《耳鼻喉科室》課件鼻咽喉 本科課件

1、咽的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1第一節(jié) 咽的應(yīng)用解剖學(xué) 咽位于頸椎前方，為呼吸道和消化道上端的共同通道，上寬下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起顱底；下至第6頸椎下緣平面，于環(huán)狀軟骨下接食管入口，全長約12cm。前壁不完整，由上而下分別與鼻腔、口腔和喉相通；后壁扁平，與椎前筋膜相鄰；兩側(cè)與頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)等重要的血管、神經(jīng)毗鄰。2一、咽的分部咽根據(jù)其位置，自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分345pharynx咽部pharynx在鼻nose,口mouth,喉larynx 后方,上達(dá)顱底,下至第6頸椎下緣(環(huán)狀軟骨cricoid cartilage下緣),下接食道esophagus。呼吸和消化的共

2、同通道。長12cm。分三部。 Y axesLocation of pharynx（一）鼻咽鼻咽屬上呼吸道的一部分，又稱上咽。頂部位于蝶骨體和枕骨基底部下方，下至軟腭游離緣平面。向前經(jīng)后鼻孔通鼻腔，后面平對第1、2頸椎，向下經(jīng)鼻咽峽續(xù)口咽?？煞譃榱鶄€(gè)壁，即前、后、頂、左右兩側(cè)和底壁。其中頂壁向后壁移行，形似穹隆，兩壁之間無明顯界線，常合稱為頂后壁。67一.鼻咽nasopharynx (上咽epipharynx)咽口鼻中頂后壁:咽扁桃體(腺樣體adenoid,增殖體). 側(cè) 壁: 正常鼻咽像 正常鼻咽圖咽口pharyngeal opening of auditory tube咽隱窩pharynge

3、al recess 管扁桃體tubal tonsil. 圓枕torus tubalis 1.頂后壁 由蝶骨體、枕骨底部和第1、2頸椎構(gòu)成。鼻咽頂外側(cè)靠近顱底的破裂孔和巖尖，封閉破裂孔的纖維組織與咽腱膜相連，腫瘤組織易借此通道易侵入顱內(nèi)。頂部與后壁移行處粘膜內(nèi)有豐富的淋巴組織集聚，稱腺樣體，又稱咽扁桃體。若腺樣體肥大，使鼻咽腔變小，可影響鼻呼吸，或阻塞咽鼓管咽口引起聽力減退。82.側(cè)壁 左右對稱，主要結(jié)構(gòu)有咽鼓管咽口及咽隱窩。（1）咽鼓管咽口：兩側(cè)下鼻甲后端向后11.5cm處各有一開口，略呈三角形或喇叭形，即為咽鼓管咽口，其后上方有一唇狀隆起稱咽鼓管圓枕，它是尋找咽鼓管咽口的標(biāo)志，咽鼓管咽口周圍

4、的散在淋巴組織稱咽鼓管扁桃體，咽鼓管是鼻咽通向中耳的管道，具有重要的生理功能。（2）咽隱窩：為咽鼓管圓枕后上方的凹陷。其上方緊鄰顱底破裂孔，此處是鼻咽癌的好發(fā)部位。910正常鼻咽側(cè)壁圖（圓枕）3.前壁 前壁的正中是鼻中隔后緣，兩側(cè)為后鼻孔，經(jīng)此通鼻腔。114.底壁 由軟腭背面及其后緣與咽后壁之間圍成的“鼻咽峽”所構(gòu)成，并經(jīng)此與口咽相通。吞咽時(shí)，軟腭上提與咽后壁接觸，關(guān)閉鼻咽峽，鼻咽與口咽暫時(shí)隔開，防止飲食向鼻咽腔逆流。12（二）口咽 口咽是口腔向后方的延續(xù)，又稱中咽。介于軟腭游離緣與會厭上緣平面之間，習(xí)慣稱咽部即指此區(qū)。1314Various structures seen in the or

5、opharynx向前經(jīng)咽峽與口腔相通。所謂咽峽，系由上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓所圍成的環(huán)形狹窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，兩弓之間為扁桃體窩，（腭）扁桃體即位于其中。兩側(cè)腭咽弓后方各有縱行條索狀淋巴組織，稱為咽側(cè)索,口咽后壁平對2、3頸椎體。15口腔頂蓋稱腭。前23為硬腭，由上頜骨腭突和腭骨水平部組成；后13為軟腭，由腭帆張肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、懸雍垂肌等肌肉組成?？谇幌路綖樯嗪涂诘撞俊?6（三）喉咽 喉咽又稱下咽。上起會厭軟骨上緣，逐漸縮小形如漏斗，下至環(huán)狀軟骨下緣平面接食管入口，該部位有環(huán)咽肌環(huán)繞。后壁平對第 36 頸椎；前面自上而下有會厭

