腦挫傷的疾病查房

1、腦挫傷的疾病查房護理查房內(nèi)容概要匯報病史護理評估護理查體護理計劃相關(guān)知識提升基本資料患者男性，蔣崢國， 歲，初中文化，農(nóng)民，已婚，育有子女。無藥物過敏史?；颊咭鸦?，享受農(nóng)保，初中文化。無煙酒不良嗜好。家人關(guān)心積極配合治療護理。病 史 匯報26床患者蔣崢國，男，42歲，住院號:5006271予2013-07-16。因“外傷致頭部疼痛出血約小時”入院，當時有短暫昏迷史。急診頭顱CT示：右外側(cè)裂縱裂見片狀高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉腦挫傷？左側(cè)頂骨后部骨折可疑，左側(cè)枕頂部軟組織腫脹明顯。病 史入院查體：精神軟弱，訴頭痛評分3分，頭暈，無惡心嘔吐。意識清，雙側(cè)瞳孔正常。左側(cè)枕頂部見一長約3cm縫

2、合傷口，包扎敷料干燥，呼吸平穩(wěn)，四肢活動好。T36.9，P76次/分，R20次/分，BP130/82mmHg,SPO2 100%，予一級護理，禁食，鼻塞吸氧3升/分，心電監(jiān)護，消炎，止血，護腦，鎮(zhèn)靜等對癥治療。 跌倒/墜床危險因子評分 6分，壓瘡危險因子評分21分。予跌倒/墜床標識，加雙側(cè)床欄，加強陪護，巡視，及時應(yīng)急電鈴，向病人介紹環(huán)境，宣教疼痛評分，指導其保持傷口清潔干燥。入院診斷腦挫傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折頭皮血腫頭皮挫裂傷住 院 病 情 概 況7.16復查頭顱CT示：蛛血，兩側(cè)額葉底部腦挫傷，左側(cè)頂骨后部骨折可疑，左側(cè)枕頂部軟組織腫脹明顯。 血常規(guī)示：白細胞109/l。 予苯巴比

3、妥0.1g im、2次/日，磺芐西林鈉針3.0g ivgtt 、2次/日，甘油果糖250ml ivgtt 、2次/日。病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食 血常規(guī)示：白細胞109/l 。停苯巴比妥、甘油果糖，改甘露醇150 ml ivgtt 、3次/日。 。因欠費停神經(jīng)節(jié)苷脂與奧拉西坦改比啦西坦護腦 生化血示：甘油三脂。?；瞧S西林鈉。頭痛明顯加地塞米松針5mg ivgtt 、1次/日。復查頭顱CT示：兩側(cè)顳葉底部腦挫傷，蛛血，較前片好轉(zhuǎn)，左側(cè)頂骨后部骨折可疑。 停地塞米松針，血常規(guī)示：白細胞12109/l，停心電監(jiān)護 。護理計劃護理診斷1.疼痛 ：與腦外傷有關(guān)：與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)：與外傷和長期臥

4、床有關(guān)：長期臥床有關(guān)5.便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)6.焦慮:與顱腦損傷的診斷和擔心治療效果有關(guān) 。7.潛在并發(fā)癥：腦疝。疼痛 ：與腦外傷有關(guān)護理目標：疼痛好轉(zhuǎn)護理措施臥床休息 遵醫(yī)囑適當給鎮(zhèn)靜、止痛藥 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食，腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)。護理目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重在正常范圍內(nèi)）護理措施：給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。，定期評估患者營養(yǎng)狀況，如體重、血糖、電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方。 有感染的危險：與機體抵抗力下降、應(yīng)用激素和免疫抑制劑有關(guān)。護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍。護理措施： 1. 定期監(jiān)測體溫，以

5、及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。 2. 預防感染指導，保持環(huán)境清潔。 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)護理目標：皮膚完整無破損護理措施1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)護理目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護理措施1）行順時針腹部按摩。2）定時口服溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。護理措施：護士應(yīng)當給予患者信任感，進行護理操作時，動作輕柔，技術(shù)

6、熟練，取得患者的信任，使其積極配合治療和護理工作，同時講明各項治療操作的必要性。 焦慮：與意外創(chuàng)傷的刺激和費用有關(guān)護理目標：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能及時發(fā)現(xiàn)和處理。1.體位：抬高床頭30，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上。2.密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)，瞳孔，生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，因警惕腦疝發(fā)生。3.觀察有無腦脊液漏，嘔吐及嘔吐物的性狀，有無劇烈頭疼或煩躁不安等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，注意最近一次CT掃描結(jié)果。4.遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法。5.避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素：躁動，高熱，劇

7、烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理評價患者頭痛頭暈情況好轉(zhuǎn)患者意識瞳孔未發(fā)生改變，沒有出現(xiàn)腦疝征象患者體溫，大便正?；颊唧w重，電解質(zhì)情況正?；颊呶闯霈F(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療腦挫裂傷 （Cerebral contusion and laceration） 概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時稱之。其特點：昏迷時間較長，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)： 、意識障礙 昏迷長，30分鐘數(shù)小時數(shù)天數(shù)月。 2、局灶體征 常有錐體束征，對側(cè)偏癱、感覺失語或運動失語，視聽障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無癥狀。 3、頭痛、嘔吐。 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫欣氏綜合征）； 早期 P R BP 晚期 P R BP或不規(guī)則或驟停，T（中樞性高熱）。 5、X線、CT、MRI等可見中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。 相關(guān)知識提升傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸淺慢（二慢一