醫(yī)骨傷科論文：手術(shù)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

1、-權(quán)威設(shè)文發(fā)表平臺- 銅髓中國學帝W網(wǎng) 醫(yī)骨傷科論文：手術(shù)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折【摘要】目的探討脛骨平臺骨折手術(shù)治療的方法和效果。方法總結(jié)分析脛骨平臺骨折 手術(shù)治療150例，術(shù)中合理選擇手術(shù)入路，良好復位,修復脛骨平臺關(guān)節(jié)面，進行可靠的固定，植 骨，修復損傷的半月板和韌帶，術(shù)后早期的功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后隨訪8個月6年，平均18個月， 達到骨性愈合時間413個月,平均為8個月。參照Lysholm評分標準E，根據(jù)骨折復位情況、 愈合情況、功能恢復情況及并發(fā)癥等條件評分，優(yōu)114例，良27例，可4例，差5例，優(yōu)良率為 94%。結(jié)論治療脛骨平臺骨折,選擇合適的手術(shù)時機及手術(shù)適應證，盡量恢復骨與關(guān)節(jié)的基本

2、 外形結(jié)構(gòu)、軸線等，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后早期進行功能鍛煉，可以明顯的改善脛骨平臺骨折 的治療效果，恢復關(guān)節(jié)的功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】脛骨平臺骨折;手術(shù);內(nèi)固定;功能鍛煉脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多合并半月板及韌帶的損傷，若治療不當，將產(chǎn) 生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及功能障礙1。我科自2003年1月至2009年12月，共手術(shù)治 療脛骨平臺骨折150例,取得滿意效果，報告如下。1臨床資料1.1 一般資料 本組病例150例,其中男98例,女52例，年齡1970歲。左側(cè)85例，右側(cè)65 例。致傷原因:交通傷102例，高處墜落傷41例,其他傷7例。開放性骨折18例，閉合性骨折 13

3、2例。伴有前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷6例，同時有前后交叉韌帶損傷4例，伴內(nèi) 側(cè)半月板損傷12例，外側(cè)半月板損傷24例,同時有雙側(cè)半月板損傷6例,伴血管、神經(jīng)損傷6 例,伴有骨筋膜室綜合征2例。采用Schatzker分型，其中I型23例,11型32例皿型16例， W型32例,V型37例,W型10例。合并有糖尿病者12例、高血壓病15例、肺心病8例。手 木治療時間為患者傷后3 h10 d。1.2治療方法1.2.1適應證均為有移位的脛骨平臺骨折患者。1.2.2手術(shù)時機開放性骨折及伴有血管、神經(jīng)損傷或伴有骨筋膜室綜合征形成的患者采 用急診手術(shù)，其余患者均采用消腫及對癥治療，根據(jù)患者的身體狀況

4、及軟組織條件擇期進行手 術(shù)。1.2.3手術(shù)入路 根據(jù)骨折的類型選擇外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。1.2.4手術(shù)方法充分顯露脛骨平臺骨折部位，以骨折遠端為標準。對于合并有劈裂型的 骨折,通過撬撥復位，缺損處取骼骨植骨。對于單純塌陷型骨折采用在平臺外下方開骨窗，從下 方用一骨科擊入器將壓縮的關(guān)節(jié)面復位,隧道空腔植骨。根椐骨折的類型、部位、移位程度、 骨折塊的大小，分別采用松質(zhì)骨螺釘固定8例，“T”型鋼板固定20例，“L”型鋼板固定25 例，高爾夫鋼板固定87例,雙鋼板固定10例。復位固定后，結(jié)合術(shù)前CT或MRI檢查,常規(guī)探 查關(guān)節(jié)面,半月板及韌帶損傷的情況,盡可能保留或修復半月板,同時一期修

5、復或重建已損傷 的韌帶。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)透視、置管沖洗或引流。術(shù)后12周開始用CPM機進行功能鍛煉, 逐漸進行主動鍛煉。2結(jié)果經(jīng)過術(shù)后8個月6年隨訪，平均18個月。傷口 I期愈合143例,11期愈合7例。骨折骨 性愈合時間為413個月，平均8個月。出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例,嚴重的骨質(zhì)疏松癥者4例，出 現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)面塌陷3例,其中有2例有輕度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。參照Lysholm評分標準評分, 優(yōu)114例，良27例，可4例，差5例,優(yōu)良率94%。主要并發(fā)癥為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié) 僵直。3討論3.1手術(shù)適應證及時機 參照Duwelius等關(guān)于脛骨平臺骨折的手術(shù)指征:開放性脛骨平 臺骨折，伴骨筋膜室

6、綜合征，經(jīng)關(guān)節(jié)骨折水平移位超過6 mm,同時考慮脛骨平臺的傾斜程度 （50 ）、壓縮情況（5 mm）或伴有半月板或關(guān)節(jié)韌帶損傷需要進行探查或修復手術(shù)的,均采用 切開復位內(nèi)固定。對于開放性骨折，合并有血管神經(jīng)損傷或伴有骨筋膜室綜合征的骨折，均采 用急診手術(shù)。對于軟組織損傷不嚴重或多發(fā)性損傷的患者，經(jīng)術(shù)前準備,在全身情況允許的條 件下，盡早手術(shù)。對于軟組織損傷嚴重、全身情況不理想或伴有合并癥的患者，采用石膏托臨 時固定、跟骨牽引及消腫對癥治療,待患肢腫脹消退，皮膚干結(jié)，皮紋和骨性標志出現(xiàn)后再行手 術(shù)治療囹。在此期間治療合并癥,并得到有效控制后方能擇期手術(shù)。3.2手術(shù)方法脛骨平臺骨折多因暴力損傷所致