6、、杓會厭襞和杓狀軟骨所圍成的入口，稱喉入口，經(jīng)此通喉腔。在會厭前方，舌會厭外側(cè)襞和舌會厭正中襞之間，左右各有兩個(gè)淺凹稱會厭谷， 異物易嵌頓停留于此處。在喉入口兩側(cè)各有兩個(gè)較深的隱窩名為梨狀窩，梨狀窩下端為食管入口，喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此窩入喉并分布于其粘膜下。兩側(cè)梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板之后稱環(huán)后隙。1718三.喉咽laryngopharynx喉入口室?guī)晭曢T裂小角結(jié)節(jié)環(huán)后隙杓間切跡梨狀窩楔狀結(jié)節(jié)杓狀會厭襞舌根會厭會厭谷 (下咽hypopharynx)喉入口laryngeal inlet 會厭谷vallecula epiglottica梨狀窩pyriform sinus 環(huán)后隙postcricoid

7、 space 喉咽、喉口后面觀 二、咽壁的構(gòu)造19（一）咽壁的分層 咽壁由內(nèi)至外有4層，即粘膜層、纖維層、肌肉層和外膜層。纖維層與粘膜層緊密附著，無明顯粘膜下組織層。201.粘膜層 咽的粘膜與鼻腔、口腔、喉和咽鼓管粘膜相延續(xù)。鼻咽部的粘膜主要為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，固有層中含混合腺?？谘屎秃硌实恼衬ぞ鶠閺?fù)層鱗狀上皮，除含有豐富的粘液腺和漿液腺外，還有大量的淋巴組織聚集，與咽部的其他淋巴組織共同構(gòu)成咽淋巴環(huán)。212.纖維層 纖維層又稱腱膜層，介于粘膜和肌層之間，主要由顱咽筋膜構(gòu)成。上端較厚接顱底，下部逐漸變薄，兩側(cè)的纖維層在咽后壁正中線上形成堅(jiān)韌的咽縫，為兩側(cè)咽縮肌附著處。223.肌肉層 咽的肌肉

8、按其功能的不同，分為3組23（1）咽縮肌組：咽縮肌主要包括咽上縮肌、咽中縮肌和咽下縮肌三對。咽縮肌纖維斜行，自下而上依次呈迭瓦狀排列，包繞咽側(cè)壁及后壁。兩側(cè)咽縮肌相對應(yīng)，在后壁中線止于咽縫。各咽縮肌共同收縮時(shí)可使咽腔縮小。吞咽食物時(shí)，咽縮肌由上而下依次收縮，將食物壓入食管。242）咽提肌組: 咽提肌包括莖突咽肌、腭咽肌及咽鼓管咽肌。三對咽提肌縱行于咽縮肌內(nèi)面下行，并漸次分散入咽壁，收縮時(shí)可使咽、喉上舉，咽部松弛，封閉喉口，開放梨狀窩，使食物越過會厭進(jìn)入食管，以協(xié)調(diào)吞咽動作。25（3）腭帆肌組：包括腭帆提肌、腭帆張肌、腭舌肌、腭咽肌和懸雍垂肌。收縮時(shí)上提軟腭，關(guān)閉鼻咽腔，同時(shí)，也使咽鼓管咽口開放

9、。如發(fā)生麻痹，吞咽時(shí)軟腭不能上舉隔開咽腔的鼻部和口部，食物將向鼻咽、鼻腔反流（圖2-1-7）；亦可由于咽鼓管功能受限出現(xiàn)中耳癥狀。264.外膜層 又稱筋膜層，覆蓋于咽縮肌之外，由咽肌層周圍的結(jié)締組織組成，上薄下厚，系頰咽筋膜的延續(xù)。27（二）筋膜間隙 咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙。較重要的有咽后隙、咽旁隙。這些間隙的存在，有利于吞咽時(shí)咽腔的運(yùn)動，并可協(xié)調(diào)頭頸部的活動。咽間隙既可限制某些病變的發(fā)展，將病變局限于一定范圍之內(nèi)，又可為某些病變的擴(kuò)散提供途徑。2829咽旁隙前部咽旁隙后部咽后隙Pharyngeal Spaces咽后隙retropharyngeal space 嬰幼兒較多淋巴結(jié)咽旁

10、隙parapharyngeal space 咽后隙兩側(cè)前部-頸外A和V叢.后部-頸內(nèi)A V 后組顱N 交感干 頸深上L.莖 styloid突 process 咽筋膜間隙pharyngeal fascial space 口咽部左側(cè) 橫斷面示意圖1.咽后隙 咽后隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱隔，相當(dāng)于第1、2胸椎平面，兩側(cè)僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔，中線處被咽縫將其分為左右兩部分，每側(cè)咽后間隙中有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。在嬰幼兒期，咽后隙有較多淋巴結(jié)，兒童期逐漸萎縮，至成人時(shí)僅有極少淋巴結(jié)。扁桃體、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等處的淋巴引流于此。因此，這些部位的炎癥可引起咽

11、后淋巴結(jié)感染，形成咽后膿腫，咽后膿腫常見于 1 歲以內(nèi)嬰幼兒。302.咽旁隙 咽旁隙又稱咽側(cè)間隙或咽上頜間隙。位于咽后隙的兩側(cè)，左右各一，形如錐體。錐底向上至顱底，錐尖向下達(dá)舌骨。內(nèi)側(cè)為頰咽筋膜和咽縮肌，與扁桃體相鄰；外側(cè)為下頜骨升支、腮腺深面及翼內(nèi)??；后界為頸椎前筋膜。莖突及其附麗肌肉將此間隙分為兩部分，前隙較小，內(nèi)有頸外動脈及靜脈叢通過，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰，扁桃體炎癥可擴(kuò)散及此隙；后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干等通過，另有頸深淋巴結(jié)上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延。31咽旁隙向前下與下頜下隙相通；向內(nèi)、后與咽后間隙相通；向外與咬肌間隙相通

