暈厥的鑒別診斷課件

1、暈 厥幾個概念 暈厥是由于大腦半球及腦干血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致的伴有姿勢張力喪失的發(fā)作性意識喪失.眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒、起伏等感覺.昏迷是嚴(yán)重的意識障礙.眩 暈 眩暈可分為兩種: 真性眩暈 病人感到周圍景物向一定反向轉(zhuǎn)動或自 身的天旋地轉(zhuǎn); 假性眩暈 病人只有頭昏、頭重腳輕感而無旋轉(zhuǎn)感 統(tǒng)稱眩暈 眩 暈1.系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈（前庭感受器、前庭神經(jīng)顱外段） 癥狀重、持續(xù)時間短、聽覺損傷、伴自主N癥狀中樞性眩暈（椎基底動脈、腦干、小腦、前庭神經(jīng)核、聽神經(jīng)、頸椎病等） 癥狀輕、持續(xù)時間長2.非系統(tǒng)性眩暈（眼、心血管、內(nèi)分泌、中毒、感

2、染、貧血）昏 迷 嗜睡 患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài),可被喚醒,并能正確回答和作出各種反應(yīng),但刺激去除后很快又再入睡.昏睡 患者處于熟睡狀態(tài),不易被喚醒,雖在強烈刺激下可被喚醒,但很快又再入睡.醒時答話含糊或答非所問.昏迷 是嚴(yán)重的意識障礙,表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失 昏 迷 1.淺昏迷 病人無自主運動,對聲、光等刺激無反應(yīng),強烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻 吟和下肢的防御反應(yīng).淺反射( 吞咽、角膜等 )存在. 2.中昏迷 對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng),對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng),角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍. 3.深昏迷 全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng)深淺反射均消失. 昏迷與暈厥的鑒別要點是

3、昏迷意識喪失時間較長,不易迅速逆轉(zhuǎn).暈 厥 暈厥根據(jù)病因大致分為四類:反射性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥其他 特點：迅速、短暫、自限性，完全恢復(fù)意識 血管迷走性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴(yán)重.反射性暈厥 血管迷走性暈厥 直立性低血壓 頸動脈竇綜合征 排尿性暈厥 舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥 咳嗽性暈厥 仰臥位低血壓綜合征血管迷走性暈厥 有明顯誘發(fā)因素，有前驅(qū)癥狀 年輕體弱女性多見，可有家族史 發(fā)生于立位或坐位，平臥后迅速緩解，發(fā)作后過快起立可再次發(fā)作暈厥。 血壓速降，心率減慢 發(fā)作時腦電圖對稱性23Hz慢波。 直立傾斜試驗（+）直立性（體位性）低血壓 病因：壓力感受器的反射弧受損（傳入傳出纖維

4、，血管 運動中樞），低血容量使心排出量減少。 從臥位或久蹲位突然站立時頭暈、眩暈眼花、下肢軟、暈厥。立即臥床可緩解 無誘因，前后期癥狀不明顯，血壓急降，心率不變或增快。 血壓體位試驗 體位改變時收縮壓下降 臥位突然變?yōu)橹绷r，血液積聚于下肢，回心血量驟減，血壓下降。此改變刺激頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，使血管運動中樞的抑制沖動減少，血漿中腎上腺素或去甲腎上腺素增加，心率增加和小動脈收縮，心排出量正常。（交感興奮）血壓體位試驗患者平臥，2分鐘后測量血壓，站立后3分鐘內(nèi)測立位血壓。 5分鐘后按此順序復(fù)測一遍 。正常人站立時，收縮壓下降一般不超過20mmHg，舒張壓不下降，通過軀體的調(diào)節(jié)反射于3

5、040S 內(nèi)血壓回升。 頸動脈竇綜合征 中年以上男性多見，常在立位或坐位發(fā)生，血壓下降，心動緩慢，無其他前驅(qū)癥狀，意識喪失時間短，約幾分鐘。 診斷: 暈厥發(fā)作史 壓迫頸動脈竇誘發(fā)同樣癥狀 發(fā)作時腦電圖出現(xiàn)高波幅慢波 如用普魯卡因封閉頸動脈竇后發(fā)作減輕或經(jīng)上述治療有效者,也支持本病的診斷.頸動脈竇綜合征分三型：迷走型、減壓型和腦型1、迷走型：較多見，暈厥發(fā)生時反射性竇性心動過緩和/或房室傳導(dǎo)阻滯，偶心臟停搏，可用阿托品或普魯苯辛治療。2、減壓型：暈厥發(fā)生時血壓明顯下降，心率無改變。可用麻黃素、腎上腺素治療。3、腦型（中樞型）：暈厥發(fā)生時血壓和心率無改變。因頸動脈竇過敏導(dǎo)致腦血管收縮發(fā)生廣泛性腦供

