腎性貧血的鐵劑治療病例分享課件

1、CKD腎性貧血的鐵劑治療病案分享-病案1回顧楊某，男性，46歲診斷- 慢性腎衰、腎性貧血 、高血壓病3級(jí) 很高危病情介紹： 8月前（2012.11）門(mén)診檢查血Cr 356mol/l，HGB 74g/l，SF 41ng/ml，TSAT 12.8%，大便隱血（-）； 診斷：慢性腎衰、腎性貧血 、高血壓病2級(jí) 很高危、CKD5期 藥物治療治療3月2013.1復(fù)查：HGB 78g/lHCT 26%SF 228ng/mlTSAT 21%中醫(yī)藥直腸滴入控制血壓糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂EPO 3000-1萬(wàn) 1/周葉酸、維生素B12蔗糖鐵100mg QD共10天，后口服鐵劑病案1回顧治療3月2013.3復(fù)查：H

2、GB 89g/lHCT 28.4%SF 347ng/mlTAST 22.6%中藥小蘇打拜新同等降血壓促紅素1萬(wàn) 1/周葉酸、維生素B12多糖鐵復(fù)合物膠囊300mg QD病案1回顧治療后HGB的變化74g/l治療前治療后1月治療后第5月治療后第8月89g/l118g/l78g/l2012.112013.12013.32013.6病案2回顧?quán)嵞衬?，男?5歲，O2012年10月檢查肌酐1324mmol/L，HGB81g/L，SF234ng/ml，TSAT 32.4%診斷：慢性腎衰、腎性貧血 、高血壓病2級(jí) 很高危、CKD5期 藥物治療：降壓、力蜚能150mg，qd，葉酸片10mg，維生素B12針0

3、.5mg，im，qd，促紅細(xì)胞生成素1萬(wàn)u，IH，QW血液透析2次/周O2013年1月，惡心、乏力，便秘，臉色蒼白，不能站立，小便量50ml/天，檢查透前肌酐846mmol/L，HGB32g/L，SF23ng/ml，TSAT 9.53%，給予血壓透析3次/周，輸血3.5u（分兩次）、蔗糖鐵注射液100mg一次靜滴，總共10天，后口服力蜚能300mg，一天一次，促紅細(xì)胞生成素1萬(wàn)U,皮下注射，QW；出現(xiàn)便秘口服中藥后消失；O2013年3月復(fù)查透前肌酐542mmol/L，HGB68g/L，SF246ng/ml，TSAT 24.6%，全身乏力；O2013年6月復(fù)查HGB85g/L，SF365ng/m

4、l，TSAT 26.3%，無(wú)明顯不適；O慢性腎臟病貧血鐵劑的補(bǔ)充時(shí)機(jī)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Hb8.8g/dLHb8.8g/dLP=0.03N=432時(shí)間(月)累積生存率Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61 ESRD病人：血紅蛋白與生存率加拿大薈萃研究，432個(gè)ESRD病人血紅蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血紅蛋白小于8.8g/dl的病人的1.6倍貧血是ESRD病人心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素慢性腎衰與缺鐵缺鐵是CRF病人貧血的重

5、要原因，也是EPO治療反應(yīng)低下的主要原因國(guó)內(nèi)CRF病人77.6%（n=460）存在缺鐵中華內(nèi)科雜志 2000年6：380糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié)CRF缺鐵的發(fā)生率高根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6%絕對(duì)缺鐵發(fā)生率為5.65%相對(duì)缺鐵發(fā)生率為65.43%鐵儲(chǔ)存低下為6.52% 中華內(nèi)科雜志 2000年（39）6：380-383 鐵缺乏的類型和原因EPO刺激紅細(xì)胞生成鐵儲(chǔ)存大量消耗鐵儲(chǔ)存正常也可發(fā)生SF在100-700ng/mlTSAT可能20功能性缺鐵血液丟失增加口服鐵吸收降低紅細(xì)胞壽命縮短SF100ng/mlTSAT500ug/l

6、SF200ug/lTSAT20% SF800ug/lTSAT50%維持減量停用2012在使用鐵劑時(shí)，應(yīng)平衡避免（或減少）輸血及使用促紅細(xì)胞生成素（ESA）的潛在獲益與預(yù)防貧血相關(guān)癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系（未分級(jí)）。對(duì)于未接受鐵劑或ESA治療的成年CKD貧血患者，若不用ESA也有望使血紅蛋白（Hb）濃度升高，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%，鐵蛋白500 g/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；在CKD ND 患者中，或可嘗試進(jìn)行為期13個(gè)月的口服鐵劑治療（2C）。對(duì)于需要鐵劑的CKD ND患者，根據(jù)鐵缺乏嚴(yán)重程度、靜脈通路的情況、之前對(duì)口服鐵劑的反應(yīng)情況、對(duì)之前口服或靜脈鐵劑治療的不良反應(yīng)情況、患