12、。咽旁隙的炎癥可循上述通道向其他筋膜間隙擴(kuò)散。32三、咽的淋巴組織3334咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)，主要由咽扁桃體（腺樣體）、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)，其淋巴流向頸部淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)間又互相交通，自成一環(huán)，稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成。咽部的感染或腫瘤不能為內(nèi)環(huán)的淋巴組織所局限時(shí)，可擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的外環(huán)淋巴結(jié)。35咽部淋巴均流入頸深淋巴結(jié)。鼻咽部淋巴先匯入咽后淋巴結(jié)，再流入頸上深淋巴結(jié)；口咽部的淋巴主要匯入下頜角淋巴結(jié)；喉咽部淋巴管穿過甲狀舌骨膜，匯入頸內(nèi)靜脈附近的淋巴結(jié)。

13、36（一）腺樣體 又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁移行處，形似半個(gè)剝皮桔子，表面不平，有56條縱形溝隙，居中的溝隙最深，在其下端有時(shí)可見一囊狀小凹，稱咽囊，為胚胎早期上皮隨脊索頂端退化凹陷而成，隨年齡增長大多逐漸消失，僅少數(shù)保留至成年。如咽囊開口堵塞可形成囊腫，炎癥時(shí)稱為咽囊炎。腺樣體出生后即存在，67歲時(shí)最顯著，一般10歲以后逐漸萎縮。37（二）腭扁桃體 習(xí)稱扁桃體，位于口咽兩側(cè)腭舌弓與腭咽弓圍成的三角形扁桃體窩內(nèi)，為咽淋巴組織中最大者。35歲時(shí)淋巴組織增生，腭扁桃體可呈生理性肥大，中年以后逐漸萎縮。38（三）舌扁桃體位于舌根部，呈顆粒狀，大小因人而異，含有豐富的粘液腺。有短而細(xì)的隱窩，隱窩

14、及周圍的淋巴組織形成淋巴濾泡，構(gòu)成舌扁桃體。39（四）咽鼓管扁桃體 常簡稱為管扁桃體，為咽鼓管咽口后緣的淋巴組織，炎癥肥大時(shí)可阻塞咽鼓管咽口而致聽力減退或中耳感染。40（五）咽側(cè)索 為咽部兩側(cè)壁的淋巴組織，位于腭咽弓后方，呈垂直帶狀，由口咽部上延至鼻咽，與咽隱窩淋巴組織相連。41四、咽的血管及神經(jīng)1動脈 咽部的血液供應(yīng)來自頸外動脈的分支，有咽升動脈、甲狀腺上動脈、腭升動脈，腭降動脈、舌背動脈等。2靜脈 咽部的靜脈血經(jīng)咽靜脈叢與翼叢，流經(jīng)面靜脈，匯入頸內(nèi)靜脈。423神經(jīng) 咽部神經(jīng)主要有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)所構(gòu)成的咽叢，司咽的感覺和相關(guān)肌肉的運(yùn)動。其中腭帆張肌則受三叉神經(jīng)第三

15、支即下頜神經(jīng)支配，其它腭肌由咽叢支配。感覺神經(jīng)為蝶腭神經(jīng)節(jié)分支；腭大神經(jīng)分布到硬腭、牙齦及牙槽突內(nèi)面；腭中神經(jīng)分布在軟腭后外側(cè)及扁桃體上極；腭小神經(jīng)分布在軟腭后邊緣。43第二節(jié) 咽的生理學(xué)44咽為呼吸和消化的共同通道，除呼吸、吞咽功能外，還具有協(xié)助構(gòu)語、保護(hù)和咽淋巴環(huán)的免疫等重要功能：4546（一） 呼吸功能1 加溫 濕作用；2 抑制與溶解細(xì)菌的作用；3上皮的纖毛運(yùn)動將粘液毯不斷推向口咽，使粘液被咽下或吐出，由此保持對吸入空氣的濾過、清潔作用。47（二） 言語形成咽腔為共鳴腔之一，發(fā)音時(shí)，咽腔和口腔可改變形狀，產(chǎn)生共鳴，使聲音清晰、和諧悅耳，并由軟腭、口、舌、唇、齒等協(xié)同作用，構(gòu)成各種語音。正

16、常的咽部結(jié)構(gòu)及發(fā)音時(shí)對咽部形態(tài)大小的相應(yīng)調(diào)整，對清晰、和諧的發(fā)音起重要作用。48（三） 防御保護(hù)功能主要通過咽的吞咽、嘔吐反射來完成。吞咽時(shí)，通過吞咽反射可封閉鼻咽和喉，避免食物吸入氣管或反流入鼻腔；但當(dāng)異物或有害物質(zhì)接觸咽部時(shí)，則發(fā)生惡心嘔吐，有利于排除異物及有害物質(zhì)。來自鼻腔、鼻竇、下呼吸道的正常或病理性分泌物，或借咽的反射功能吐出，或咽下由胃酸將其中的微生物消滅。49（四） 調(diào)節(jié)中耳氣壓功能咽鼓管咽口的開放，與咽肌的運(yùn)動，尤其是吞咽運(yùn)動密切相關(guān)。吞咽動作不斷進(jìn)行，咽鼓管不斷隨之啟閉，以維持中耳內(nèi)氣壓與外界大氣壓平衡，這是保持正常聽力的重要條件之一。50（五） 扁桃體的免疫功能人類的扁桃體

