靜息能量消耗講座.課件

1、用機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病患者測定的與預(yù)測的靜息能量消耗之比較及臨床應(yīng)用分析 第1頁，共44頁。分解代謝增加合成代謝降低免疫功能缺陷 應(yīng)激攝入能量不足 營養(yǎng)不良 和 脫機(jī)困難機(jī)械通氣的COPD患者第2頁，共44頁。營養(yǎng)過低指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗 缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控 能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和 細(xì)胞因子生成下降 微量元素缺乏（如鋅）導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生障礙,腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細(xì)菌移位第3頁，共44頁。營養(yǎng)過高指每天供給病人的總能量高于靜息能量消耗的1.5倍嚴(yán)

2、重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、 肝功損害、淤膽性膽囊炎消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全第4頁，共44頁。實(shí)驗(yàn)?zāi)康?.研究機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病(COPD)患者的能量代謝特點(diǎn)2.比較間接測熱法測定與Harris-Benedict公式預(yù)測的靜息能量消耗(REE)的差異3. 分析低能量的營養(yǎng)支持是否能改善患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況 第5頁，共44頁。實(shí)驗(yàn)對象四川大學(xué) 華西醫(yī)院RICU 對象：33名機(jī)械通氣COPD患者男性20，女性13平均年齡為74.874.8歲(范圍51 - 9

3、0歲)第6頁，共44頁。入選標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺病診斷明確（全球慢性阻塞性肺疾病指南）機(jī)械通氣超過7天可耐受全部或部分腸道營養(yǎng)支持 第7頁，共44頁。排除標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核、支氣管哮喘、氣胸、糖尿病、惡性腫瘤、甲亢、嚴(yán)重的肝或腎功能障礙，高血壓，神經(jīng)肌肉疾病第8頁，共44頁。排除標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定:初始用藥，調(diào)整劑量,和取消影響肌肉收縮的藥物(兒茶酚胺和茶堿)REE后2小時內(nèi)測量 呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定:脈搏氧飽和度 35 /分鐘)，正壓通氣時表現(xiàn)呼吸減弱碳酸氫根變化:輸入碳酸氫鹽,腸、腎的丟失(腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、乙酰唑胺),體外循環(huán)透析靜脈輸入碳水化合物： 15千卡/公斤d(即5000毫升5%的葡萄

4、糖/ d)在呼吸循環(huán)漏氣(霧化吸入藥物、行一氧化氮或氦氧混合氣和氣管氣體吹氣),或胸腔引流可見的氣體體內(nèi)積累中間代謝產(chǎn)物(如丙酮酸、乳酸等),酮癥酸中毒或酒精中毒。第9頁，共44頁。REE的測量和計(jì)算靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指機(jī)體處于靜息狀態(tài)，沒有活動時的全天24 h能量消耗，也就是指空腹，溫度在2025 ，安靜平臥或靜坐30 min后的能量代謝，反映全天的能量代謝情況。確定REE主要有兩種方法，即計(jì)算和測定。第10頁，共44頁。間接測熱法IC間接測熱法通過分析呼吸中的氣體來計(jì)算靜息能量消耗（REE），是目前應(yīng)用較廣、準(zhǔn)確率高的一種測定能量

5、消耗的方法，一直以來都作為能量測定的金標(biāo)準(zhǔn)。第11頁，共44頁。間接測熱法IC靜息能量測定的基本原理：代謝車由紅外線CO2分析器、氧化鋯氧氣分析器、微型計(jì)算機(jī)及分析軟件、波形分析器和氣體采樣裝置組成。第12頁，共44頁。間接測熱法IC測量的指標(biāo)是吸入氣和呼出氣中的O2和CO2濃度以及潮氣量，根據(jù)吸入氣和呼出氣中O2和CO2濃度差以及潮氣量，計(jì)算出氧氣消耗量與二氧化碳產(chǎn)生量，并根據(jù)簡易Weir公式計(jì)算REE。第13頁，共44頁。代謝車設(shè)置和測量要求代謝車預(yù)熱30分鐘。測量前進(jìn)行氣體和流量定標(biāo)。其他要求如下:a）測量REE前為避免自主活動的影響，要求病人在仰臥位休息(在床上)超過30分鐘b) 患者

