營養(yǎng)支持-課件

1、南華大學附屬第一醫(yī)院ICU 王橋生營養(yǎng)支持治療 -南京軍區(qū)總院營養(yǎng)支持高級學習班心得1臨床營養(yǎng)支持自20世紀60年代末Dudurick與Wilmore從用腔靜脈營養(yǎng)以來有很大的發(fā)展，其中最明顯的是：營養(yǎng)支持方法選擇金標準的變更營養(yǎng)支持從支持進入治療尤其是腸內營養(yǎng)2營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞、組織器官的功能，促進病人的康復1990前1990后3營養(yǎng)支持的分類補充性營養(yǎng)支持原有營養(yǎng)不良丟失量過大維護性營養(yǎng)支持病情重不能經口進食時間較長（5天以上）治療性營養(yǎng)支持應用藥理性營養(yǎng)治療性作用4營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應、改善病人生存

2、率等作用。 JAMA Dec 17 008:2798-2799營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療-A.S.P.E.N Guidelines 20095營養(yǎng)支持治療的實質是代謝調控高分解代謝營養(yǎng)底物不足細胞代謝ATP細胞凋亡MODS內分泌紊亂灌注不足缺氧神經調控失調細胞因子炎癥介質6再認識腸功能20世紀80年代末對腸功能有一再認識 消化吸收營養(yǎng) +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官20世紀80年代末7腸屏障功能粘膜屏障腸粘膜細胞、細胞緊密連接、粘膜細胞間的淋巴細胞免疫屏障SIgA、腸粘膜下層淋巴細胞、腸壁集合淋巴濾泡和腸系膜淋巴結；占全身淋巴細胞的60%生物屏障胃液、胃酸、膽汁、膽酸、胃腸道粘液、原籍菌以及胃腸蠕

3、動8MODS的發(fā)生腸粘膜屏障障礙腸道內毒素、細菌移位淋巴、門靜脈系統(tǒng)CATABOLISM,SIRS,SEPSISMODS9腸-肺軸細菌、毒素腸系膜淋巴結腔靜脈周圍淋巴結胸導管鎖骨下靜脈上腔靜脈心肺10腸中樞神經系統(tǒng)軸Gut-CNS axis in inflammatory diseasesModified intestinal microbiotaincreased intestinal inflammation (LPS and TLRs)and dysbiosisincreased CNS inflammationModulation of appetite and impaired he

4、alth11腸中樞神經系統(tǒng)軸12腸肝軸腸微生物與正常長皮細胞的生物特性功能有關，當缺乏相應的免疫細胞調節(jié)或腸屏障功能受損，腸細節(jié)將激活原有或相應的免疫反應、創(chuàng)傷愈合過程，導致明顯的急性或慢性肝病13腸是外科應激的中心器官胃腸道是MODS的發(fā)動機14Gut sickWithout nuritional therapiesGut healthWith nuritional therapiesInflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutes（硬壁細菌）Bactroidetes（擬桿菌）Insu

5、lin sensibilityInflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutesBactroidetesInsulin sensibility15腸內營養(yǎng)的益處腸粘膜細胞具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能。腸外營養(yǎng)不具有這些作用。因此，為維護腸粘膜屏障功能，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)16腸內營養(yǎng)的優(yōu)點維護粘膜結構維護腸道的淋巴組織維護肝免疫功能維護肺免疫功能減輕炎癥反應減輕從腸溢出抗原干預腸道細菌的致病性減少高血糖癥預防應激性潰瘍17營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變

6、20世紀70年代當病人需要營養(yǎng)支持是首選靜脈營養(yǎng)20世紀80年代當病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀90年代當腸道有功能，且能安全使用使用它當前全營養(yǎng)支持，腸內首選，腸內腸外聯(lián)合應用18早期腸內營養(yǎng)的目的促使腸功能恢復維護腸屏障功能，預防腸細菌移位加強免疫調控功能調整腸道微生態(tài)19文獻證據(jù)或指南腸內營養(yǎng)應在入院第一個24小時及早給予并在以后的48-72小時達到預期量 -A.S.P.E.N Guidelines 200920文獻證據(jù)或指南早期EN對病人的預后有劑量依賴作用，“滴注Trickle”或滋養(yǎng)喂食（trophic feeds）（10-30ml/h）足以預防粘膜萎縮但不足以達到通常

7、EN所期望達到的效果，研究建議達到50%-65%目標量，在燒傷、骨髓移植病人能預防增加腸通透率，促進腦損傷病人迅速恢復認知功能以及予腸內免疫調控配方改善危重患者的預后 -A.S.P.E.N Guidelines 200921ICU病人開始腸內營養(yǎng)是并不決定有無腸鳴音肛門排氣或排便 -A.S.P.E.N Guidelines 200922加速康復外科圍手術期液體營養(yǎng)管理23影響手術病人快速康復的因素術前基本疾病、焦慮、營養(yǎng)不良、機械性腸道準備、禁食禁水術中全身麻醉（長期阿片類麻醉劑），手術操作粗、低溫、大量補液、輸血術后疼痛、容量負荷過量、長期臥床、禁食禁水、導管長時間留置、低氧血癥、惡心嘔吐、

