電子病歷書寫規(guī)范方案

1、電子病歷書寫規(guī)范根據(jù)內科護理技術操作常規(guī)第四版和“浪潮HIS”醫(yī)師工作站模塊的設計要求，結合我區(qū)具體工作情況，特制定電子病歷書寫規(guī)范。一、病歷紙的規(guī)格紙張尺寸:A4頁面設置:(1)頁邊距:上3厘米，下2.5厘米左:1.5厘米右:1.5厘米裝訂位置:左側裝訂線:1cm頁眉:1.5厘米頁腳:2.0厘米文字及字號:仿宋，4號，行距:1.5倍行距。標題:“入院病歷”、“入院記錄”、“病程記錄”、“手術記錄”等標題:宋體，3號字，粗體，居中，行距1.5倍，字間2字節(jié)。眉欄(姓名、科室、床號、住院號、身份證號):宋體，5號，單行間距。項目名稱(“主訴”、“既往史”等。):楷書，4號，黑色，行距24斤。將第

2、一行縮進2。頁腳:“濟南軍區(qū)91醫(yī)院病歷紙”左對齊，“頁”右對齊:宋體，5號。二。醫(yī)療記錄主頁患者轉出或出院時，主治醫(yī)師會再次審核，填寫完所有內容后，保存并提交。三。入院醫(yī)療記錄(1)一般項目(全名)單位性別聯(lián)系人年齡入院時年、日和小時同種同文化之民族食時食間年、日和小時婚姻狀況記錄時間年、日和小時地址陳述者籍貫可靠性以上各項應逐項填寫，所有項目不能為空。注:產地必須注明在省、市、縣；通信地址應具體到家庭門牌號碼或村民小組；入院日期欄應注明入院時間；必須填寫病人狀況的聲明。如果是患者本人，填寫“患者”。如果是別人的說法，應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度。(2)主訴主訴內容應描

3、述患者入院時的主要癥狀、部位、持續(xù)時間(如時間短，如急腹癥，應注明小時數(shù))，如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。用診斷或測試結果代替癥狀是不可取的。當主訴不止一次時，應按發(fā)生的先后順序列出，如“間歇性腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻尿急3小時”。(3)當前病史按照時間順序準確記錄主要疾病的發(fā)病日期、誘因、發(fā)病優(yōu)先順序、相關癥狀的發(fā)生時間以及發(fā)生、發(fā)展、變化的過程；根據(jù)系統(tǒng)詢問伴隨癥狀；既往檢查和治療；陰性癥狀與鑒別診斷有關，以反映本病的癥狀學和鑒別診斷。在描述中要力求全面，防止遺漏，同時突出重點，避免混淆。(4)過去的歷史一般健康狀況:健康或虛弱。急慢性傳染病病史:記錄疾病發(fā)生時間、治療

4、結果、是否有并發(fā)癥等。按時間順序。如果沒有傳染病史，與當前病情相關的未發(fā)生的傳染病也應記錄在此項中，以供參考。你接種過疫苗嗎:它的類型和最后一次接種的日期。根據(jù)系統(tǒng)詢問疾病:包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、神經精神系統(tǒng)、運動系統(tǒng)，是否有外傷、手術、中毒、藥物等過敏史。過敏藥物的名稱被涂黑，帶有字符邊框。打印后，用紅筆在藥品名稱下畫一條紅線。如果對青霉素過敏，就寫“青霉素過敏”。(5)個人歷史出生地和經歷:特別注意自然疫源地和流行地區(qū)，注明遷徙日期，并注明具體疫源地或水源(如有血吸蟲病疫水接觸史)。1)生活習慣:包括飲食、生活習慣、煙酒嗜

5、好和特殊的個人愛好等。2)過去和現(xiàn)在的職業(yè)及其工作情況:包括工作時間、工作性質、毒物、放射性物質和傳染病患者的接觸史等。3)月經史:月經初潮至今的情況，包括初潮年齡、月經間隔天數(shù)、各期持續(xù)時間、閉經年齡。末次月經期的日期，以及每次月經期的疼痛、量、顏色、性狀等都要記錄下來?？梢杂谜Z言描述或用以下方式表達:月經初潮年齡(每個月經周期的天數(shù))/(月經周期之間的天數(shù))閉經年齡例:16歲，3-5天/30-32天，48歲。4)婚姻狀況及生產史:何時結婚，配偶健康狀況，如已死亡，說明死亡原因及年份，生產是否正常，是否有早產、流產、節(jié)育或絕育史。5)賭博史:所有可疑患者都應詢問是否有不潔性交史。(6)家族史

