兒童發(fā)育問題預(yù)警征象

1、PAGE PAGE - 4 -附件1： 兒童發(fā)育問題預(yù)警征象年齡預(yù)警征象年齡預(yù)警征象3月齡對很大聲音沒有反應(yīng)不注視人臉，不追視移動人或物品逗引時不發(fā)音或不會笑俯臥時不會抬頭18月齡不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”不會按要求指人或物不會獨(dú)走與人無目光對視6月齡發(fā)音少，不會笑出聲緊握拳不松開不會伸手及抓物不能扶坐2歲無有意義的語言不會扶欄上樓梯/臺階不會跑不會用匙吃飯8月齡聽到聲音無應(yīng)答不會區(qū)分生人和熟人不會雙手傳遞玩具不會獨(dú)坐2歲半興趣單一、刻板不會說2-3個字的短語不會示意大小便走路經(jīng)常跌倒12月齡不會揮手表示“再見”或拍手表示“歡迎”呼喚名字無反應(yīng)不會用拇食指對捏小物品不會扶物站立3歲不會雙腳

2、跳不會模仿畫圓不能與其他兒童交流、游戲不會說自己的名字備注：兒童發(fā)育問題預(yù)警征象適用于0-3歲兒童。檢查有無相應(yīng)月齡的預(yù)警癥狀，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在“”內(nèi)打“”。該年齡段任何一條預(yù)警征象陽性，提示有發(fā)育偏異的可能。附件2：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)）0-6歲兒童殘疾初篩登記表 編號兒童姓名性別出生日期家長姓名家庭住址聯(lián)系電話疑似殘疾類型登記日期轉(zhuǎn)歸父親母親填表說明：1.該表用于登記0-6歲兒童殘疾初篩陽性兒童的信息，由承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）進(jìn)行填寫。2.“疑似殘疾類型”包括疑似視力殘疾、疑似聽力殘疾、疑似肢體殘疾和疑似發(fā)育偏異。附件3：四川省0-6歲兒童殘疾篩查轉(zhuǎn)介表兒

3、童姓名性 別出生日期年 月 日家長姓名聯(lián)系方式宅 電手 機(jī)通訊地址郵 編篩查情況篩查機(jī)構(gòu)初篩機(jī)構(gòu) 復(fù)篩機(jī)構(gòu)篩查結(jié)果疑似視力殘疾疑似聽力殘疾疑似肢體殘疾（主要指腦癱、足內(nèi)翻、足外翻、o型腿、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、小兒麻痹后遺癥等）疑似發(fā)育偏異（主要指智力殘疾和孤獨(dú)癥）轉(zhuǎn)介情況轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)家長知情同意我已了解兒童殘疾篩查和評估的必要性，同意在預(yù)約時間到指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查和評估，特此轉(zhuǎn)診。 家長簽名：醫(yī)生簽字：轉(zhuǎn)介日期：填表說明：此表由開展0-6歲兒童殘疾篩查的初篩、復(fù)篩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員填寫，一式兩份，一份存檔，一份由家長持有，并攜帶該表至上級機(jī)構(gòu)就診。初篩（復(fù)篩）機(jī)構(gòu)存根兒童姓名 性別 出生日期 住址：

4、 家長姓名（父親/母親）電話 轉(zhuǎn)介日期 ： 醫(yī)生簽名： 附件4 0-6歲兒童殘疾復(fù)篩個案登記表_市_區(qū)（縣） 編號_兒童姓名兒童性別男 女出生日期 年 月 日月（年）齡家長姓名聯(lián)系方式宅電手機(jī)通訊地址郵政編碼初篩機(jī)構(gòu)初篩疑似殘疾類型視力殘疾 聽力殘疾 肢體殘疾 發(fā)育偏異眼眼外觀：未見異常 異常 視力0-3歲光照反射正常 異常瞬目反射正常 異常紅球反射正常 異常眼球追隨運(yùn)動正常 異常視力表（4-6歲）：雙眼最佳視力 ；通過 未通過耳耳外觀：未見異常 異常 聽力便攜式聽覺評估儀：通過 未通過篩查型耳聲發(fā)射儀：通過 未通過軀干/四肢外觀：未見異常 異常（背部囊性膨出物 內(nèi)翻足 肢體殘缺 其他 ）發(fā)育

5、性髖關(guān)節(jié)脫位Ortolani試驗(yàn): 通過 未通過Galeazzi征（Allis征）: 通過 未通過發(fā)育評估標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)育篩查量表（DDST DST）：通過 未通過修訂版孤獨(dú)癥篩查量表（M-CHAT，18-24月齡）：通過 未通過孤獨(dú)癥行為量表（ABC，8個月-28歲）：通過 未通過轉(zhuǎn)介情況是否轉(zhuǎn)介：是 否轉(zhuǎn)介原因：復(fù)篩疑似（視力殘疾 聽力殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 孤獨(dú)癥） 填表說明：該表由區(qū)（縣）級婦幼保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)0-6歲兒童殘疾復(fù)篩的工作人員填寫。一式兩份，一份存檔，一份由家長持有，篩查陽性的患兒攜帶該表至市級相關(guān)評估機(jī)構(gòu)就診，申請兒童殘疾的診斷評估。PAGE PAGE 6附件5：四川省0-6歲

