并發(fā)靜脈血栓診治策略

1、關(guān)于并發(fā)靜脈血栓的診治策略第一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容 NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的診斷NS血栓的治療策略第二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT 50%DVT有無(wú)癥狀PE第三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NS血栓的發(fā)生率薈萃19751994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30% 45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28第四張，P

2、PT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407N

3、S并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率第五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0-王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07 228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳 楠（2001）543259.3-NS并發(fā)血栓的國(guó)內(nèi)研究第六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔

4、靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動(dòng)脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29 平均每例2.2處血栓第七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17 RVT+下腔靜脈11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘靜脈1（5.9%） 未發(fā)現(xiàn)血栓1 (5.9%) 總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29 第八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同病因NS血栓的部位 血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11) 腎靜脈19（44%）0 腎動(dòng)脈0 1 下腔靜脈100 股靜脈22 腘靜脈22 PE9

5、4其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413； 張炯，CNDT,2010;19:401第九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)VTE的常見(jiàn)腎臟病原發(fā)性 膜性腎病（MN） 局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS） 微小病變（MCN） 膜增殖性腎炎（MPGN） IgA腎?。↖gAN）繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎第十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%

6、)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29 第十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析與腎臟病移植雜志. 2007.16(4):354-359第十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重大栓塞 (肺循環(huán)50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或廣泛小分支栓塞 呼吸困難、胸痛、咯血 小分支無(wú)癥狀栓塞 右心室擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)第十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NS血栓的診斷：提高警惕NS患者均需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)和可能性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：超過(guò)8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS：Alb16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥 NS復(fù)

7、發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿 血漿AT III低下（0.5mg/L）第十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NS血栓的確診：影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影第十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓第十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）第十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服

8、華法林監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)第十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法令第二十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于20

9、22年6月肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000U IV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍第二十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%第二十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝素類(lèi)藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低第二十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天

10、，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療第二十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測(cè)INR患者使依從性差華法林 血栓華法林 出血?jiǎng)┝垦ǔ鲅委煷罢瑼nsell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004第二十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華法林治療凝血功能監(jiān)測(cè)INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2天IN

11、R穩(wěn)定在23后，每周監(jiān)測(cè)2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR第二十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI (tifacogin)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux) (間接X(jué)a因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban達(dá)比加群(dabigatran )口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原AT IIIAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Ada

12、pted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005TTP889第二十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12m，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照第二十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利伐沙班治療急性DVT的對(duì)照研究立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全性相似The EINSTEIN Investi

13、gators NEJM 2010;363:2499-510第二十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對(duì)照研究病人先經(jīng)過(guò)6-12m抗凝治療利伐沙班有效防止血栓再發(fā)（1.3% vs 7.1%, P0.001）第三十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利伐沙班治療PE的對(duì)照研究N Engl J Med 2012;366:1287-97利伐沙班 預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療減少大出血并發(fā)癥（1.1% vs2.2% )Cumulative event rate(%) 第三十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休

14、克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA 50mg；鏈激酶150萬(wàn)u 持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓第三十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeAlb10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization第三十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS8周不緩解，血清白蛋白20g/L，膽固醇12mol/L纖維蛋白原600mg/