17、、淋巴結(jié)、消化道集合淋巴小結(jié)和闌尾等均屬末梢免疫器官，扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞，可吞噬消滅各種病原體。同時(shí)，扁桃體可以產(chǎn)生多種具有天然免疫力的細(xì)胞和抗體，如T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及免疫球蛋白等，可以清除、消滅從血液、淋巴或組織等途徑侵入機(jī)體的有害物質(zhì)。51出生時(shí)扁桃體尚無生發(fā)中心，隨著年齡增長，免疫功能逐漸活躍，特別是35歲時(shí)，因接觸外界變應(yīng)原的機(jī)會較多，扁桃體顯著增大，此時(shí)的扁桃體肥大應(yīng)視為正常生理現(xiàn)象。青春期后，扁桃體的免疫活動趨于減退，體積逐漸縮小。52（六）吞咽功能吞咽動作是一種由許多肌肉參與的反射性協(xié)同運(yùn)動。根據(jù)吞咽時(shí)食物進(jìn)入消化道的部位，吞咽過程可分為三期: 即口腔

18、期、咽腔期和食管期。吞咽動作一經(jīng)發(fā)動即不能中止。吞咽中樞位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，靠近迷走神經(jīng)核。參與吞咽反射的傳入神經(jīng)包括來自軟腭、咽后壁、會厭和食管等處的腦神經(jīng)傳入纖維。53扁桃體及腺樣體疾病54扁桃體炎55第一節(jié) 急性扁桃體炎急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常繼發(fā)于上呼吸道感染，并伴有程度不等的咽部粘膜和淋巴組織的急性炎癥，是一種很常見的咽部疾病。多發(fā)生于兒童及青年。在季節(jié)更替、氣溫變化時(shí)容易發(fā)病。56【病因】 乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及腺病毒或鼻病毒、單純性皰疹病毒等也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染者不少見。近年還發(fā)現(xiàn)有厭

19、氧菌感染者，革蘭氏陰性桿菌感染有上升趨勢。57在正常人的咽部及扁桃體隱窩內(nèi)存留著某些病原體，機(jī)體防御能力正常時(shí)不發(fā)病。而當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，病原體則大量繁殖，毒素破壞隱窩上皮，細(xì)菌侵入其實(shí)質(zhì)而發(fā)生炎癥。受涼、潮濕、過度勞累、煙酒過度、有害氣體剌激、上呼吸道有慢性病灶存在等均可成為誘因。58急性扁桃體炎的病原體可通過飛沫或直接接觸傳染。通常呈散發(fā)性，偶有區(qū)域性，多見于集體生活者，例如部隊(duì)、工廠、學(xué)校。59【病理】 一般分為 3 類1.急性卡他性扁桃體炎 急性卡他性扁桃體炎多為病毒引起。病變較輕，炎癥局限于粘膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面粘膜充血，無明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無明顯炎癥改變。602.

20、急性濾泡性扁桃體炎 急性濾泡性扁桃體炎。炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿。在隱窩口之間的粘膜下，可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。613.急性隱窩性扁桃體炎 急性隱窩性扁桃體炎時(shí)扁桃體充血、腫脹。隱窩內(nèi)充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細(xì)胞、細(xì)菌等組成的滲出物，并自隱窩口 排出。有時(shí)隱窩口滲出物互相連成一片，形似假膜，易于拭去。62臨床常將急性腭扁桃體炎分為 2 類，即急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。后者包括急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎 2 種類型。63【臨床表現(xiàn)】 三類扁桃體炎的基本癥狀大致相似，只是急性卡他性扁桃體炎的全身癥狀及局部癥狀均較輕。641.全身癥狀多見于急性濾

21、泡性及急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適、便秘等。小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡。652.局部癥狀 劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難。部分出現(xiàn)下頜角淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限。炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著，在幼兒還可引起呼吸困難。66【檢查】病人呈急性病容。局部檢查見咽部粘膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重，腭扁桃體腫大。急性化膿性扁桃體炎時(shí)在其表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去但不遺留出血

22、創(chuàng)面，下頜角淋巴結(jié)常腫大。 67【診斷及鑒別診斷】 急性扁桃體炎一般都具有典型的臨床表現(xiàn)，故不難診斷。但應(yīng)注意與咽白喉、猩紅熱、樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別。68【并發(fā)癥】1. 局部并發(fā)癥 由于炎癥波及鄰近組織所致。常見者為扁桃體周蜂窩織炎、扁桃體周膿腫、咽旁膿腫，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎、急性淋巴結(jié)炎等。692. 全身并發(fā)癥 急性扁桃體炎可引起全身各系統(tǒng)許多疾病，常見者有風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、心肌炎及急性腎炎等，其發(fā)病機(jī)制尚在探討中。一般認(rèn)為這些并發(fā)癥的發(fā)生與各個(gè)靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。70【治療】1. 一般療法 臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食及多飲水，加強(qiáng)

