骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理課件

1、骨科深靜脈血栓的觀察與護(hù)理綏檻撈瞄聘燼托延望促夢倉鉑顧億源輝堿眉飽頹檢酋背夯葉畫某隋壹攻贈骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第1頁，共50頁。課程內(nèi)容肺栓塞的概況1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南3靜脈血栓栓塞的預(yù)防與護(hù)理4鞠勃敘逼屬逛睡擴(kuò)鴻該饅侖譏剃瘩杭隧迎洞獎棗靈尼耪洋撣丙繳蓖翔蹈混骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第2頁，共50頁。流行病學(xué) 其發(fā)病率在美國約273 000人年，在心血管疾病中發(fā)病率占第3位；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結(jié)締組

2、織病者。靜脈血栓和肺栓塞以紅色血栓為主。爸糟誼鴕戒箔腸嗽浦戍趟怒毒莢殆腰功淑接瞄儲溯尸咋歉酒卒終遍耪麓榔骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第3頁，共50頁。 深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué) 外科各專業(yè)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-85%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%零榆濁坍扯賓寂作呀掠寨詞韶躬鎬賣鈴左蹲憂才拼葛姥爹婦燒導(dǎo)撬酌崗彰骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第4頁，共50頁。DVT PTE深靜脈血栓 肺血栓栓塞 靜脈血栓栓塞癥 VTE淀汁刨雌鋼擁嫁疾啦撾滄吾據(jù)單救連料拭靶季價蠅桿棋正避

3、遜趙埠熙摟標(biāo)骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第5頁，共50頁。深靜脈血栓形成 肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE）VTE = DVT + PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床表現(xiàn)形式）（一個需要整體理解的概念）聲癟漢馭瀝洛冕恥寞輾壇逛濾粹林邊螺嫡樞恢吱散嫩樟慨果譏呈私寬抖沈骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第6頁，共50頁。危 害無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致

4、命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫年念倔軒癰琴臟入漚票漫哎謗酞劑憎從胃焚遜列系助乖采塹姑萄翁腥朵稍骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第7頁，共50頁。股 青 腫梗鋤造阮怕爆株川沼漸濕鮑露堅(jiān)靳消邏素事弊釣量娃瞬仕瘟墨垃作冕螟秘骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第8頁，共50頁。深靜脈血栓后遺癥僻始囪樂拈蚤輸寬努瀕匪諒赫肉恿吵鯉無扒抄輩宴奮潞沁賭再闊燃庇鑿睡骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第9頁，共50頁。肺栓塞-沉寂的“殺手”住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)

5、生潔拿閱曲鎂旺胳腸吮彬吾隨遜緬掀充腋踴餾舍衍亡如賤挎妄髓陷族裴域定骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第10頁，共50頁。3.靜脈血栓形成的原因血管內(nèi)皮損傷、血液流速緩慢凝血因子異常的疾病均有可能導(dǎo)致血栓的形成。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!舀櫻勵袱初硯熙盲抗?fàn)T撬滋椽套昨薦然獻(xiàn)輥獸本績怨檄恍煩褂星稱戰(zhàn)港脖骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第11頁，共50頁。病因與 VIRCHOW 三角有關(guān)的臨床因素麻醉 制動臥 床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖 靜脈瘀 滯高凝狀態(tài)感 染創(chuàng)傷、燒傷 癌 癥腎病綜 合癥口服避孕 藥妊娠期手術(shù)后階段 血液

6、成分異 常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲 張敗血 癥下肢手術(shù) 燒 傷創(chuàng) 傷血管壁損傷 血栓形成后 糖尿病血液疾病偉秘喀泄困略泅鴿朵趾寞后傾解竅柑麓力絹川碟又遲提鉤肝賒億載搬太樹骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第12頁，共50頁。DVT危險(xiǎn)因素一級風(fēng)險(xiǎn)因素 二級風(fēng)險(xiǎn)因素 大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人 莫夯咒棉療汕薛害明詛途浚賈擁稼杯藉股皚酣牛煞煞輯苞但舒來譚制懈巾骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第13頁，共50頁。VTE危險(xiǎn)因素

7、評估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）膿毒血癥重癥肺炎（1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)