6、血不足。阿托品和腎上腺素治療無效。頸動脈竇過敏試驗 頸動脈竇過敏試驗心電圖監(jiān)測下，病人平臥，先按摩一側(cè)頸動脈分叉處秒，再按摩另一側(cè)，若出現(xiàn)顯著心動過緩或心搏暫停秒以上，提示迷走型，若出現(xiàn)癥狀無心率改變則為減壓型或腦型。排尿性暈厥病因及發(fā)病機制：植物神經(jīng)不穩(wěn)定、夜間迷走神經(jīng)張力增高、體位驟然轉(zhuǎn)變、排尿時的屏氣動作或附加其他疾病。 通過迷走神經(jīng)反射引起暈厥臨床表現(xiàn)：男性，2030歲，多在半夜或清晨起床小便時發(fā)病，前期癥狀無，或極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟。突然暈倒，意識喪失，1分鐘后蘇醒，醒后無不適。偶抽搐、外傷。可復(fù)發(fā)。舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥 舌咽神經(jīng)痛的患者在疼痛發(fā)作時或緊接發(fā)作后 偶爾因迷走神

7、經(jīng)激惹而發(fā)生心率減慢和血壓降低，出現(xiàn)暈厥 觸動舌根、扁桃體、耳部等可誘發(fā)舌咽神經(jīng)痛而可間接引起暈厥?？人孕詴炟侍攸c：劇烈咳嗽后短暫的意識喪失，多見于慢支、哮喘、肺氣腫的老年人及支氣管哮喘的小兒。前驅(qū)癥狀：眩暈、眼花、面色蒼白。機制：咳嗽胸腔內(nèi)壓力增加顱內(nèi)壓增高腦血流減少 咳嗽胸壁感受器的血管性反射外周血管阻力降低血壓下降。仰臥位低血壓綜合征可發(fā)生于妊娠后期孕婦或腹腔內(nèi)巨大腫瘤患者取仰臥位時 ，機械壓迫下腔靜脈，使回心血量減少。臨床表現(xiàn)主要是血壓驟降。心率加快、眩暈、暈厥。如改變?yōu)閭?cè)臥位或坐位，或?qū)⒛[瘤右移，癥狀可緩解。心源性暈厥 心源性暈厥是由于心臟病時心輸出量減少或心臟停搏, 導(dǎo)致腦缺氧而發(fā)

8、生.其原因可由于嚴(yán)重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致. 心源性暈厥的嚴(yán)重者稱阿-斯氏綜合征 . 一般心搏停止 5-10 秒便引起暈厥,停搏 15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐. 發(fā)作前可無不適或有數(shù)秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.心源性暈厥心律失常心瓣膜病 冠心病及心肌梗死先天性心臟病原發(fā)性心肌病左房粘液瘤、左心房血栓形成肺動脈高壓心律失常 病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、房顫、心動過速、QT間期延長綜合征和某些藥物（奎尼丁、洋地黃等），不完全性房室傳導(dǎo)阻滯突然變?yōu)橥耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯引起暈厥最常見。 有些病人在暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀 : 如突然發(fā)生不規(guī)則的心跳、眼花、頭暈、出汗、惡

9、心或嘔吐等. 意識喪失的時間通常短暫.心瓣膜病主動脈狹窄，患者用力時左心輸出量及冠狀動脈血流量不能增加，導(dǎo)致腦缺血和心肌缺血。可有前驅(qū)癥狀，如呼吸困難、心絞痛、頭暈、視物不清、出汗等。心電圖示心肌肥厚預(yù)后差，盡早手術(shù)。冠心病 心肌梗死冠心病急性心肌缺血室性心律失常暈厥左心室前壁梗塞神經(jīng)頸動脈竇暈厥老年人合并高血壓病人常見，發(fā)作前可有心前區(qū)疼痛，發(fā)作時心律紊亂或心音聽不到，發(fā)作后心前區(qū)痛、全身無力、惡心嘔吐等，心電圖有助診斷。先心病 先心病暈厥并不經(jīng)常發(fā)生，其中以法樂四聯(lián)征引起暈厥者多見. 病人在運動或體力活動時由于周圍血管的阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分壓減低和腦缺氧,因而發(fā)生暈厥