23、營養(yǎng)及疏通大便，咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。因本病具有傳染性，故病人要隔離。712. 抗生素應(yīng)用 為主要治療方法。青霉素應(yīng)屬首選抗生素，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。若治療23d后病情無好轉(zhuǎn)，須分析其原因，改用其他種類抗生素，如有條件可在確定是致病菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用抗生素。723. 局部治療 常用復(fù)方硼砂溶液，口泰（復(fù)方氯乙定含漱液）或1：5,000呋喃西林液漱口。734. 中醫(yī)中藥 據(jù)中醫(yī)理論，本病系內(nèi)有痰熱，肺胃不清，外感風(fēng)、火，應(yīng)疏風(fēng)清熱，消腫解毒。常用銀翹甘桔湯或用清咽防腐湯。針刺療法對止痛、解熱療效顯著，取穴合谷、曲池。劇痛高熱者可刺少商。745. 手術(shù)治療 如多次反復(fù)

24、發(fā)作急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退二周后施行扁桃體切除術(shù)。75【預(yù)防】 急性扁桃體炎的誘因甚多，故應(yīng)注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抵抗能力。76第二節(jié) 慢性扁桃體炎77慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因腭扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y，是臨床上最常見的疾病之一。78【病因】本病的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，鏈球菌和葡萄球菌為本病的主要致病菌。791急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，使隱窩內(nèi)上皮壞死，隱窩引流不暢，細(xì)菌與炎性滲出物聚集其中，導(dǎo)致本病。802繼發(fā)于急性傳染病，如猩紅熱、白喉、流感、麻疹等。也可繼發(fā)于鼻腔及鼻竇等鄰近組織器官感染。813近年來一些學(xué)

25、者認(rèn)為慢性扁桃體炎與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。82【病理】 可分為 3 型：831. 增生型 因炎癥反復(fù)刺激，腺體淋巴組織與結(jié)締組織增生，腺體肥大、質(zhì)軟，突出于腭弓之外，多見于兒童。扁桃體隱窩口寬大，可見有分泌物堆集或有膿點(diǎn)。鏡檢：腺體淋巴組織增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，絲狀核分裂明顯，吞噬活躍。842. 纖維型 淋巴組織和濾泡變性萎縮，為廣泛纖維組織所取代，因瘢痕收縮，腺體小而硬，常與腭弓及扁桃體周圍組織粘連。病灶感染多為此型。853. 隱窩型 腺體隱窩內(nèi)有大量脫落上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌聚集而形成膿栓或隱窩口因炎癥瘢痕粘連，內(nèi)容物不能排出，形成膿栓或囊腫，成為感染灶。86【臨床表現(xiàn)】常有急性扁桃體

26、炎反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)作時(shí)常有咽痛；發(fā)作間歇期自覺癥狀少，可有咽內(nèi)發(fā)干、發(fā)癢、異物感、刺激性咳嗽等輕微癥狀。若扁桃體隱窩內(nèi)潴留干酪樣腐敗物或有大量厭氧菌感染，則出現(xiàn)口臭。小兒患者如扁桃體過度肥大，可能出現(xiàn)呼吸不暢、睡眠打鼾、吞咽或言語共鳴障礙。由于隱窩膿栓被咽下，刺激胃腸，或隱窩內(nèi)細(xì)菌、毒素等被吸收引起全身反應(yīng)，導(dǎo)致消化不良、頭痛、乏力、低熱等。87【檢查】扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，粘膜呈暗紅色。擠壓腭舌弓時(shí)，隱窩口可見黃、白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出。扁桃體大小不定，成人扁桃體多已縮小，但表面可見瘢痕，凹凸不平，常與周圍組織粘連?；颊呦骂M角淋巴結(jié)常腫大。88【診斷及鑒別診斷】根據(jù)病史，結(jié)合局部檢查進(jìn)行診

27、斷。病人有反復(fù)急性發(fā)作病史，為本病診斷的主要依據(jù)。局部檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)扁桃體及腭舌弓慢性充血，扁桃體表面凹凸不平，有瘢痕或黃白色點(diǎn)狀物，擠壓腭舌弓有分泌物從隱窩口溢出，則可確診。扁桃體的大小并不表明其炎癥程度，故不能以此作出診斷。本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：891扁桃體生理性肥大 多見于小兒和青少年，無自覺癥狀，扁桃體光滑、色淡，隱窩口清晰，無分泌物潴留，與周圍組織無粘連，觸之柔軟，無反復(fù)炎癥發(fā)作病史。902. 扁桃體角化癥 常易誤診為慢性扁桃體炎。角化癥為扁桃體隱窩口上皮過度角化，出現(xiàn)白色尖形砂粒樣物，觸之堅(jiān)硬，附著牢固，不易擦拭掉。如用力擦除，則遺留出血?jiǎng)?chuàng)面。類似角化物也可見于咽后壁和舌根等處。9