6、間歇性營養(yǎng)，需禁食約12小時c)患者接受持續(xù)營養(yǎng),要求營養(yǎng)的成分和比例保持穩(wěn)定至少12小時。d) 如果操作過程中出現(xiàn)疼痛，測量推遲1小時 。第14頁，共44頁。代謝車設(shè)置和測量要求e)避免測量時的常規(guī)護(hù)理和其他健康保健活動f)測量時的氧濃度應(yīng)保持不變g)如果需要更改呼吸機(jī)的設(shè)置，測量應(yīng)推遲90分鐘h)保證測量準(zhǔn)確性的必要條件：每分鐘呼吸率低于35和脈搏血氧飽和度 90%i)最重要的需求之一是代謝車系統(tǒng)必須在穩(wěn)定狀態(tài)以保證可靠的VO2及VCO2 第15頁，共44頁。間接測熱法IC持續(xù)實(shí)驗(yàn)7天。第1天和第7天的REEm是通過IC測量得到的，測試時間是8:30am-11am。計(jì)算REE、RQ、脂類的

7、能量代謝(MLip),及碳水化合物的能量代謝(MCHO)。REE = 3.941VO2 + 1.106VCO2RQ = VCO2 / VO2 MCHO = 4.12x VO2- 2.91VCO2MLip = 1.81 (VO2-VCO2)第16頁，共44頁。間接測熱法IC能量代謝測試系統(tǒng)(簡稱代謝車)測定儀器：由美國Medical Graphics公司ultima PFX(SN：218000305，型號：790705-205)第17頁，共44頁。REE的測量和計(jì)算在臨床,總能量需求往往是估計(jì)基于REE預(yù)測方程,其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一個。然而,這個方程是不

8、準(zhǔn)確的估計(jì)REE的個人,特別是在機(jī)械通氣的重癥病人。第18頁，共44頁。Harris-Benedict (H-B) 公式預(yù)測法Broca 公式男性：BWs（標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量）= H(cm)-105女性：BWs （標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量）= H(cm)-100第19頁，共44頁。Harris-Benedict (H-B) 公式預(yù)測法REE (REEH-B)校正系數(shù)乘以1.2和1.5男:REE(千卡)= 66.47 + 13.75BW(公斤)+ 5.0 H (cm)- 6.76年齡(y)女:REE(千卡)= 655.51 + 9.56W(公斤)+ 1.85 X H (cm)- 4.68年齡(y)第20頁，共44頁。

9、實(shí)驗(yàn)方法病人被隨機(jī)分為：常規(guī)能量(En-gen組)：90%-130%REEm低能量(En-low組)：50%-90%REEm 腸內(nèi)營養(yǎng)支持百分比是: 脂肪20%-30%,碳水化合物 55%-60%,蛋白質(zhì)12%-18% 如果從腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足能量要求,可使用腸外營支持，但脂肪的比例40%。第21頁，共44頁。監(jiān)測指標(biāo)營養(yǎng)支持的效果的評價(D1,D7) 血漿白蛋白(Alb) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf) 前白蛋白(PA) 血紅蛋白(Hb) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)第22頁，共44頁。監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算APACHE評分 (D1,D7) 動脈血液pH值 心率 呼吸率 體溫(T) 平均動脈壓(MAP) 動脈氧壓力(

10、PaO2) 血清K + Na + 肌酐 血細(xì)胞比容第23頁，共44頁。第24頁，共44頁。統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)被表示為meanSD平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差,采用SPSS 13.0進(jìn)行分析。配對t檢驗(yàn)是用來比較的配對樣本,t檢驗(yàn)用于比較兩組之間的手段,chisquare測試是用于比較非配對樣本。Pearson相關(guān)和Spearman秩相關(guān)用于相關(guān)分析。第25頁，共44頁。REEm和APACHE II評分,MLip,MCHO之間的相關(guān)性分析第26頁，共44頁。REEm和APACHE II評分,MLip,MCHO之間的相關(guān)性分析在男性組,女性組,全組，REEm和APACHE II評分之間呈極顯著正相關(guān)(p 0.05或p