8、腸麻痹、睡眠障礙、分解代謝（瘦體組織丟失）、免疫抑制24ERAS計劃的主要內容入院前教育不需要腸道準備不禁食、術前2小時進水及碳水化合物不需術前用藥不放置鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛/麻醉避免水鈉潴留小切口 無引流管保持體溫及手術室內溫度口服非阿片類止痛劑/NSAIDs早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)25經驗對外科感染而言，引流優(yōu)于一切見液體送培養(yǎng)，針對性使用抗生素與其輸液再脫水，不如開始控制體質分析指導液體復蘇CRRT改善液體平衡以TEG為導向的目標導向性的輸血治療（

9、Thrombelastography, TEG，血栓彈力圖儀）生命支持系統(tǒng)改善膿毒血癥患者預后26加速康復外科的啟示多部門協(xié)作是成功關鍵之一多種優(yōu)化方法組合才能產生良好效果止痛、營養(yǎng)、護理.非某一種方法的效果目標不是FAST，不是早期出院，也非省錢主要目標是早期康復減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥加速康復器官功能早期出院是水到渠成27FT的理解優(yōu)化圍手術期管理減少創(chuàng)傷應激促進胃腸功能恢復減少并發(fā)癥加速了康復住院日縮短方法機理目的結果之一28損傷控制性外科“損傷控制性外科”的治療程序是既要控制已存在的損傷，又要控制醫(yī)療處理所添加的損害，還要維護病人機體內環(huán)境，不宜簡單理解怎樣控制損傷，它是完整的治療理念

10、。力求首次手術取得成功是追求目標。在客觀條件（病變、病人情況、技術條件、后續(xù)治療等）不能達到時，術者應實事求是地以病人利益為重，謹慎選擇控制性手術，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。29腸內營養(yǎng)途徑的建立30如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個危重病人就有救了！腸內營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選途徑31途徑的建立不是一件容易的事情限制腸內營養(yǎng)使用的瓶頸32途徑鼻胃管鼻空腸管胃造口空腸造口33鼻胃管短期腸內營養(yǎng)的首選最常用、最廣泛優(yōu)點：即插即用缺點鼻竇炎咽炎食管潰瘍吸入性肺炎影響外觀34鼻腸管適應癥上消化道（屈氏韌帶以上）功能障礙或病變，如胃癱、胃食管返流、胃十二指腸瘺、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要營養(yǎng)支持時上消化道

11、梗阻，需進行胃腸減壓者短期（一般6周）空腸營養(yǎng)支持者35腸內營養(yǎng)途徑選擇36鼻腸管途徑的建立方法盲視法X線引導下經鼻腸管放置術內鏡引導下鼻腸管放置術37盲視法測量長度:耳垂至鼻尖再到劍突的距離,做一記號,另外在記號外25cm和50cm處各做一記號管道前端用無菌生理鹽水或無菌水濕潤插入鼻腸管至第1個記號處 被證實后，向管道內注入至少20ml無菌生理鹽水或無菌水將引導鋼絲撤出管道約25cm,繼續(xù)插管至第2個記號處，最后將鋼絲全部取出管道固定：將管道懸空約40cm，再固定于近耳垂部 當管道的第3個標記到達病人的鼻部后固定管道X線確認后即可輸注營養(yǎng)液38盲視法優(yōu)點方便缺點成功率較低導管到達預定位置時間

12、不確定，推遲腸內營養(yǎng)開始時間39X線引導下經鼻腸管放置術步驟常規(guī)置胃管方法將鼻腸管插至胃部將導管進一步推送至幽門附近經導管尾部置入超滑導絲繼續(xù)插入導絲超過導管尖端，在X線透視下降導絲送至上段空腸固定導絲，將導管沿導絲推送至超過導絲尖端拔除導絲，注入60%泛影葡胺確認40X線引導下經鼻腸管放置術優(yōu)點使用范圍廣，除非合并如消化道完全閉塞或斷裂、吻合口瘺等嚴重消化道解剖結構等情況導管位置可最大限度地符合臨床需要無需特殊器械及專門技術，易于使用患者耐受性及醫(yī)囑依從性極高，護理簡單方便導管拔除容易費用低廉41X線引導下經鼻腸管放置術缺點需要床旁X線透視設備，限制了推廣放射污染42內鏡引導下鼻腸管放置術1

