腰椎間盤突出癥教學(xué)

1、腰椎間盤突出癥教學(xué)病因與病理有關(guān)腰背痛的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計：腰椎間盤突出癥在男性約占1.9%7.6%；5.0%。 可見其高發(fā)病率。一、病因 腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運動中承受強大應(yīng)力。20歲以后開始持續(xù)退變。此乃腰椎間盤突出癥的基本病因。 1、外傷：脊柱輕度負(fù)荷和快速旋轉(zhuǎn) 纖維環(huán)的水平破裂壓應(yīng)力 軟骨終板破裂2、職業(yè)：汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)從事重體力勞動和舉重運動者過度負(fù)荷從事彎腰工作在搬重時盤內(nèi)壓力也增加 以上因素使盤內(nèi)壓力增高，加速椎間盤退變。且長期或突然的較大應(yīng)力使椎間盤在原先退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)椎間盤突出。3、妊娠妊娠期間整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤膨出。4、遺

2、傳據(jù)報道，印第安人、愛斯基摩人和非洲黑人發(fā)病率較其他民族明顯低。5、腰骶先天異常腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對稱，使下腰椎隨異常應(yīng)力而易發(fā)病。6、無明顯誘發(fā)因素常為腰椎間盤嚴(yán)重退變，在自身體重下發(fā)生本病。二、病理1、纖維環(huán)的退變性改變： 隨著年齡的增加，纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變性，產(chǎn)生不同裂隙。其中反復(fù)創(chuàng)傷造成的放射狀裂隙成為髓核最薄弱環(huán)節(jié)。 2、軟骨終板的退變 隨著年齡的增長軟骨終板變薄、鈣 化、不完整； 產(chǎn)生軟骨囊性變及軟骨細(xì)胞壞死； 由于髓核脫水軟骨終板無神經(jīng)供應(yīng)； 出現(xiàn)撕裂與裂隙，成為髓核突出的 通道。3、髓核退變的改變髓核大小發(fā)生變化，活細(xì)胞數(shù)量減少。隨著椎間盤裂隙的增大

3、，形成游離體，易沿纖維環(huán)裂隙突向椎管致LDP。4、突出后腰椎間盤病理改變逐漸失支水分 缺乏營養(yǎng)而萎縮 被肉芽組織替代 最終可纖維化及鈣化。萎縮的的突出組織可減輕或緩解對神經(jīng)根及硬膜的壓迫刺激。三、LDP的病理分型纖維環(huán)環(huán)狀膨出 膨出在相鄰在椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)完整，不引起神經(jīng)根受壓。纖維環(huán)局限性膨出 纖維環(huán)局限性隆起但完整，髓核不突出但產(chǎn)生臨床癥狀。椎間盤突出突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。椎間盤脫出突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶下，可位于神經(jīng)根的肩部、腋部或椎管前方正中處。游離型椎間盤髓核游離于椎管內(nèi)甚至硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。另外，也有人將

4、LDP分為三型：后外側(cè)方突出，神經(jīng)孔內(nèi)突出及中央型突出：后外側(cè)突出：最常見。多為椎間盤退變后纖維環(huán)本身薄弱，突出后后縱韌帶與椎體分離，使突出與神經(jīng)根方向一致。椎間孔內(nèi)突出：以上突出進(jìn)一步可突入椎管，最終進(jìn)入椎間孔而壓迫神經(jīng)根。中央型椎間盤突出：髓核物質(zhì)通過纖維環(huán)后部中間突出，到達(dá)后縱韌帶下，在脊柱極度屈曲受力時，該韌帶可破裂而使髓核進(jìn)入椎管。LDP的臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、腰背痛：約50%患者先腰痛后腿痛；約33%二者同時發(fā)生；約17%先腿痛后腰背痛。疼痛時間短者數(shù)天，長者數(shù)年。多在腰背部和腰骶部?；顒訒r加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙 攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部 各種活動受

5、限。2、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。 多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外 側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。 步行后、站立時加重而坐位時減輕， 咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重。2、下腹部痛或大腿前側(cè)痛高位LDP時可出現(xiàn)其相應(yīng)神經(jīng)根支配 區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼 痛。3、麻木 當(dāng)突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖 維時可引起相應(yīng)神經(jīng)所支配的肢體麻 木。4、患肢發(fā)涼若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng) 性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。5、間歇性跛行 患者行走時隨著距離的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出現(xiàn)踴行。取蹲位 或坐位休息一段時間癥

6、狀可緩解。再 行走又出現(xiàn)。以老年人明顯。6、馬尾綜合征 可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和 會陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排 便異常、雙下肢不全癱。7、肌肉癱瘓神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時可使神經(jīng)麻痹而 肌肉癱瘓。如L5神經(jīng)根麻痹，可見 足下垂，拇趾不能背伸等。二、一般檢查1、步態(tài)：癥狀稍重者，可見行走時步態(tài)拘緊；更甚者，多取軀干前傾及臀部凸向一側(cè)的姿勢并有跛行。2、壓痛點：在后側(cè)椎旁病變間隙有深壓痛，可向同側(cè)臀部和下肢沿著坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射?？梢虼碳炯≈惺芾凵窠?jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛。3、脊柱外形：腰椎前屈減少或消失腰4、5間盤突出常出現(xiàn)腰椎側(cè)凸腰椎側(cè)凸與腰椎間盤突出和相鄰神經(jīng)根間的部位有關(guān)突出物在神經(jīng)