28、13.扁桃體腫瘤 良性腫瘤多為單側(cè)以乳頭狀瘤較多見，惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌或淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤較常見，除單側(cè)腫大外還伴有潰爛，并侵及軟腭或腭弓，常伴有同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，需病理切片確診。92【并發(fā)癥】慢性扁桃體炎在身體受涼受潮、身體衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)或生活及勞動環(huán)境不良的情況下，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎、長期低熱等。因此，慢性扁桃體炎常被視為全身感染的“病灶”之一。93【治療】1.非手術(shù)療法可試用下列方法:（1）基于慢性扁桃體炎是感染-變態(tài)反應(yīng)的觀點(diǎn)，本病治療不應(yīng)僅限于抗菌藥物和手術(shù)，而應(yīng)將免疫治療考慮在內(nèi)，包括使用有脫敏作用的細(xì)菌制品（如用

29、鏈球菌變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏），應(yīng)用各種增強(qiáng)免疫力的藥物，如注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等。94（2）局部涂藥、隱窩灌洗、冷凍及激光療法等均有人試用，遠(yuǎn)期療效仍不理想。95（3）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。962.手術(shù)療法 目前仍以手術(shù)摘除扁桃體為主要治療方法。但要合理掌握其適應(yīng)證，只有對那些不可逆性炎癥性病變才考慮施行扁桃體切除術(shù)。97第三節(jié) 腺樣體肥大98腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應(yīng)的癥狀者稱為腺樣體肥大 。本病常見于兒童，但部分成人亦可發(fā)生，常合并慢性扁桃體炎。99【病因】常見的病因?yàn)榧甭员茄恃椎姆磸?fù)發(fā)作，以及鄰近器官如鼻腔、鼻竇、扁桃體的炎癥亦可波及鼻咽部，刺

30、激腺樣體組織增生。100【臨床表現(xiàn)】肥大的腺樣體不同程度地阻塞后鼻孔和壓迫咽鼓管，以及下流分泌物對咽、喉和下呼吸道的刺激，故可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。1011. 局部癥狀 （1）鼻部癥狀 鼻塞為該病的主要癥狀。由肥大的腺樣體和局部積聚的分泌物的阻塞引起。如伴有鼻炎、鼻竇炎，可加重鼻塞，同時(shí)可有流涕等表現(xiàn)。由于鼻塞，說話時(shí)帶閉塞性鼻音。102（2）耳部癥狀 腺樣體肥大可壓迫咽鼓管咽口，引起咽鼓管阻塞，同時(shí)急性鼻咽炎發(fā)作可波及咽鼓管粘膜，在咽鼓管阻塞和炎癥存在的情況下，鼻咽部分泌物中的病原微生物和毒素容易逆行至中耳，從而引起分泌性中耳炎，甚至化膿性中耳炎，產(chǎn)生耳悶、耳痛、聽力下降等

31、癥狀。103（3）咽、喉和下呼吸道癥狀 因分泌物下流并刺激呼吸道粘膜，引起咽部不適、陣咳，和支氣管炎的癥狀。1042. 全身癥狀 主要為慢性中毒、營養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀。患兒全身發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)差，并有睡眠多夢易驚醒、磨牙、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等表現(xiàn)。1053. 與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）相關(guān)癥狀 腺樣體肥大是兒童OSAHS最常見的病因之一。鼾聲過大和睡眠時(shí)憋氣為兩大主要癥狀,睡眠期張口呼吸、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學(xué)習(xí)困難等也是常見癥狀。106【檢查】1. 腺樣體面容 由于長期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，

32、唇厚，缺乏表情，即所謂的“腺樣體面容”。1072. 口咽部檢查 可見口咽后壁有來自鼻咽部的分泌物附著，常伴有腭扁桃體肥大。1083. 前鼻鏡檢查 鼻粘膜充分收斂后，在部分患兒可見鼻咽部紅色塊狀隆起。1094. 間接鼻咽鏡或纖維電子鼻咽鏡檢查 可見鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起，表面多呈橘瓣?duì)?，有縱行的溝。電子鼻咽鏡檢查圖像清晰，可以觀察后鼻孔的阻塞和咽鼓管咽口的壓迫情況。1105. 鼻咽部觸診 用手指作鼻咽部觸診，可觸及鼻咽頂后壁處柔軟腫塊。1116. X線鼻咽側(cè)位片 可見鼻咽部軟組織增厚。112【治療】腺樣體肥大并出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。兒童

33、分泌性中耳炎與腺樣體肥大關(guān)系密切，腺樣體切除術(shù)已成為治療分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)。113手術(shù)可在表面麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是腺樣體刮除術(shù)和切除器切除術(shù)，將腺樣體刮匙或切除器放入鼻咽頂后壁，將腺樣體刮除或切除。最近有較多報(bào)道在內(nèi)鏡直視下以腺樣體切割刀頭行腺樣體切除術(shù)。也可采用內(nèi)鏡下射頻減容術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是直視下操作避免鄰近組織損傷，同時(shí)射頻技術(shù)還有止血功能。114 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征115阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷、阻塞引起的睡眠時(shí)呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。OSAHS可發(fā)生