6、兒童殘疾復(fù)篩一覽表編號兒童姓名性別出生日期家長姓名聯(lián)系電話初篩機(jī)構(gòu)初篩疑似殘疾類型復(fù)篩結(jié)果登記日期轉(zhuǎn)歸視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異視力殘疾 聽力殘疾肢體殘疾 發(fā)育偏異填表說明：1. 該表由區(qū)（縣、市）級婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫，用于登記基層轉(zhuǎn)介的0-6歲疑似殘疾兒童復(fù)篩結(jié)果及轉(zhuǎn)歸信息。 2. 將本表電子版按季度在每個季度末的次月15日前，向市婦幼保健院及當(dāng)?shù)貐^(qū)（縣、市）殘聯(lián)進(jìn)行共享和報送。3. 復(fù)篩結(jié)果填寫：（1）視

7、力殘疾：全盲或低視力；（2）聽力殘疾；（3）肢體殘疾：腦癱、缺肢、內(nèi)翻足、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、背部囊性膨出物、小兒麻痹癥、其他；（4）智力殘疾；（5）孤獨(dú)癥。附件6 0-6歲兒童殘疾評估二聯(lián)轉(zhuǎn)介單0-6歲兒童殘疾評估申請單 編號 兒童姓名 性別 出生日期 年齡 家長姓名 宅電 _ 手機(jī) _ 復(fù)篩結(jié)果，疑似：視力殘疾 聽力殘疾 肢體殘疾 智力殘疾 孤獨(dú)癥建議轉(zhuǎn)介至 進(jìn)行評估。申請機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 申請日期 評估記錄評估方法： 評估結(jié)果：正常 殘疾： 評估機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 _ 評估日期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _評估機(jī)構(gòu)0-6歲兒童殘疾評估結(jié)果反饋單 編號 兒童姓名 性別 年齡

8、評估方法： 評估結(jié)果：正常 殘疾： 相關(guān)建議：家長是否同意進(jìn)行康復(fù)：否 是，家長簽字： 評估機(jī)構(gòu) 醫(yī)生簽字 評估日期 - 9 -附件7：四川省0-6歲兒童殘疾評估診斷一覽表單位名稱編號兒童姓名性別出生日期家長姓名聯(lián)系電話轉(zhuǎn)診單位疑似殘疾類型（視力、聽力、肢體、智力、孤獨(dú)癥）評估結(jié)果登記日期正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介

9、上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否正常 轉(zhuǎn)介上級評估 殘疾，家長是否愿意康復(fù)：是 否填表說明：1. 該表用于0-6歲兒童殘疾評估機(jī)構(gòu)，登記轉(zhuǎn)介的0-6歲疑似殘疾兒童的評估結(jié)果相關(guān)信息。2. 評估結(jié)果欄中如確診為肢體殘疾，請?zhí)顚懺敿?xì)情況：腦癱、缺肢、內(nèi)翻足、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、背部囊性膨出物、小兒麻痹癥等；如確診為視力殘疾，請?zhí)顚懺敿?xì)情況：全盲或低視力。附件8：四川省0-6歲殘疾兒童轉(zhuǎn)介匯總表區(qū)（縣、市）殘聯(lián) 填表人：序號兒童姓名性別出生日期家庭地址戶籍所在地監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話項目類別（聽力、腦癱、智力、孤獨(dú)癥、矯治手術(shù)、假肢（矯形器）、視力（低視力）轉(zhuǎn)介至項目定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱轉(zhuǎn)介時間備注注：此表由縣（區(qū)、市）殘聯(lián)填寫，并將電子版按季度在每個季度末的次月30日前，向當(dāng)?shù)乜h（區(qū)、市）衛(wèi)生計生部門和市（州）殘聯(lián)進(jìn)行共享和報送。同時，于每年11月30日前匯總?cè)陻?shù)據(jù)報省殘聯(lián)康復(fù)處。附件90-6歲兒童殘疾篩查工作轉(zhuǎn)介流程圖省殘疾人聯(lián)合會殘疾兒童轉(zhuǎn)介省衛(wèi)生和計劃生育委員會省級婦幼保健機(jī)構(gòu)省八一康復(fù)中心信息上報信息上報殘疾兒童轉(zhuǎn)介殘疾兒轉(zhuǎn)介康復(fù)機(jī)構(gòu)（康復(fù)安置、信息反饋）市（州）級殘疾人聯(lián)合（康復(fù)安置）市（州）級衛(wèi)生和計劃生育委員會市（州）級婦幼保健機(jī)構(gòu)評估信息評估機(jī)構(gòu)（殘疾評估、信息反饋）信息上報