外科學教學課件：肺癌

1、1肺 癌Lung Cancer2概述(General discussion)肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管肺癌（bronchopulmonary carcinoma）近50年來發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性, 男：女 3-5 ：1年齡大多數(shù)在40歲以上5070歲最多見3Epidemiology流行病學Lung CancerWorldwide: most common cancer2,000,000 cases per yearUS: Leading cause of cancer deathACS: estimate 169,400 diagnoses 2002154,900 deaths

2、 per year15% 5-year survival; 2% patients in trialsDeath rate peaked in 1990 Jamel A, et al: Cancer statistics 2004. CA: Cancer L Clin 2004.ACS： american cancer society美國癌癥學會4羅密施德奈1982喬治里哈森2001趙麗蓉2000蔣方良2004 黃霑 2004白芳禮2005 5病 因 吸煙 l是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險

3、性增加50%）l 國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)l吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死 亡率越高6戒煙后支氣管粘膜化生的變化化生 7Risk Factors8經(jīng)常觀察到的遺傳學改變煙草致癌物對外界信號的不適當反應細胞周期失控細胞凋亡通路失能接觸抑制喪失血管形成永生化自分泌生長環(huán)肺泡不典型性增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型性增生支氣管上皮化生正常上皮92.物理化學致癌因素長期接觸： 石棉、砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì)等可以誘發(fā)肺癌 工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高103.大氣污染(Air pollution)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有

4、關(guān)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍114. 其它人體內(nèi)在因素： 免疫、代謝、遺傳、感染被動吸煙基因變異：P53，nm23-H112一、解剖學部位分型(Clinical Type)分布： 右肺多于左肺 上葉多于下葉 中心型：起源于主支氣管、肺葉 支氣管，位置靠近肺門周圍型：起源于肺段支氣管以 下，在肺的周圍部分病理與分類13中心型發(fā)生在段支氣管至主支氣管者,占3/4,多見于Squamous cell carcinoma , Small cell carcinoma14周圍型發(fā)生在段支氣管以下者,1/4, Adenocarcinoma 15二、組織病理學分類 (Pathological Type) 1.

5、非小細胞癌(NSCLC) 鱗狀細胞癌 Squamous carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大細胞癌 Large cell carcinoma 其他 腺鱗癌 類癌 支氣管腺體癌 2.小細胞癌(SCLC) 燕麥細胞型 中間細胞型 復合燕麥細胞型 16鱗狀細胞癌 (50%)最常見于男性起源于較大支氣管，中心型與吸煙密切相關(guān) (劑量依賴性)生長速度較緩慢，病程較長對放療化療較敏感,手術(shù)切除率高一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高更容易從痰中檢出編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應蛋白質(zhì)的基因高表達非小細胞肺癌 (NSCLC)腺癌發(fā)病年齡小，女性相對多見。多起源于較小的支氣管上皮，

6、多為周圍型早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚對放療、化療敏感性低編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)的基因高表達,K-ras基因突變支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型，結(jié)節(jié)性/彌漫性大細胞癌很原始的未分化細胞通常為周圍型病變有高度轉(zhuǎn)移傾向，腦轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預后很差17小細胞肺癌 (SCLC)大約占所有肺癌的 20%發(fā)病年齡較輕，男性多見病變最多始發(fā)于較大支氣管，中心型惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移初期對化療敏感、以后則產(chǎn)生耐藥性,預后最差18三.轉(zhuǎn) 移（metastasis）直接擴散：沿支氣管壁生長，支氣管阻塞淋巴轉(zhuǎn)移：先侵入鄰近的肺

7、段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，再到達肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上、前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移： 是肺癌的晚期表現(xiàn) 常見部位肝、骨骼，腦、腎上腺19臨床表現(xiàn)(Clinical Presentation)取決于部位、大小、類型、發(fā)展階段、并發(fā)癥及有無轉(zhuǎn)移,早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn);中央型出現(xiàn)癥狀早,周圍型較晚一.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征二.腫瘤局部擴展引起的癥狀三.腫瘤遠處轉(zhuǎn)移癥狀四. 肺外表現(xiàn) 又稱副癌綜合征20一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽 最常見，早期癥狀，抗炎無效 早期刺激性頑固性、陣發(fā)性 腫瘤增大，堵塞管腔阻塞性持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音咯血

8、 占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少見21胸悶或胸痛：占30%，持續(xù)性鈍痛、隱痛、 胸部沉重感發(fā)熱 ： 一般不發(fā)熱，可有低熱喘鳴： 腫瘤 支氣管狹窄 喘鳴 時間短暫 部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降：消瘦惡病質(zhì)一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征22胸痛 侵犯胸膜、肋骨 劇烈胸痛 呼吸困難、氣促呼 吸 困 難管腔內(nèi)腫瘤 大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯腫瘤或腫大淋巴結(jié) 壓迫氣管、大支氣管病變廣泛 肺泡癌腫瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經(jīng) 膈肌麻痹二.腫瘤局部擴展引起的癥狀23聲嘶 腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導致聲帶麻痹膈肌麻痹 同側(cè)膈神經(jīng)受壓，橫膈升高、膈運動

9、遲緩、矛盾呼吸上腔靜脈受壓綜合征 頭頸、上胸部及上肢浮腫，胸壁靜脈曲張 吞咽困難 腫瘤壓迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜 胸腔積液、心包積液二.腫瘤局部擴展引起的癥狀24肺上溝瘤（Pancoast腫瘤，或肺尖癌）a：壓迫頸交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗Honers syndrome b: 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常二.腫瘤局部擴展引起的癥狀25轉(zhuǎn)移至：腦顱高壓 頭痛、嘔吐、腦疝骨疼痛及壓痛肝肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大 三.腫瘤遠處轉(zhuǎn)移癥狀261）杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見于鱗癌杵狀指：生長快、指端 疼 痛、甲床周圍圍繞紅暈。肥大性