34、于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高。OSAHS作為多種心、腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及咽喉部疾病的源頭性疾病，已日益受到重視。116【病因】OSAHS的病因尚不完全清楚，目前研究表明本病成因主要為下述三方面因素。1171上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄。118（1）鼻腔及鼻咽部狹窄包括所有能導(dǎo)致鼻腔及鼻咽部狹窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺樣體肥大等，其中鼻咽部狹窄在OSAHS發(fā)病中所占位置比較重要，鼻腔狹窄所占位置較為次要。119（2）口咽腔狹窄以懸雍垂末端為界又可將口咽腔分為上半部的腭咽腔即軟腭與咽后壁之間的腔隙，和下半部的舌咽腔即舌根與咽后壁之間的腔隙。腭扁桃體肥

35、大、軟腭肥厚、咽側(cè)壁肥厚、舌根肥厚、舌根后縮和舌根部淋巴組織增生，均可引起該部位狹窄。由于咽腔無支架，因此，口咽腔狹窄在OSAHS發(fā)病中占有最重要地位。120（3）喉咽及喉腔狹窄如嬰兒型會厭、會厭組織塌陷、巨大聲帶息肉、喉腫物等。喉咽及喉腔狹窄也可為OSAHS發(fā)病的重要因素之一，但較為少見。121（4）由于上、下頜骨發(fā)育障礙、畸形等導(dǎo)致的上氣道骨性結(jié)構(gòu)狹窄也是OSAHS的常見及重要病因。1222上氣道擴(kuò)張肌肌張力異常主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽壁肌肉及軟腭肌肉張力異常。咽部肌肉張力隨年齡增長而降低，但促使上氣道擴(kuò)張肌張力異常及過度下降的因素目前還不十分清楚。1233呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常主要表現(xiàn)為睡眠中

36、呼吸驅(qū)動力降低及對高CO2、高H+及低O2的反應(yīng)閾提高，此功能異?？蔀樵l(fā)，也可繼發(fā)于長期睡眠呼吸暫停而導(dǎo)致的睡眠低氧血癥。1244某些全身因素及疾病也可通過影響上述三種因素而誘發(fā)本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲狀腺功能低下、糖尿病等。另外，遺傳因素可使OSAHS的發(fā)生幾率增加24倍，飲酒、安眠藥物等因素可加重OSAHS患者病情。125【病理生理】126由于反復(fù)出現(xiàn)的打鼾、呼吸暫停及微覺醒，患者可出現(xiàn)下述病理生理改變：1271夜間反復(fù)覺醒可導(dǎo)致NREM深睡眠期和REM睡眠期明顯減少、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠有效率下降，從而導(dǎo)致患者白天嗜睡、乏力、記憶力下降，并可導(dǎo)致生長激素分泌下降，影響兒童發(fā)育。由

37、于REM期睡眠減少等因素可導(dǎo)致患者性器質(zhì)末梢神經(jīng)損害，導(dǎo)致性功能障礙。1282血氧飽和度下降可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，導(dǎo)致高血壓形成。血氧飽和度下降還可以導(dǎo)致心律失常，促紅細(xì)胞生成素升高導(dǎo)致血色素升高、紅細(xì)胞升高、血小板活性升高、纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病、腦血栓等。血氧飽和度下降還可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過量增加，使夜尿增加，并可能導(dǎo)致排尿神經(jīng)反射弧受影響，在兒童患者表現(xiàn)為遺尿。1293咽腔負(fù)壓值增高可導(dǎo)致胸腔負(fù)壓值增高，即影響心臟功能，也可導(dǎo)致反流性食管炎。1304瘦素的分泌減少導(dǎo)致脂肪代謝障礙，加重患者向心性肥胖和咽部脂肪組織增加，使咽部塌陷性進(jìn)一步增加。131【臨床表現(xiàn)】1321癥狀1）睡眠中打鼾，

38、隨年齡和體重的增加可逐漸加重，呈間歇性，有反復(fù)的呼吸停止現(xiàn)象，嚴(yán)重者夜間有時(shí)或經(jīng)常憋醒，甚至不能平臥睡眠。133（2）白天嗜睡，程度不一，輕者表現(xiàn)為輕度困倦、乏力，對工作生活無明顯影響；重者在講話過程中、駕駛時(shí)出現(xiàn)入睡現(xiàn)象；患者入睡快，睡眠時(shí)間延長，睡眠后不能解乏。（3）患者可有晨起后頭痛、血壓升高。（4）晨起后咽部明顯干燥、異物感。134（5）可有記憶力下降、注意力不集中。（6）部分重癥患者出現(xiàn)性功能減退，夜尿次數(shù)明顯增多，性格急躁。（7）合并并發(fā)癥者可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如夜間心絞痛等。（8）兒童患者除上述表現(xiàn)外，還有遺尿、學(xué)習(xí)成績下降，胸廓發(fā)育畸形、生長發(fā)育差等。1352體征1361）一般征象

39、：較肥胖或明顯肥胖、頸圍較大，重癥患者有明顯嗜睡，在問診過程中出現(xiàn)反復(fù)瞌睡；部分患者有明顯的上、下頜骨發(fā)育不全。兒童患者一般發(fā)育較差，除頜面部發(fā)育異常外，還可見胸廓發(fā)育畸形。137（2）上氣道征象：口咽腔狹窄、扁桃體肥大、軟腭組織肥厚、懸雍垂過長肥厚等。有些病人還可發(fā)現(xiàn)其他可引起上氣道狹窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚等。138【診斷】1391多導(dǎo)睡眠監(jiān)測多導(dǎo)睡眠圖(PSG)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測指標(biāo)包括下述項(xiàng)目：140（1）口鼻氣流 監(jiān)測呼吸狀態(tài)，有無呼吸暫停及低通氣。（2）血氧飽和度（SaO2） 監(jiān)測與呼吸暫停相關(guān)的血氧飽和度(SaO2)變化，Sa