11、0.01)。在男性組和全組, REEm與MLip呈顯著正相關(guān)(p 0.05)(見表5)。第27頁，共44頁。實(shí)驗(yàn)結(jié)果受試者的一般信息總計(jì)33例機(jī)械通氣COPD患者接受第一次IC測量,只有27例(12男 15女)完成了7天的營養(yǎng)支持和接受第二次IC測量(在研究期間1男2女死亡，3男退出了機(jī)械通氣)取得了60(272 + 1 + 2 + 3)組REEm在27例患者中,11例給予En-gen治療和16 En-low治療。第28頁，共44頁。比較REEm 與REEH-B及其校正值第29頁，共44頁。比較REEm 與REEH-B及其校正值在全組、男性組和女性組(p 0.01)，REEm顯著高于REEH-

12、B組,REEH-B1.2組。REEm和REEH-B1.5沒有顯著差異的。只有在女性組REEm明顯低于REEH-B1.5 組，(p 0.05)之間沒有顯著差異 (見表4)。第31頁，共44頁。第32頁，共44頁。第33頁，共44頁。COPD患者在機(jī)械通氣的營養(yǎng)支持的效果1.營養(yǎng)支持前后通過配對t檢驗(yàn)對REEm進(jìn)行比較：沒有顯著差異的 （見表6） 第34頁，共44頁。COPD患者在機(jī)械通氣的營養(yǎng)支持的效果2.在En-gen組和En-low組的Hb、TLC、Alb、Tf、和PA值在治療前后沒有顯著差異。3.在En-gen和En-low組，治療后TLC顯著增加 。4.在En-low組營養(yǎng)支持治療后，T

13、f和PA后顯著增加 ，而在En-gen組Tf和PA沒有顯著變化。5.在兩組中的Alb沒有顯著變化 (見表7)。 第35頁，共44頁。第36頁，共44頁。在計(jì)算COPD患者機(jī)械通氣的能源需求時IC和H-B的應(yīng)用 REEm大約是45.0%(49.1%的男性,36.8%的女性)高于REEH-B,表明機(jī)械通氣的COPD患者在高代謝狀態(tài)只有6例患者的REEH-B的準(zhǔn)確性是在REEm10%REEH-B1.2仍明顯低于在這些病人的REEm在男性組REEH-B1.5和女性組REEH-B X 1.4接近REEm 第37頁，共44頁。第38頁，共44頁。REEH-B1.5(標(biāo)準(zhǔn)體重)的男性,和REEH-B1.4(

14、標(biāo)準(zhǔn)體重)的女性用來估計(jì)機(jī)械通氣的COPD患者的能量要求是恰當(dāng)?shù)?。?9頁，共44頁。COPD患者機(jī)械通氣能量代謝的特點(diǎn)及影響因素這項(xiàng)研究中,我們只選擇了評分系統(tǒng)的APS與REEm的關(guān)系進(jìn)行研究REEm與急性生理評分有顯著的線性相關(guān)性當(dāng)用H-B方程預(yù)測這些患者的REE 時，據(jù)于APS的校正系數(shù)可能更準(zhǔn)確地估計(jì)能量需求 第40頁，共44頁。不同的能量支持治療方案的臨床療效普通能量組接受90% - 130%的REEm 低能量組為50% -90%的REEm營養(yǎng)支持后,兩組的TLC水平都有顯著增加低能量組的Tf和PA顯著增加，但普通組沒有 兩組治療沒有顯著改變血漿白蛋白和Hb第41頁，共44頁。不同的能量支持治療方案的臨床療效在蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的改善上，低