6、父親、母親、哥哥、弟弟、妹妹和孩子的健康狀況，如果已經死亡，記錄死因。當有疑似遺傳因素和生活接觸因素時，應詢問家族中是否有類似患者。(7)體檢一般情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重(必要時)；發(fā)育(正常、異常、差)；營養(yǎng)(好、中、差、瘦、肥胖)；體位和姿勢(如屈曲位、傾斜位等。);面色(如紅潤、陰沉等。);表情(焦慮、痛苦、慢性病)；意識(清晰度、嗜睡、半昏迷、昏迷)、言語狀態(tài)(清晰度、流暢性、關聯(lián)性)、檢查時的配合等。皮膚:顏色(正常，潮紅，發(fā)紺，黃染，蒼白)，彈性，水腫，出汗，紫癜，皮疹，色素沉著，血管痣，疤痕，傷口，潰瘍，結節(jié)。并明確描述其位置、大小和程度等。淋巴結:整體或局部淋巴

7、結是否腫大，部位(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋窩、肘部、腹股溝等。)、大小、數(shù)量、硬度、嫩度、流度應注明；皮膚局部無紅腫、瘺管、疤痕。頭部:頭部:大小、形狀、毛發(fā)分布、癤、癬、外傷、疤痕、腫塊。眼:眼裂大小、眼瞼及眼球運動、角膜、結膜、鞏膜、瞳孔(大小、形狀、兩側對稱性、對光的反應、調節(jié)反應)、視力、視野(粗略測量)。必要時做眼底檢查。耳:是否有耳廓畸形、外耳道分泌物、乳突壓痛、聽力(粗略測量)。鼻子:是否有畸形、鼻翼、阻塞、分泌物、鼻中隔異常、嗅覺無障礙、鼻竇壓痛?？谇?口臭、唇色、畸形、皰疹、微血管搏動、破嘴；牙齒是否有缺損、齲齒、嵌體等異常；牙齦是否有出血、流膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌

8、質、舌伸時的偏斜和震顫；口腔粘膜有或無潰瘍、假膜或色素沉著；扁桃體大小，是否有充血、水腫和分泌物；是否有充血，分泌物，咽反射，軟腭運動，軟腭運動，懸雍垂是否居中，吞咽是否正常。頸部:對稱、僵硬、活動受限、壓痛、動脈脈搏異常、靜脈腫脹、氣管是否居中、甲狀腺是否腫大。如果腫脹，描述其形狀、大小、硬度、有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部胸廓:形態(tài)、對稱性、肋間充盈或凹陷、運動程度、肋弓角度、胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、血管擴張等。以及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房狀況(乳頭位置、乳房大小、皮膚特征；沒有發(fā)紅，橘皮外觀，壓痛，腫塊等。肺:視覺檢查:呼吸類型、速度、深度和雙側呼吸運動的對稱性。觸診:

9、聲音震顫兩側是否相等，有無摩擦。叩診:反應(正常、濁音、實音、鼓音)、肺下緣位置和呼吸活動度。聽診:注意呼吸音的性質(肺泡音、支氣管肺泡音、管狀呼吸音)及其強度(正常、降低、增強、消失)，言語傳導，是否有摩擦音、喘息音、干羅音、濕羅音。注:陽性體征應按物理診斷體表標記坐標描述。心臟:目測:心尖搏動的位置、范圍和強度，心前區(qū)是否有異常搏動和局限性擴張。觸診:心尖部是否有提升沖動、震顫或摩擦(位置、時間、強度)。叩診:以每根肋骨間胸骨中線的厘米(cm)為單位記錄左右心界，必須標明鎖骨中線至前中線的距離。右厘米肋間的左側厘米2.0二3.03.0羅馬數(shù)字34.03.0靜脈的6.0V8.0聽診:如果心率