7、根內(nèi)側(cè)-腋部，腰椎突向健側(cè)使神經(jīng)根松馳而減輕突出間盤對神經(jīng)根的壓迫突出物在神經(jīng)根外側(cè)-肩部，腰椎突向患側(cè)使患側(cè)纖維環(huán)緊張和髓核部分還納而緩解壓迫LDP在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)LDP在神經(jīng)根外側(cè)4、腰椎運動腰椎各方向活動度都降低腰椎側(cè)凸時，腰椎向凸側(cè)側(cè)彎受限纖維環(huán)在未完全破裂時，腰椎后伸受限纖維完全破裂后，腰椎前屈受限5、肌肉與肌力改變受累神經(jīng)根所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長和短肌、伸拇長肌、腓腸肌等均可有不同程度的肌肉萎縮與肌力減退腰4、5間盤突出，拇背伸肌力明顯減弱，甚者踝關(guān)節(jié)背伸無力腰5骶1間盤突出可見小腿三頭肌萎縮或松馳，肌力改變不明顯6、感覺減退可表現(xiàn)為主觀客觀麻木。7、腿反射改變腰3、4 LDP

8、，膝反射減弱或消失腰5、骶1 LDP，跟腱反射減弱或消失受累神經(jīng)根感覺障礙部位腰4大腿內(nèi)方和膝內(nèi)側(cè)腰5足背前內(nèi)方和拇趾骶1足外側(cè)及小趾突出部位受累神經(jīng)疼痛部位麻木部位肌力改變反射改變LDP具有定位意義的癥狀與體征腰3、4間盤腰4神經(jīng)骶髂、髖、大腿前外側(cè)、小腿前側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)伸膝無力腱反射減弱或消失腰4、5間盤腰5神經(jīng)骶髂、髖、大腿和小腿后外側(cè)小腿外側(cè)和足背、拇趾拇趾背伸無力無改變腰5、骶1間盤骶1神經(jīng)骶髂、髖、大腿、小腿、足跟和足外側(cè)小腿和足外側(cè)、外側(cè)三趾足跖屈及屈拇無力踝反射減弱或消失突出部位受累神經(jīng)疼痛部位麻木部位肌力改變反射改變多系腰4、5和腰5、骶1間盤馬尾神經(jīng)腰背部和雙側(cè)大腿后側(cè)雙側(cè)大

9、、小腿及足跟后側(cè)、會陰部膀胱或肛門括約肌無力踝反射或肛門反射消失中央型LDP的臨床表現(xiàn)三、特殊檢查：1、直腿抬高試驗正常情況下，組成坐骨神經(jīng)的腰4、5和骶1、2神經(jīng)根在椎管硬膜內(nèi)及椎間孔均有一定的活動度。直腿抬高到30以前，腰骶神經(jīng)根處于靜止?fàn)顟B(tài)；超過30時，腰4、5和骶1神經(jīng)根通過髖關(guān)節(jié)滑車樣作用被拉向椎間孔；當(dāng)患LDP時，椎間盤壓迫神經(jīng)根使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)，直腿抬高牽拉神經(jīng)根難以移動則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。檢查方法：將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，在檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時為陽性，并記錄可抬高的度數(shù)。2、直腿抬高加強試驗：病人仰臥，將患肢直腿抬

10、高到一定的程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略降低以使會骨神經(jīng)痛消失，此時將踝關(guān)節(jié)被動屈曲，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時為陽性。3、仰臥挺腹試驗：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作，使臀部背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。4、屈頸試驗患者坐位，兩下肢伸直，然后向前屈頸而引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。四、影像學(xué)檢查1、腰椎正位：腰4、5LDP者，可見側(cè)彎；椎間隙左右不等寬2、腰椎側(cè)位：除腰5、骶1間隙外可表現(xiàn)為下一間隙較上一間隙為窄椎間隙前窄后寬或椎間隙減小3、脊髓造影現(xiàn)多為脊髓水溶性碘劑造影?？奢^好顯示神經(jīng)根或硬膜囊受壓部位。4、CT檢查：CT圖象上LDP大體表現(xiàn)為：椎間盤后緣變形硬膜外脂肪消

11、失硬膜外間隙中軟組織密度影硬脊膜囊變形神經(jīng)根鞘的壓迫和移位突出的髓核鈣化5、MRIMRI對診斷LDP有重要意義。通過不同層面的矢狀象及所累及椎間盤的橫切位緣可觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。鑒別診斷1、腰肌筋膜炎多因肌肉過度運用和活動或劇烈活動后出汗受涼而起病疼痛常見在附于髂嵴或髂后上棘的肌群常因寒冷或較長時間不活動而加重局限性軟組織壓痛點軟組織及結(jié)節(jié)或條索感2、梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣出骨盆，梨狀肌有變異則可引起坐骨神經(jīng)痛。髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)、外旋或外展可損傷梨狀肌腰背部無明顯疼痛臀中部觸到橫條較硬或隆起的梨狀肌局限性壓痛明顯，髖內(nèi)旋、內(nèi)收受限并加重疼痛治療一、推拿治療：1、治療原則