7、者依從性和藥物價(jià)格等因素選擇常規(guī)的鐵劑治療方法（未分級(jí)）。治療原則4. 對(duì)于所有未接受鐵劑或ESA治療的兒童CKD貧血患者，當(dāng)鐵蛋白100g/L時(shí)，推薦使用口服鐵劑治療；在CKD HD患者中，或可使用靜脈鐵劑治療（1D）。5. 對(duì)所有單純接受ESA治療（未補(bǔ)充鐵劑）的兒童CKD貧血患者，推薦口服鐵劑治療；（在CKD HD中，或可使用靜脈鐵劑治療）治療以維持鐵蛋白100 g/L（1D）。治療原則治療方案補(bǔ) 鐵靜脈口服肌肉注射鐵劑（副作用太大，已經(jīng)極少應(yīng)用）口服鐵劑療效與副反應(yīng)的矛盾含鐵率低、生物利用度低、療效差 （硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力

8、蜚能46%）消化道反應(yīng)突出，副反應(yīng)發(fā)生率高，患者難以耐受較大的劑量游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問(wèn)題等INFeD/CosmoFer-低分子右旋糖酐鐵（1992年通過(guò)FDA進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)Ferrlecit - 葡萄糖酸鐵 2001年在美國(guó)上市 歐洲應(yīng)用較多Dexferrum - 大分子右旋糖酐鐵 僅在美國(guó)銷售Venofer維樂(lè)福蔗糖鐵 2001進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)Ferrum Hausmann/Ferrum Lek Vifor大分子右旋糖酐鐵 退出市場(chǎng)JectoFer 肌注山梨醇鐵 Astra 退出市場(chǎng)Iron Oligosaccharide(寡糖鐵)其他-多為區(qū)域性產(chǎn)品不良反應(yīng)過(guò)敏

9、反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)感染市場(chǎng)上的靜脈鐵劑靜脈鐵劑與過(guò)敏反應(yīng)右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵均可能引起急性不良反應(yīng)，包括合并或不合并其他癥狀的低血壓，個(gè)別患者反映嚴(yán)重*。過(guò)敏反應(yīng)的原因還未完全清楚，其中可能存在免疫機(jī)制（肥大細(xì)胞介導(dǎo)的引起類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)）*口服&靜脈？鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)頻率： (1)常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)。有條件的單位可用網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，目標(biāo)值 29 pg/cell。(2)接受穩(wěn)定ESA治療的CKD患者，每3個(gè)月至少監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。(3)未接受ESA治療的CKD 3-5期非透析患者，每3個(gè)

10、月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次，出現(xiàn)貧血時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)。(4)未接受ESA治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次。(5)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測(cè)頻率，以決定是否開(kāi)始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開(kāi)始ESA治療時(shí)；調(diào)整ESA劑量時(shí)；有出血存在時(shí)；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效時(shí)；有其他導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時(shí)。2013年腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)中華腎臟病雜志 鐵劑治療指征 (1)在使用鐵劑治療前應(yīng)對(duì)患者的鐵狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)（如有無(wú)出血、炎性反應(yīng)等）、血紅蛋白水平、ESA使用情況等對(duì)患者的鐵狀態(tài)進(jìn)行合理評(píng)估，以指導(dǎo)下一步的補(bǔ)鐵治療。(2)CKD貧血

11、患者如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療： SF及TSAT水平處于絕對(duì)鐵缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。 2013年腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)中華腎臟病雜志 鐵劑的用法和劑量 (1)非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療。(2)血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。(3)口服補(bǔ)鐵劑量為200 mg/d，3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESA 100-50 I

12、U/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。(4)靜脈途徑鐵劑維持性治療：給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESA用量、ESA反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整。 2013年腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)中華腎臟病雜志 鐵劑治療注意事項(xiàng)：(1)給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60 min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。(2)有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。 雙倍劑量口服鐵劑在維持性血液透析患者血清鐵維持中的療效觀察治療結(jié)束時(shí)：血紅蛋白水平、平均血清鐵、鐵蛋白水平組間無(wú)顯著性差異（0.05），血清鐵兩組之間有顯著性差異（P0.05）。結(jié)論：對(duì)于血紅蛋白90g/L及以上、血清鐵正常，鐵蛋白低于200ng/ml的長(zhǎng)期維持性血液透析患者，雙倍劑量口服鐵劑（力蜚能300g/日）未增加不良反應(yīng)。在個(gè)月的觀察期內(nèi)，大多數(shù)患者可維持血清鐵