40、O2是睡眠監(jiān)測的重要指標(biāo)。（3）胸腹呼吸運(yùn)動 監(jiān)測呼吸暫停時(shí)有無呼吸運(yùn)動存在，據(jù)此判斷中樞性呼吸暫?；蜃枞院粑鼤和?。141（4）腦電圖、眼動電圖和頦下肌群肌電圖 判定患者睡眠狀態(tài)、睡眠結(jié)構(gòu)并計(jì)算睡眠有效率，即總睡眠時(shí)間與總監(jiān)測記錄時(shí)間的比值。（5）體位 測定患者睡眠時(shí)的體位及體位與呼吸暫停的關(guān)系。（6）脛前肌肌電圖 用于鑒別不寧腿綜合征，該綜合征夜間反復(fù)規(guī)律的腿動可引起多次睡眠覺醒，導(dǎo)致嗜睡。142診斷標(biāo)準(zhǔn)：PSG檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)5。1432定位診斷及病因分析 可應(yīng)用下述手段評估OSAHS上氣道阻塞部位和分析可能的病因。14

41、41）纖維鼻咽喉鏡可觀察上氣道各部位截面積、引起氣道狹窄的結(jié)構(gòu)性原因。1452）上氣道持續(xù)壓力測定 即應(yīng)用含有微型壓力傳感器的導(dǎo)管自鼻腔置入上氣道內(nèi)并達(dá)食管，該導(dǎo)管表面含多個(gè)壓力傳感器，分別位于鼻咽、舌根上口咽、舌根下口咽、喉咽、食管等部位，正常吸氣時(shí)全部傳感器均顯示一致的負(fù)壓變化，如氣道某一部位發(fā)生阻塞，阻塞平面以上的傳感器則無壓力變化，據(jù)此可判定氣道阻塞的部位，是目前認(rèn)為最為準(zhǔn)確的定位診斷方法。1463頭顱X線測量 拍攝定位頭顱側(cè)位片，主要用于評估骨性氣道狹窄。4頭顱CT、MRI 可拍攝上氣道各平面的三維結(jié)構(gòu)，清晰并可計(jì)算截面積，多用于科研，臨床應(yīng)用較少。147【治療】1一般治療及保健措施

42、 減肥、戒酒、建立側(cè)臥位睡眠習(xí)慣。1482內(nèi)科治療 （ 1）持續(xù)正壓通氣治療（2）應(yīng)用口器治療1493外科治療 外科治療是治療OSAHS的重要手段之一，手術(shù)療效預(yù)測，及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成敗的重要因素。150四、鼻咽癌151鼻咽癌 是我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位。廣東、廣西、福建、湖南等省為國內(nèi)高發(fā)區(qū)。男性發(fā)病率約為女性的 23 倍，4050歲為高發(fā)年齡組。152【病因】目前認(rèn)為與遺傳因素、病毒因素及環(huán)境因素等有關(guān)1531遺傳因素鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象，如僑居國外的中國南方人后代保持著較高的鼻咽癌發(fā)病率，決定人類白細(xì)胞抗原 (HLA) 的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生發(fā)

43、展密切相關(guān)。1542EB 病毒Old 等 1966 年首先從鼻咽癌病人血清中檢測到 EB 病毒抗體，近年應(yīng)用分子雜交及多聚酶鏈反應(yīng) (PCR) 技術(shù)檢測證實(shí)鼻咽癌活檢組織中有 EBV DNA 特異性病毒 mRNA 或基因產(chǎn)物表達(dá)，更證實(shí) EB 病毒在鼻咽癌發(fā)展中的重要作用，目前 EB 病毒的研究已成為探索鼻咽癌病因?qū)W中的重要方面。1553環(huán)境因素我國鼻咽癌高發(fā)區(qū)居民多有進(jìn)食咸魚、臘味等腌制食品習(xí)慣，這些食物中亞硝酸鹽含量較高，動物誘癌實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)亞硝胺類化合物可在大鼠誘發(fā)出鼻咽癌。鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較高，鼻咽癌病人頭發(fā)中鎳含量亦較高，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。另外，缺乏維生素和性激素失調(diào)可以改變粘膜對致癌物的敏感性。156【病理】98 的鼻咽癌屬低分化鱗癌。高分化鱗癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌等較少見。 157【臨床表現(xiàn)】由于鼻咽部解剖位置隱蔽，鼻咽癌早期癥狀不典型，早期診斷較難，容易延誤，應(yīng)特別警惕。常見癥狀為：1581鼻部癥狀早期可出現(xiàn)涕中帶血，時(shí)有時(shí)無，多未引起患者重視，瘤體增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。1592耳部癥狀發(fā)生于咽隱窩的鼻咽癌，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液，臨床易誤