12、：活血通絡(luò)，理筋整復(fù)2、手法：推法、滾法、點壓、按揉法、彈撥、扳法、叩擊、踩腰法等3、取穴：腰俞、腎俞、環(huán)跳、承扶、委中、等穴。4、操作步驟：患者俯臥位，醫(yī)者立于一側(cè)，先以掌揉法在腰背部來回治療23分鐘，再以滾法、指推法在背部兩側(cè)骶脊肌處操作35分鐘，以緩解背部的肌肉痙攣。在突出側(cè)痛點以拇指向內(nèi)、向中、向下用力壓按鎮(zhèn)定12分鐘，并在環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、承山、昆侖穴各按揉數(shù)十遍，在點壓過程中輔以彈撥。 用上述揉或滾法等再放松23分鐘后又以施以指壓，重復(fù)操作12遍，使局部有較明顯的酸脹感。 再一手扶按腰部患處，另一手握住雙下肢緩緩提放，當(dāng)后伸至最大限度時，同時用力作相反方向扳動，施以后伸扳法。

13、 患者側(cè)臥，治以斜扳法。醫(yī)生用一手抵住肩前部，另一手抵其髖部，輕輕搖動至其腰部肌肉松馳，雙手突然同時作相反方向用力，使腰椎后關(guān)節(jié)發(fā)出彈響聲，以糾正后關(guān)節(jié)絞鎖及后關(guān)節(jié)紊亂。最后以桑枝棒或掌均勻而有力地拍擊腰背部數(shù)十下。 踩腰法：患者俯臥，胸部及下腹部各墊一枕，中腹懸空。令患者自主自然呼吸，不憋氣。醫(yī)者雙上肢扶在支架上，以控制自身平衡及足踩時的力量。雙足輕踏在病人腰骶部中央。足后部置于骶部，拇趾趾間關(guān)節(jié)盡量屈曲，以趾端正對突出部痛點，垂直向下、向內(nèi)用力，足后部有節(jié)奏適度起伏，靠醫(yī)生自身重量有節(jié)律地踩顫,反復(fù)操作約1分鐘。 最后令患者仰臥，腰部墊枕休息1015分鐘，使腰部保持過伸位，在腰部肌肉、后縱

14、韌帶的作用下使髓核盡量保持在相對穩(wěn)定位置。以上各種手法可隔日進(jìn)行一次，1020次為一療程。 二、牽引治療：可使椎間隙增大及后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核部分還納。三、針灸：針灸對本病也有一定療效。常選用阿是穴、腎俞、環(huán)跳、承扶、委中等穴行瀉法。四、理療及消炎止痛之栓劑、膏貼等：可起到活血消炎止痛之功。五、硬膜外類因醇注射療法：對頑固性腰腿痛經(jīng)多種非手術(shù)療法失敗者可作為手術(shù)前的一種療法。1、作用機理：硬膜外腔是位于椎管內(nèi)的一潛在間隙，其中充滿疏松結(jié)締組織，有動靜脈及31對脊神經(jīng)通過。在硬膜及神經(jīng)鞘膜表面有豐富的神經(jīng)纖維末梢分布，當(dāng)LDP發(fā)生時，均可引起硬脊膜外腔的組織無菌性炎癥。硬膜外腔注入普魯

15、卡因類麻醉藥物及少量激素，可抑制神經(jīng)末梢的興奮性，改善局部血循環(huán)，使局部代謝產(chǎn)物易于從血循環(huán)中帶走，而起到消炎作用。2、常用藥物：氫化可的松15mg或醋酸強地松龍25mg加2%普魯卡因8ml。3、操作方法：分硬膜外注射和骶管注射。六、髓核化學(xué)溶解療法：可使3/4的有手術(shù)指征病人免于手術(shù)而治愈。1、適應(yīng)證：LDP病史不少于兩個月，行其他非手術(shù)保守治療無效；有手術(shù)指征，經(jīng)保守治療無效；經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者。2、禁忌證：因采用木瓜凝乳蛋白酶對突出髓核進(jìn)行處理，故對之過敏者禁用；過去曾行此酶治療，再次注射有增加過敏反應(yīng)的危險；LDP并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄者；LDP出現(xiàn)足下垂、膀胱直腸功能障礙等嚴(yán)重神經(jīng)癥狀者；孕婦或14歲以下兒童。七、手術(shù)治療：約10%20%病人需手術(shù)治療。1、手術(shù)指征：LDP病史超過半年，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效；或保守治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者首次發(fā)作的LDP疼痛劇烈，尤以下肢癥狀嚴(yán)重難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位甚至跪位者出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹者患者中年，病史較長，影響工作或生活者病史