7、，多伴有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷。通過 復位，恢復關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)及有效的固定是取得良好療效的關(guān)鍵。通過手術(shù)盡可能恢復關(guān) 節(jié)的外形、軸線、對位、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而達到功能復位或解剖復位。根據(jù)骨折的類型，選 擇固定材料及方法，如單純劈裂型骨折（I型），內(nèi)髁型骨折（部分III型）,雙髁型骨折（部分V型） 等多帶有楔形骨塊,先用松質(zhì)骨螺釘固定，再用高爾夫鋼板、L型或T型鋼板加強支撐固定， 增加穩(wěn)定性。劈裂塌陷型骨折（II型）和雙髁骨折（部分V型），復位后用T形鋼板、高爾夫鋼板 固定。內(nèi)髁型骨折（W型）用T型、L型鋼板或高爾夫鋼板固定。對于部分I型、部分I型平 臺骨折，采用關(guān)節(jié)面下方的干骺瑞鑿斜形隧道，用

8、擊入器向上敲擊頂起關(guān)節(jié)面，再用L型或T型 或高爾夫鋼板固定，常規(guī)取骼骨植骨。術(shù)前必須充分了解病情，全面分析患肢傷后及牽引后的X線片、CT或MRI檢查,充分明 確骨折的類型、程度、移位情況,選擇合適的內(nèi)固定材料和復位器械。復位時注意盡可能恢 復平臺的高度，尤其以內(nèi)側(cè)平臺骨折更為重要。術(shù)中注意避免螺釘釘入關(guān)節(jié)腔、鋼板適當塑 型。術(shù)中充分探查關(guān)節(jié)面、半月板及韌帶根據(jù)損傷情況，盡量保留或修半月板,一期修復重建 損傷的韌帶。手術(shù)操作宜輕柔，堅持微創(chuàng)的原則，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后早期12周開始功能 鍛煉。3.3治療中應重視的問題認真詢問病史、查體和閱讀X線片、CT片及MRI，以確定 骨折類型及有無合并韌帶、

9、半月板損傷,對于治療極為重要;手術(shù)原則:解剖復位、堅強內(nèi)固 定、早期功能鍛煉;手術(shù)顯露時盡量避免分離皮下組織,以免影響皮瓣的血液供應;充分認 識植骨的重要性,骨缺損滿意填充后利于骨折愈合,也利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)中植骨時應 填實植骨塊，以免植骨塊于關(guān)節(jié)活動中松動、移位及關(guān)節(jié)面塌陷；內(nèi)固定術(shù)后應盡早開始做 CPM及患肢主動功能鍛煉，做到不用石膏或縮短石膏的外固定期,以利功能恢復。螺釘及接骨 板目前仍是固定脛骨平臺骨折主要方法,雖然“T”、“L”型鋼板非常適合脛骨表面輪廓外形, 但鋼板的朔型非常重要囪，在手術(shù)中要充分重視,否則易引起骨折再移位可能。高爾夫鋼板是 非常適合的內(nèi)固定材料，本組應用87

10、例，效果良好。3.4關(guān)節(jié)粘連妨礙膝關(guān)節(jié)屈曲是療效不良的常見原因，可由關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩方面因素 造成關(guān)節(jié)內(nèi)因素為平臺關(guān)節(jié)面損傷和血腫，產(chǎn)生粘連。關(guān)節(jié)外因素為周圍軟組織損傷出血和 水腫浸潤，發(fā)生纖維化。膝關(guān)節(jié)長期固定，不利于血腫浸潤消失和關(guān)節(jié)活動功能的恢復。膝關(guān) 節(jié)粘連、關(guān)節(jié)功能受限是脛骨平臺骨折未能得到正確治療的主要后遺癥之一。術(shù)后正確有序 的功能鍛煉和盡量縮短外固定時間對膝關(guān)節(jié)功能有重要意義早期CPM鍛煉可加快血腫吸 收、促進腫脹消退,防止膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成，是一項有效的治療方法 回。脛骨平臺骨折是一種復雜性的損傷，如處理不當，將導致患者嚴重殘廢。但如果能嚴格掌 握手術(shù)適應

11、證及手術(shù)時機,做到良好復位，采用合適的手術(shù)內(nèi)固定及植骨，同時修復損傷的韌 帶及半月板,配合早期的功能鍛煉，也能達到滿意的效果。參考文獻中國學術(shù)期刊網(wǎng)Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of Knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring system.Am J Sports Med,1982,10:150.Schatzker J,Mcbroom R,Bruce D.The tibial plateau fracturethe Toronto experience 1968 1975.Clin Or thop Relat Res,1979,138:94.Duwelius PI,Rangitsch MR.Treatment of tibial plateau fractures by limited internal f