10、和節(jié)律不規(guī)則，應同時計數(shù)心率和脈率。各瓣音區(qū)心音的性質和強度，是否有心音分裂和第三、第四心音，比較主動脈瓣和肺動脈瓣的第二音強度。如有雜音，要注意時間、強度、性質、最響的部位、傳播到哪里等。如果沒有故意的摩擦音。腹部檢查呼吸運動，腹壁是否對稱，有無凹陷、隆起、靜脈曲張、蠕動波或局部隆起，肚臍。腹壁觸診:柔軟或緊張、壓痛、壓痛部位及程度、拒絕或樂于按壓、反跳痛；是否有腫塊，腫塊的位置、大小、形狀、硬度、壓痛、活動度、呼吸運動的影響、搏動和波動等。肝臟:可以摸嗎？如果有，應記錄肝臟下緣與鎖骨中線肋緣和劍突之間的厘米數(shù)(cm)。注意肝腫大時肝臟的邊緣鋒利鈍圓，有硬度、壓痛，表面有搏動和結節(jié)。膽囊:能

11、不能摸到，大小，壓痛與否。脾:能不能摸。如能觸及，應注明表面是否光滑，有無刻痕和壓痛，硬度，脾下緣至鎖骨中線肋緣的厘米數(shù)(cm)。腎臟:是否可觸，大小，活動度，壓痛等。檢查肝脾濁音界(上界以肋間隙為單位，全長以cm為單位)，肝腎有無叩診痛。是否有過多的腹部回聲，是否有移動的濁音。聽診腸蠕動音(增強、減弱、消失、異常如呼吸過水等。)，它們的音質和頻率，以及是否有胃振音和肝脾擦音。沒有血管雜音，并記錄其位置和性質。外陰和肛門外生殖器:陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖和尿道分泌物；睪丸的位置、大小、硬度和壓痛；附睪是否有結節(jié)和腫痛；精索是否有增粗、壓痛、結節(jié)、靜脈曲張；陰囊是否脫皮、皸裂、腫脹；例如

12、，如果腫脹，應進行透照檢查，以確定鞘膜中是否有鞘膜積液。女性生殖器檢查(見婦科檢查)必須由女護士協(xié)助或由女醫(yī)生檢查。肛門:是否有痔瘡、肛裂、肛瘺、脫肛、尖銳濕疣等。必要時，應進行肛門直腸指檢或肛門鏡檢查。脊柱及四肢:脊柱有無畸形、壓痛、叩診痛；脊柱兩側肌肉是否有緊張和壓痛；肋角是否有壓痛或叩痛；四肢是否變形、杵狀指、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力和力量，有無萎縮；關節(jié)是否紅腫、變形、運動障礙。甲床是否有微血管搏動；股動脈和肱動脈是否有拍擊聲；橈動脈搏動和血管硬度。神經系統(tǒng):四肢的運動和感覺、膝腱反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、睪丸反射、巴賓斯基征、柯尼希征等。(8)專業(yè)

13、信息比如外科病歷要包含手術信息，其他學科如婦科、眼科要突出、詳細、真實、系統(tǒng)地描述各專業(yè)的相關體征。(9)輔助檢查入院后24小時內主要實驗室檢查:血、尿常規(guī)、X線、心電圖等。入院前的重要檢查結果也可以記錄在病史中。(10)病情總結用100-300字簡要概括病史要點、陽性檢驗結果、重要陰性結果及相關檢驗數(shù)據(jù)。(11)初步診斷如果入院時已經診斷出主要傷情，可以寫“診斷”。根據(jù)所有病史和初步檢查結果，通過綜合分析，可對現(xiàn)有的所有疾病作出初步診斷，并按分支列出。順序是按照以下原則:主病在前，次病在后；本科病第一，其他病第二。當有多種可能的診斷時，記錄下最有可能的一種或兩種。診斷時，先寫病名，再按要求記

14、錄類型、部位、側面。名稱復雜的可按病因診斷、病理診斷、解剖診斷、病理生理、功能診斷的順序列出。初步診斷記錄在病歷的右半部分。12)簽名書寫者記錄完畢并在病歷上簽字后，由上級醫(yī)師審核，提出修改意見。然后，作者將修改意見輸入微機，并簽上上級醫(yī)師的全名。打印的病歷將分別由主治醫(yī)師和上級醫(yī)師手工簽名。字跡必須正確清晰。注意:書寫電子病歷時，簽名的最后一個字與上一行的最后一個字對齊。電子病歷打印出來后，醫(yī)生用藍黑色墨水筆手工在電子病歷上簽字，然后生效。示例:副主任醫(yī)師:xxx/醫(yī)師:xxx手:副主任醫(yī)師:xxx/醫(yī)師:xxx(13)最終診斷初診后，及時寫出最終診斷(寫在病歷紙左側，與初診并列)，包括病名