10、. 動脈導(dǎo)管未閉的病人偶而發(fā)生暈厥.原發(fā)性心肌病 各型心肌病均導(dǎo)致心排血量減少，心律失常， 腦缺血，暈厥。 左房粘液瘤、左心房血栓形成機制：體位改變時左房粘液瘤嵌頓在二尖瓣口，急性心輸出量減少發(fā)生暈厥。3060歲女性多見，可能與遺傳有關(guān)，除暈厥外，常伴充血性心力衰竭，呼吸困難，二尖瓣可聽到雜音。左房巨大血栓形成的臨床表現(xiàn)相似。 左房巨大血栓形成引起暈厥較少,暈厥發(fā)作后可出現(xiàn)身體其他部位的血栓現(xiàn)象,常見是腦血栓引起肢體癱瘓、失語等.原發(fā)性肺動脈高壓 病因：心肌缺血導(dǎo)致心室纖顫，心輸出量減少。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重肺動脈狹窄的患者用力時或后暈厥，呼吸困難，窒息感，紫紺，并有急性心肌梗塞的表現(xiàn)，心電圖異常，

11、預(yù)后差腦源性暈厥 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎基底動脈系統(tǒng)主動脈弓及其分支如鎖骨下動脈、無名動脈 病因最常見是動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞 其次是頸部疾患所引起的椎動脈受壓 其它如動脈本身的炎癥、外傷、腫瘤、畸形 或由于椎動脈周圍的交感神經(jīng)叢受累，引起反射性椎動脈痙攣 腦源性暈厥腦血管病很少獨自引起暈厥，但是可以降低腦血管病伴有其他疾病的暈厥域值。椎基底動脈系統(tǒng)由于是腦干的供血動脈，并在維持意識清醒方面有重要作用，此系統(tǒng)的病變通?？梢詫?dǎo)致或者誘發(fā)暈厥。由腦血管病導(dǎo)致的暈厥常伴有局灶性神經(jīng)功能缺損。腦源性暈厥主動脈弓綜合征（無脈?。?短暫腦缺血發(fā)作 高血壓腦病 基底動脈型偏頭痛 腦干病變 蛛網(wǎng)膜下腔出血

12、短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病癥群. 發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,很少超過一小時.最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀。 由于損害的血管不同而癥狀也多樣化: 短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：大腦中動脈：三偏，優(yōu)勢則失語失用大腦前動脈：人格及情感障礙，對側(cè)下肢 無力頸內(nèi)動脈： 病側(cè)單眼一過性黑朦、失 明，對側(cè)偏癱及感覺障礙短暫性腦缺血發(fā)作椎基底動脈系統(tǒng)：眩暈、平衡障礙、眼球運動異常 和復(fù)視，面部口周麻木，對側(cè)肢 體癱瘓、感覺障礙。特殊綜合征：1.跌到發(fā)作：轉(zhuǎn)頭仰頭時（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）2.短暫性全面遺忘癥：患者自知，時間地點定向障礙

13、，但談話書寫計算正常（顳葉海馬）3.雙眼視力障礙發(fā)作：皮質(zhì)盲腦源性暈厥嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈狹窄的病人可以反復(fù)發(fā)生暈厥，常在起立或步行時突然發(fā)生。基底動脈型偏頭痛多發(fā)生在青春期，伴有暈厥發(fā)作。其他低血糖狀態(tài)：虛弱感、頭暈、心慌、暈厥。重癥貧血：因血氧低下在用力時暈厥高原暈厥：平原人到高海拔地區(qū)時突然發(fā)作720分鐘意識障礙，恢復(fù)迅速。回到低海拔地不再發(fā)作?？奁詴炟屎冒l(fā)于幼童 通常發(fā)作是由于被責(zé)罵、恐嚇、情緒不佳或疼痛患孩先有啼哭或抽泣，繼則屏住呼吸由于缺氧而發(fā)生暈厥，面部及唇紫紺 “青色暈厥”過度換氣綜和癥多見于神經(jīng)質(zhì)或急性的女性。特點：前驅(qū)期較長，可在臥位時發(fā)生。機制：情緒緊張呼吸增強增快二氧化碳排出增加呼堿腦毛細(xì)血管收縮，腦細(xì)胞缺氧。表現(xiàn)