13、.經胃鏡導管推入法2.胃鏡旁持物鉗置管法3.經胃鏡工作通道導絲置管法43內鏡引導下鼻腸管放置術優(yōu)點直視下置管，保證置管的準確性可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置成功率高置管時間短并發(fā)癥低44內鏡引導下鼻腸管放置術不足之處在上消化道存在機械性梗阻導致胃鏡不能通過時，則無法實施導管向十二指腸降部以遠部位的推送是在盲視下進行，無法保證導管進入十二指腸降部以遠部位或扭曲，故不能保證導管尖端的位置符合要求及導管通暢置管后X線確認遠端位置掌握內鏡操作技術交叉感染451.經胃鏡導管推入法462.胃鏡旁持物鉗置管法47胃鏡旁持物鉗置管法器械準備胃鏡鼻腸管異物鉗48胃鏡旁持物鉗置管法步驟經鼻插入鼻腸管至25c

14、m處經胃鏡，胃鏡自動帶鼻腸管入胃腔異物鉗鉗夾鼻腸管前端至十二指腸降部保持異物鉗在原位，退胃鏡至胃腔松開異物鉗，退異物鉗至胃腔重復2-5步驟3-4次，可將鼻腸管尖端送至Treiz韌帶下20-40cm推出胃鏡拔出導絲，固定鼻腸管至鼻翼部493.經胃鏡工作通道導絲置管法步驟經口盡可能深插入胃鏡至十二指腸或經吻合口插至空腸經胃鏡工作通道插入導絲，直視下深插導絲至十二指腸或空腸邊深插導絲邊退鏡導絲由口腔轉為經鼻腔引出經導絲插入導管，緩慢退出導絲固定X線確認50術后觀察經X線透視觀察，據(jù)正常生理彎曲即可判定導管尖端所在確認后即可實施腸內營養(yǎng)51三種置管術的比較最常采用異物鉗置管法，適用于幾乎各種情況的插管

15、上消化道不全梗阻，如幽門、十二指腸不全梗阻，胃切除術后吻合口不全梗阻的病人，內鏡僅能勉強通過梗阻段，多采用導絲置管法和經胃鏡通道置管法經胃鏡工作通道置管法最快、最容易，但能夠置入的導管直徑有限，限制了腸內營養(yǎng)制劑的選擇，故多采用導絲置管法52胃、空腸造口的方法手術胃腸造口經腹腔鏡胃腸造口經透視下胃腸造口經皮內鏡下胃腸造口53胃腸造口方法比較開腹手術造口創(chuàng)傷大，費用高，并發(fā)癥多腹腔鏡造口為一新技術，尚未普及經皮透視下胃腸造口需在影像科進行，價格昂貴隨著內鏡治療技術的發(fā)展，內鏡輔助下造口越來越受到重視-符合微創(chuàng)觀念，是胃腸造口的金標準54經皮內鏡下胃/腸造口術（PEG/J）背景美國20-30萬例次

16、/年，有專職的內鏡小組亞洲日本是歐美之外使用最廣泛的國家國內僅有少數(shù)PEG小樣本報道，單純用于營養(yǎng)支持（2000-3000例/年）55PEG/J優(yōu)點操作簡便（5-10min）恢復快并發(fā)癥少局麻在門診或病人床旁進行不需剖腹手術避免了手術胃/空腸造口的創(chuàng)傷56PEG/J的營養(yǎng)途徑優(yōu)點優(yōu)于腸外營養(yǎng)避免了鼻胃管并發(fā)癥護理方便適合于長期腸內營養(yǎng)尤其適合于家庭腸內營養(yǎng)57PEG/J的適應癥腸內營養(yǎng)胃腸減壓膽汁回輸58PEG/J的禁忌癥絕對禁忌癥嚴重而無法糾正的出凝血機制障礙胃壁與腹壁不能緊密相貼，如結腸等間隔腹膜炎腹腔腫瘤廣泛轉移任何不能行胃鏡檢查的疾病相對禁忌癥大量腹水嚴重的低白蛋白血癥食管不全梗阻不能

17、從腹壁看到透光點及腹部術后59相對禁忌癥的處理對策腹部不透光，尤其腹部術后術前常規(guī)行腹部CT檢查，了解殘胃大小及粘連情況穿刺過程注意指按壓的重要性采用“安全通路法”建立穿刺途徑使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同時抽氣若抽到氣體的同時在內鏡下觀察到穿刺針若抽到氣體而內鏡下未發(fā)現(xiàn)穿刺針60PEG/J的并發(fā)癥無操作相關并發(fā)癥無手術相關死亡嚴重并發(fā)癥：1.0%胃瘺，包埋綜合征輕微并發(fā)癥：6.2%切口感染，導管移位，導管堵塞，導管斷裂，導管滲漏61PEG有3個基本方法Ponsky-Gauderer拖出(pull)法Sacks-Vine推入(push)法Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法62PEG/PEJ造瘺包63拖出法患者應術前8 h禁食。放置胃造瘺管前、后均常規(guī)應用抗生素預防感染，主要針對G+菌的抗生素。腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無間位橫結腸64PEG操作步驟術前準備選擇腹壁穿刺點消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導入導線造瘺管與導線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）65-66-主要步驟66PEJ方法間接法直接法67PEJ間接法68PEJ間接法操作方法69PEJ直接