10、骨關(guān)節(jié)?。洪L骨端 痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹。四. 肺外表現(xiàn) 又稱副癌綜合征 （Paraneoplastic Syndrome）27內(nèi)分泌失調(diào) 多見于小細胞癌分泌異位激素促腎上腺皮質(zhì)樣激素：柯興氏征 肺外表現(xiàn)28促性腺樣激素：男性乳房發(fā)育腫大 甲狀旁腺樣激素：高鈣、低磷血癥，多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂抗利尿激素：水、鈉潴留，水中毒表現(xiàn)肺外表現(xiàn)29神經(jīng)肌肉綜合征 肌力下降（重癥肌無力）、小腦運動失調(diào)、眼球震顫、精神錯亂 類癌綜合征 5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅 肺外表現(xiàn)301066例肺癌病人的常見癥狀31 診 斷 早期診斷 - 關(guān)鍵在于提高警惕 - 加強宣教、普及防

11、癌知識40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應疑及肺癌刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者反復同一部位肺炎3240歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應疑及肺癌單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指診斷 早期診斷33主要檢查手段X線：包括胸片、CT、磁共振、PET痰脫落細胞檢查纖維支氣管鏡檢陽性率中央型達80%-90%縱隔鏡檢查 肺門縱隔淋巴結(jié)活檢，陽性不宜手術(shù)放射性核素掃描 135鈷 69枸櫞酸稼 經(jīng)胸壁穿刺或轉(zhuǎn)移灶組織活檢胸水檢查剖胸探查無法確診高度可疑

12、診斷 34 診斷 X線直接征象：u中心型肺癌 肺門塊影、分葉狀（腫瘤+肺門或 縱隔腫大淋巴結(jié)）u周圍型肺癌 肺周圍圓形或橢圓型塊影、 密度高、邊緣清、常呈分葉狀、可有臍樣 切跡或細毛刺，可出現(xiàn)癌性空洞（厚壁偏 心、內(nèi)壁凹凸不平）u肺泡癌 結(jié)節(jié)型 彌漫型兩肺大小不等、密度高、邊緣 清、散在結(jié)節(jié)病灶35中心型肺癌36周圍型肺癌37癌性空洞38肺泡癌（結(jié)節(jié)型）39診斷 X線間接征象：u阻塞征 肺不張（葉、段） 肺門腫塊+ 上葉肺不張反“S”征 局限性肺氣腫（葉、段） 阻塞性肺炎u轉(zhuǎn)移性 胸腔積液、心包積液、 肺門、縱膈增寬（ 肺門、縱膈淋巴結(jié) 腫大） 40肺癌阻塞征肺不張（反“S”征）41局限性肺氣

13、腫42阻塞性肺炎43肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）44肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）45肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46CT（電子計算機體層掃描）可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心包后縱隔處脊柱旁等對肺門縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高 腫塊的實性、囊性可明確診斷47 右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。48右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。49周圍型肺癌50 毛刺征 分葉狀51肺泡癌（彌漫型）52中心型 直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型 無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢

14、診斷 纖維支氣管鏡5354中心型肺癌纖支鏡下改變55經(jīng)纖支鏡下肺活檢56支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位3.可病理活檢和刷檢4.中央型陽性率高57支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY58陽性率70%-90%多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢 診斷 痰脫落細胞學檢查59病理細胞學檢查淺表淋巴結(jié)、縱膈鏡檢縱膈淋巴結(jié)、胸膜活檢肺活檢經(jīng)胸壁或纖支鏡（X線電視引導或B超定位）診斷 組織活檢60縱隔鏡檢查61診斷 放射性核素掃描 135鈷 69枸櫞酸稼62無法確診而肺癌高度可疑者 診斷 剖胸探查63肺癌TNM分期 (原發(fā)腫瘤（T）)原發(fā)腫瘤（T）T0無原

15、發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1癌腫直徑3cm，在主支氣管（距隆突2cm），或有肺不張和阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺，侵及臟胸膜。T3腫瘤可以任何大小，位于主支氣管(距隆突 Squamous carcinoma 、Adenocarcinoma局部治療Local therapy支氣管動脈灌注+栓塞經(jīng)纖支鏡電刀切割瘤體、激光燒灼101免疫治療 Immunotherapy非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能 特異性免疫療法：用自體腫瘤細胞或加用佐劑后，皮下接種進行治療102 肺癌的發(fā)生也是一個多基因多階段的過程，肺癌細胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表

16、現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤相關(guān)基因的點突變、擴增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導賦予靶細胞一種新功能或改變靶細胞的某些基因表達，從而達到治病的目的基因治療 Gene therapy103Lung Cancer: SummaryNSCLCSCLCFrequency80%20%StagingStage I, II, III, IVLimited, extensivePotential for early metastasisLess likelyHighProgressionSlowerFastResponse to chemoLowerHigh, potentially curableSurgeryPotential for cure if caught earlyNo role due to early mets5 years survivalStage 1,II: 40% (30-70%)Stage III, IV: 5-30%Distant mets 1%Limited: 20-40%Extensive 1%104如何診斷早期肺癌危險度分層肺癌篩查試驗?血標志物危險因子痰液分析 呼出氣分析分子標志自動化定量圖像細胞學分析支氣管鏡AFBEBUSHRCT105經(jīng)