可以采取同樣的治療方案。Serge A et al.CHEST .2006第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽 臨床上將咳嗽時間超過8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽； 不明原因慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的病癥， 由于涉及呼吸和消化等

14、多個系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象 。第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性咳嗽的病因明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關鍵所在*明確區(qū)分對激素敏感的嗜酸細胞性氣道疾病引起的咳嗽和對激素不敏感的非嗜酸細胞性咳嗽對臨床治療十分重要*在中國，慢性咳嗽的前四個病因依次是： 1、嗜酸粒細胞性支氣管炎； 2、鼻后滴流綜合征； 3、咳嗽變異型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。 中華醫(yī)學會咳嗽的診斷與治療指南 已將誘導痰列為常 規(guī)檢查項目。 * Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-1384.# 馬洪明,朱禮星，賴克方等.不明原因

15、慢性咳嗽的診斷探討。中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003; 26 (11):675-678. 第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 FeNO與慢性咳嗽大量基礎研究和臨床觀察證實：一氧化氮呼氣測定試驗(FeNO)可以替代誘導痰檢查。慢性咳嗽最常見的四大病因 FENO測定嗜酸粒細胞性支氣管炎 鼻后滴流綜合征 正?？人宰儺愋拖?胃食管反流性咳嗽 正常第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月FeNO與其它呼吸道疾病囊性纖維化(CF)的FeNO低于正常值原發(fā)性運動纖毛障礙（PCD） PCD患者FeNO比正常值低很多，而且FnNO (鼻呼出) 則更低，F(xiàn)nNO測定極有可能成為PCD篩查的首選（現(xiàn)已被ATS/ER