15、和確診日期，并簽名。住院醫(yī)師記錄入院的最終診斷，并由主治醫(yī)師審查和簽字。當最終診斷與初步診斷完全一致時，可在最終診斷項目下寫上“同對”字樣。填寫最終診斷的原則如下:1。主要治療的疾病排在第一位，未治療的疾病和舊的情況排在第二位；2.大病第一，小病第二；3.本科疾病第一，其他疾病第二；4.對于復雜疾病診斷的填寫，病因第一，癥狀第二。四。入院記錄錄取記錄的內容和順序一般與錄取記錄相同。1)一般項目書寫要求和規(guī)范與醫(yī)院病歷相同。2)主訴和既往史的書寫要求和規(guī)范與入院病歷相同。3)既往史、個人史、家族史、體檢等內容與入院病歷相同。4)神經系統(tǒng)檢查，除神經系統(tǒng)疾病外，可縮寫為膝腱反射、巴賓斯基征等。5)

16、避免寫總結。6)入院記錄由住院醫(yī)師書寫并簽名，經上級醫(yī)師審核無誤后，在住院醫(yī)師姓名左側簽名。入院記錄的最終診斷由上級醫(yī)師書寫并簽字。7)實習醫(yī)生的病歷都是按照模板寫的，也就是大病歷(除了再入院的病人)，輪轉和進修醫(yī)生會在至少一個月內寫進住院病歷。病程記錄1)第一次課程記錄新病人入院時，住院醫(yī)師應在2小時內完成第一次病程記錄。需要對主要疾病進行全面、系統(tǒng)、簡明的描述。它應該緊緊圍繞以下五個要素來編寫:一般項目(姓名、性別、年齡、婚姻狀況、國籍、籍貫、部級)；主訴、簡要病史、主要陽性體征和重要陰性體征、有診斷意義的輔助檢查；或初步診斷(包括重大和次要疾病，確診或未確診)；診斷依據(jù)、診斷分析(能根據(jù)

17、病情、體檢重要發(fā)現(xiàn)和主要輔助檢查結果明確診斷。提出診斷依據(jù)；如診斷不明確，應寫出診斷分析，并記錄擬診斷和鑒別診斷的討論情況。診療方案(根據(jù)初步診斷，有針對性地提出檢查項目、完成日期和具體治療方案，不得使用“完成術前準備、選擇手術”等籠統(tǒng)的詞語)。上級醫(yī)生必須親自審批計劃并監(jiān)督實施。診斷和治療計劃的四個要素:檢查項目名稱和完成日期。比如“急查血常規(guī)和血型”“明早抽血查肝功能”“1999年9月28日查心電圖”。治療方案首先要寫下原則，并根據(jù)原則寫下主要藥物(特殊藥物，如激素、化療藥物等)的具體名稱、劑量、用法、療程等。)，如:“抗感染，青霉素80萬U，肌肉注射，2支/天”。手術患者，應寫出急診手術

18、或擇期手術，擬手術的名稱和麻醉方法，手術前應做哪些具體準備等。告知患者病情及健康教育計劃。2)一般課程記錄住院期間，新入院患者必須在入院前3天每天記錄病程，重癥和危重癥患者每天至少記錄一次病程，病情變化或治療方案變更應隨時記錄；從醫(yī)院病房轉入(出)本科ICU者，應在病程記錄中做必要記錄。一級護理病人每3天記錄一次；慢性患者可每5 7天記錄一次病程。術后前三天每天至少記錄一次。一級護理病人至少每3天記錄一次；二級護理患者至少每5天記錄一次，三級護理患者至少每7天記錄一次病程。長期住院者，每月寫一次階段總結。每次核對或更改醫(yī)囑都應注明其原因和目的。記錄內容:a)患者目前的主訴、病情變化、情緒、飲食

19、、睡眠等。、體檢和檢查的重要發(fā)現(xiàn)、病情分析和診療進展。b)特殊檢驗結果及其判斷。c)住院期間的所有診斷、治療性手術或穿刺記錄應詳細記錄手術過程和結果。d)患者的特殊檢查結果，如血生化、水、電解質、血氣分析、免疫學指標、心電圖、超聲檢查結果等。，應結合臨床情況及時分析處理，并隨時記錄糾正情況。e)對于慢性病患者，必須記錄各階段檢查或治療的總結以及交接和交接班的總結。3)上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房:患者入院后48小時內記錄醫(yī)師查房情況，此后每周至少記錄一次醫(yī)師查房情況。包括:明確診斷依據(jù)；診斷分析；確定診斷；治療方案等。入院一周內完成主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。此后，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周至少查