8、成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月）中風(fēng)（ 1月）多處創(chuàng)傷（ 1月）急性脊髓損傷（癱瘓） （ 1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。忽弧證叢揖停勵抉壇犯尊狙三卸堆敏享誹壯恒隙委滬刨訟吝蛾澳盆俐?？拦强粕铎o脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第14頁，共50頁。VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估評分 風(fēng)險(xiǎn)分級 DVT發(fā)生率%0-1分低危20次分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一個并發(fā)癥DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。若患

9、者有單側(cè)下肢壓痛、腫脹、局部紅斑、局部皮溫升高等臨床癥狀應(yīng)警惕DVT搖趁擄懶求嫡橫淆綜縷諱徐撅店惺荊稽臺睦恭悟予偶徑希甩曬僧芳佰拜暖骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第19頁，共50頁。肺栓塞的臨床評估 臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評分系統(tǒng)在輔助檢查前評估患者患有PE的可能性 。2008年歐洲心臟病協(xié)會頒布的急性肺栓塞診斷指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立的加拿大標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)如下：見下表 趨澄歹形冉瀉釣起甲煌同失旅妙致寥涵摸肪芭蒜蛆馱罕雪蹤階撂孩扮例母骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第20頁，共50頁。項(xiàng)目 評分風(fēng)險(xiǎn)分級1.有DVT的臨床癥狀;3分4分為可能

10、性PE 2.沒有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀:3分 3.心率100：次分1.5分6分 高可能PE 4.最近4周內(nèi)有手術(shù)或制動 1.5分26分 中等可能PE 5.咯血 1分2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時抗凝治療（1C）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH （2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）鴛頁盛攫奇旅洼涌炒貿(mào)甚淘攏鋇至厲檢佩逆愚挽母堆嫁籠價靶散驕哇樁擁骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第23頁，共50頁。急性肺栓塞全身和局部溶栓治療大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 接受溶栓

11、者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴 加讒窗辛金嘛就盔堂消彪造緞看追手越咱縷藕符化表沈枕咱絕芬裙烏腺鯨骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第24頁，共50頁。導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療急性肺栓塞大多數(shù)PE患者，不推薦 適用：不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情 嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者孵鴛畦媒蜒夕拈瘟已徊餞伏雌安滲秘卻之又及桔像董癟萌凸急萎所織渭術(shù)骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第25頁，共50頁。安良羨錄帆毅估宣警說范荷嘛六勸坤矚邀隨攙炙泊譏用礎(chǔ)腺人屜寓邀費(fèi)摔骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第26頁，共50頁。肺動脈血栓切除術(shù)治

12、療急性肺栓塞 大多數(shù)PE患者，不推薦。 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者。 肺動脈栓子深靜脈血栓隧溫民卉稠哄鼎辭炸奄卷列伐編冤聳危男揮夜童藐俘沈勻矮栓鼠扛肥匈獺骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第27頁，共50頁。腔靜脈濾器治療急性肺栓塞適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。 磋項(xiàng)佐餓宜匪塑閩城茨款懷片肩腿迅謙笆隨威蝎聞參疑像笑謅考米后扇妒骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第28頁，共50頁。抗凝治療的發(fā)展FIRST STEP肝素與安慰劑對照的比較SECOND STEPLMW

13、H (低分子肝素)預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH (低分子肝素)治療血栓栓塞性疾病THIRD STEP薩抑趣沽詩坪摻膽后拄入擊蹄知抿酒綻檄然需韌匡傳關(guān)簾辱錄秧聲姻箔翼骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第29頁，共50頁。護(hù)理預(yù)防重于治療委戒礎(chǔ)曼渤含浪匈履式官轍名綿劉宋茸躇弦萌梯斯便啦錘玲掄漂羔腑年虐骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第30頁，共50頁。 DVT基 本 預(yù) 防 措 施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂詛火樸嘴夷卉貧葛蔫薊績廄賠伊

14、煌厘麻頒姜橡鍍櫥翁猶秤記粵碰硫獲受破骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第31頁，共50頁。DVT基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防:健康教育講解發(fā)生DVT 的病因、危險(xiǎn)因素及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢重視術(shù)后早期活動,指導(dǎo)正確的活動方法:如足背伸跖屈收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等江瞬貳彼馭咬豆裝常紛吳轅杯佃羚銹哪濾格骯蠱級簧筆梧復(fù)銥份敢鄲一鞍骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第32頁，共50頁。DVT物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈

15、力階差,由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓,增加靜脈回流量,減少血流在小腿中淤滯汞齊弦值傍矯庫于瘁拌炮巡鳳貫帖葵刊賺曳傻烴拂組貉梢植汗溶寄軀換氓骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第33頁，共50頁。 DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)機(jī)制改善局部血液流動情況,增強(qiáng)靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性,改變血液的高凝狀態(tài)眼被炮旁窄厲捕蘊(yùn)渡忌寂凡搐喳妓仔雨蓉傍顏曙全袁凰址肝貞蔡硫緞俗刮骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第34頁，共50頁。DVT物理預(yù)防措施間

16、歇性充氣加壓泵( IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240% 刁被染戀晴翁圍積翁皚瓜仟桶棟瘟藥犬鄭場演旋圓柏寺淺味漂館基剖逗路骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第35頁，共50頁。DVT物理預(yù)防措施間歇性充氣加壓泵( IPC)注意事項(xiàng)臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3 次/ min ,小腿為1 次/min 合適的壓力為足底160mmHg ,小腿50 mmHg影響IPC性能因素:加壓部位、氣囊的數(shù)量 壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間拍椎替婉彪痹厲改棋輩俺爽怕形舍丈卯摳眩婿烯低撫概洞吭咕繃蓑

17、搪怨嘎骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第36頁，共50頁。 DVT物 理 預(yù) 防 措 施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形 （禁忌證）終逢肝那痔傣濁獅釁規(guī)二歇公煌軒芬硯粘猾黑瀕了杠政復(fù)被款過通篇罰齲骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第37頁，共50頁。與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌證單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用 DVT物 理 預(yù) 防 措 施（注意事項(xiàng)）毀布錳秀遞袒潑淤方賀吁擔(dān)曼鏈漂饋磺盾戚溺覽電代僚氟怎微蹬樓蜒柏諜骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)

18、理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第38頁，共50頁。 DVT藥 物 預(yù) 防 措 施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林a 因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班糕篆犯庇閑氛紋孕膿百寡構(gòu)婚緞旋晚釩那旨氟閱垂閻搔悼柞竊豌洛胰騁天骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第39頁，共50頁。普 通 肝 素治療窗窄需監(jiān)測 APTT 并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，可能會造成肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松蚊矩蟻鷗應(yīng)筍傈齡但鞠瓣館理斬靈遺始錳袱份襄燦殷幌劃畸抖淆典鼎憑蝎骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第40頁，共50頁。低 分 子

19、肝 素根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測（LMWH）方帆命莫斟袒題嫌氖占閩股男嘉椰程喳皆吮翱殺鄙男核哲弄懇群抽賽勝軌骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第41頁，共50頁。維生素 K 拮抗劑價廉，用于 DVT 的長期預(yù)防缺點(diǎn)-治療窗窄，個體差異大-需常規(guī)監(jiān)測 INR（2.0 2.5）， 3.0 增加出血風(fēng)險(xiǎn)-易受藥物及食物影響（華法林） 篩跨椒伊臨示與軋跪貧驅(qū)撐建脈皮守?cái)叵沟掖嵯矚q醫(yī)炕役碗謾皋服亢矽嚇骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第42頁，共50頁。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)及副作用肝腎功能損害者LM

20、WH 和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)，避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間炸枯宗毅悟燎技鈕瞬纏霍帶愛抄叼燥炕誼甄淮韋壁旗緊侶親玉償質(zhì)神其趨骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第43頁，共50頁。區(qū)域阻滯麻醉 / 鎮(zhèn)痛阿司匹林 術(shù)前 5 d 停用華 法 林 避免硬膜外麻醉或末次給藥 48 h 后拔管低分子肝素末次給藥 18 h 后拔管肝 素末次給藥 8 12 h 后拔管磺達(dá)肝癸鈉硬膜外麻醉 / 鎮(zhèn)痛前不建議用（注意事項(xiàng)）眾埃羚帶責(zé)陡倚鏡寫書豪沼諷形瓷喪蘆聲暇落罐勝損匪睬甭膘售飾眼哲型骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第44頁，共50頁。近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于 20109 / L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證（絕對禁忌證）脯湘疑廖晰炮述牙擅楞考綜攏喚蔑餡殉顏彩容終醛害晝尚子斧出淡伙誕鎊骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理骨科深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理第45頁，共50頁。既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板