20、房一次。包括:診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；治療過程中的注意事項等。4)咨詢記錄全院會診記錄是病歷中的特殊記錄。應該由顧問寫在新的一頁上，放在課程記錄的后面。需要在其他科室會診、特殊檢查或特殊治療的，一般必須由主治醫(yī)師提出或同意，住院醫(yī)師應填寫會診單或相關申請表。根據(jù)申請目的填寫內容，填寫必要的病史、體格檢查、化驗結果及申請表中規(guī)定的各項內容。對于緊急會診，應在申請表的左上角用紅色墨水筆注明“緊急”二字。接受上述邀請的科室，一般會診應在48小時內完成，緊急會診應在15分鐘內處理。咨詢師必須是主治醫(yī)師以上。申請科室負責醫(yī)生應到場介紹病情并協(xié)助治療。會診當天，主治醫(yī)師必須在病程記錄中記錄科室間的會

21、診意見，注明“XX科室主治醫(yī)師會診記錄”，記錄內容必須注明本科室上級醫(yī)師對是否執(zhí)行會診意見的指示。5)術前總結和術前討論術前總結應包括術前診斷、手術計劃、手術適應癥及禁忌癥、術中可能遇到的問題及其預防措施、術后并發(fā)癥、術前準備、患者家屬簽字等內容。遇有危重疾病、可能導致殘疾或死亡的手術、我院首次新手術、疑難雜癥或術前類型未確定的手術等。，應組織科室、科室或醫(yī)院內部的術前討論，并有記錄；其內容類似于術前總結，但要更全面、詳細。同時，上級醫(yī)生的指示、科室或醫(yī)院的集體討論意見、與家屬的談話內容、手術申請報告、機關領導的指示等都要詳細記錄。6)運行記錄1)所有操作都要有記錄。操作記錄應由操作者在操作后

22、24小時內書寫。如果是助理寫的，需要操作員審核簽字。2)術中所見:注意描述病變的部位、范圍、大小、病變程度及鄰近器官的情況。對于惡性腫瘤，要注意外滲程度、區(qū)域淋巴結轉移和向鄰近器官的擴散。描述要具體準確，盡量使用數(shù)據(jù)。3)手術過程:包括皮膚消毒、切口、術中探查、手術過程、術中意外及處理過程、手術標本目測觀察、檢查及簽字等。4)術中意外:應記錄發(fā)生時間、情節(jié)和治療后果；還應記錄上級醫(yī)師的現(xiàn)場指導或參與。內容要詳細，如器官切除范圍、器官重建方式(如吻合口位置、大小)、手術前后測量數(shù)據(jù)變化(如分流前后門靜脈壓力)、同種異體移植物植入情況(如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、人工晶狀體、腦室引流管、記

23、憶合金聚髕器等的生產廠家、材料、品牌、型號等。)，以及器官移植的捐獻者。如果操作步驟比較復雜，難以用文字表達清楚的話，可以加一個草圖來表示。7)麻醉記錄單麻醉醫(yī)師實施的所有麻醉手術都應有麻醉記錄單。對于體外循環(huán)，還應有體外循環(huán)記錄單。心肺轉流記錄單的記錄內容包括:心肺機和人工肺的型號規(guī)格、預充液、動靜脈套管連接方式、心肌保護、灌注方式、轉流過程、體外循環(huán)過程中的監(jiān)測數(shù)據(jù)、灌注者簽名等。8)術后病程記錄術后病程記錄應在手術記錄單后另頁書寫，至少3天，然后根據(jù)病情變化增減次數(shù)。如果患者病情極其嚴重、不穩(wěn)定、多變(如心肺復蘇未脫險的患者)或可能發(fā)生意外情況，應隨時記錄。首次術后病程記錄應簡要描述手術

24、情況，包括麻醉方式、手術方式、術中觀察、手術過程、失血量、血液補充量、器官損傷程度及處理、各種導管及引流管的放置、手術意外等。同時，患者到達科室的確切時間、麻醉恢復程度、患者到達科室的生命體征、手術后患者病情可能發(fā)生的變化、主要治療措施及注意事項也必須寫清楚。一般術后病程記錄應包括:1)各專科重點內容(如腦外科神經體征的觀察與處理、心臟手術后循環(huán)功能、肺手術后呼吸功能、消化道手術后水電解質平衡與消化道功能、骨科肢體血液循環(huán)等。)，包括與術后康復相關的異常檢查結果的分析和處理。2)與術后康復相關的疾病(如糖尿病、冠心病、尿毒癥、慢性阻塞性肺氣腫、肝功能不全、血液病等)的診斷和治療。).3)術后并

25、發(fā)癥(早期和晚期)的發(fā)現(xiàn)、診療過程和轉歸。1)術后常規(guī)處理(包括切口、縫合、各種導管和引流管的處理、飲食和康復過程等。).2)手術療效的內容應具體、確切，避免使用“一般情況可接受”、“無特殊情況”、“效果滿意”等模糊用語。盡可能用科學數(shù)據(jù)來表達，并與入院時主訴癥狀進行對比，以襯托手術療效的高低。9)更改主要記錄因病情需要在其他科室治療的，經其他科室主管醫(yī)師和本科副主任醫(yī)師協(xié)商同意后，方可轉專業(yè)。用電子病歷轉專業(yè)時，按照程序要求，轉專業(yè)記錄寫好后，會按照相關規(guī)定傳送到相應科室。轉移記錄包括:1)一般項目:姓名、性別、年齡等。；2)現(xiàn)病史及與所轉專業(yè)相關的病史、重要既往病史等。；3)體檢、檢查等檢

26、查的重要發(fā)現(xiàn)；4)大學生所做的治療及其效果；5)疾病的演變、本科意見和會診意見；6)診斷或初步診斷。接收部門按規(guī)定書寫轉入記錄，格式與入院記錄相同。10)救援記錄當病人處于危急或緊急危險時，主治或值班醫(yī)師應盡一切可能投入每一分鐘進行搶救工作。救援記錄的主要內容如下:1)搶救現(xiàn)場由科主任或高級職稱醫(yī)師指揮。2)隨時記錄危險的確切時間和主要征兆。3)參加搶救工作的醫(yī)生應對危險的主要分析判斷和提出的措施建議做詳細、具體、認真的記錄。4)詳細記錄搶救措施的實施情況和病情的隨時演變。5)記錄救援結果和終止救援的原因。如搶救失敗，應準確記錄病人死亡時間(年、月、日、時、分)，并記錄確定病人死亡的依據(jù)(如呼

27、吸、心臟驟停、心電圖平坦)。6)家屬意見(如“同意停止搶救”或有特殊尸體看護要求)。7)救援人員的姓名和職務。1)出院小結患者出院時，應簡要記錄病情演變、療程、出院情況、最終診斷及出院醫(yī)囑等。主要內容包括:一般項目:姓名、性別、年齡、科室、醫(yī)院號。入院日期和診斷；出院日期和出院診斷；住院天數(shù)。簡述入院時的病情(如主訴、主要癥狀和體征)；主要或重要的檢查結果；入院后、療程及病情變化；所用的主要藥物、劑量、用法、療效和副作用等。對于外科手術或惡性腫瘤患者，應記錄手術時間、方法、術后病理、術后功能恢復、化療或放療使用情況。出院病人的情況(是否有意識癥狀、重要的體格檢查結果、主要檢查和化驗結果等。).

28、出院醫(yī)囑(包括一般意見、建議、復查具體時間、注意事項、出院藥物名稱、劑量、用法、療程等。).12)死亡患者的醫(yī)療文件1)死亡證明書患者死亡時，主治或值班醫(yī)師應填寫死亡證明書。2)死亡總結患者死亡后，主治醫(yī)師應在24小時內及時完成住院病歷中的死亡總結，包括:a)一般項目:姓名、性別、年齡、科室、科室、床號、住院號、入院日期、入院診斷。b)簡述入院時的主要癥狀和體征；主要檢驗結果和數(shù)據(jù)。c)簡述入院后的治療及病情發(fā)展；主要治療藥物和特殊療法及其療效或反應；或者討論意見；操作條件和處理；變質的時間和程度。d)患者死亡前的主要臨床表現(xiàn)和體征、主要輔助檢查結果、主要急救措施及效果或反應。e)死亡的具體時間；死亡時的科室、科室和床號；死亡時間，死亡時的診斷。f)死亡原因的初步分析。3)死亡病例討論為了總結醫(yī)療實踐中的經驗教訓，對每一個住院病人都要進行死亡病例討