醫(yī)學(xué)課件上消化道出血的診治方案

1、上消化道出血 講授目的和要求掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因及診斷思路熟悉上消化道大出血的緊急處理原則了解上消化道出血的診斷方法定 義病 因臨 床 表 現(xiàn)診 斷治 療講授主要內(nèi)容定義 屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）部位與范圍上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%,出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀 上消化道大出血病 因 上消化道出血的常見(jiàn)病因消化性潰瘍急性胃黏膜病變肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂胃癌一、消化性潰瘍居消化

2、道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血常有周期性、節(jié)律性疼痛胃鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小。結(jié)合活檢可鑒別潰瘍良惡性胃角潰瘍 潰瘍腐蝕血管胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著十二指腸球部潰瘍伴出血 二、急性胃黏膜病變 多有誘因，如大量飲酒、 NSAIDs消炎藥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素等常以出血為首發(fā)癥狀病變多發(fā)生于胃體高位，嘔血多見(jiàn)。急診胃鏡下呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速有燒傷史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，并可見(jiàn)片狀棕褐色出血斑，大量病理粘液附著胃壁 NSAIDs所致的糜爛性胃炎驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴

3、黑便為主要癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅，反復(fù)發(fā)作有慢性肝炎或肝硬化病史體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸等出血后肝細(xì)胞損害、黃疸、腹水加重或出現(xiàn)肝昏迷等三、食管胃底靜脈曲張破裂出血串珠樣食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底曲張靜脈出血門脈高壓性胃病四、胃癌年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦多為少量持續(xù)出血，有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大出血體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等胃癌潰瘍型胃癌隆起型胃癌上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管賁門黏膜撕裂綜合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良鄰近器官病變：膽道出血，脾動(dòng)脈瘤瘺入胰管 全身性疾?。耗蚨景Y，膿毒血癥，血液病，結(jié)締組織病食管賁門

4、黏膜撕裂綜合征Mallory-Weiss 綜合征胃血管增生不良膽道出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)血紅素 胃酸 正鐵血紅素嘔血 出血量和出血速度的不同鮮紅色或暗紅色咖啡色一、嘔血與黑便 （特征性表現(xiàn) ） 黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵黑便 上消化道大量出血之后，均有黑便 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢則可無(wú)嘔血 嘔吐物及大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)三、貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血 一般須經(jīng)3-4小時(shí)以上才

5、出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血 慢性出血可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血白細(xì)胞增高，血止后2-3天恢復(fù)正常四、發(fā)熱多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)C 持續(xù)35天降至正常 五、氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性氮質(zhì)血癥： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭診 斷診斷思路上消化道出血診斷的確立出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預(yù)后估計(jì)一、上消化道出血診斷的

6、確立嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、HCT下降胃鏡：可直接看到出血，多數(shù)能明確出血部位和原因（一）排除消化道以外的出血因素 排除進(jìn)食引起的黑便：如動(dòng)物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑排除口、鼻、咽喉部出血，排除來(lái)自呼吸道出血 嘔血與咯血的鑒別 嘔血 咯血 病因 消化系統(tǒng)疾病 呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病伴隨癥狀 腹部不適 咳嗽、咳痰、胸悶顏色 鮮紅或咖啡色 鮮紅、粉紅血中混有物 食物殘?jiān)?痰液嘔吐物酸堿性 酸性 堿性 黑便 常有 除非咽下，否則沒(méi)有 （二）判斷上消化道還是下消化道出血 臨床癥狀：黑便、血便急診胃鏡檢查 胃管抽吸胃液檢查（適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡

7、檢查者）下消化道出血的有關(guān)檢查 鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血病史多有消化性潰瘍、肝硬化、嘔血、飲酒史多有下腹疼痛、腹部包塊、排便異?；虮阊烦鲅日咨细姑?、疼痛、惡心、反胃中下腹不適，墜脹，欲排便出血方式黑糞或嘔血，多呈咖啡色便血，無(wú)嘔血胃管抽吸消化液咖啡色或暗紅色血液清亮或含有膽汁的黃綠色胃液血便性狀柏油樣便，較稠，可成形，無(wú)血塊暗紅色，稀，多不成形，大量出血時(shí)可有血塊大便常規(guī)潛血陽(yáng)性，無(wú)紅細(xì)胞見(jiàn)大量紅細(xì)胞血尿素氮增高正?；蚵栽龈呱舷莱鲅c下消化道出血的鑒別 二、出血量的估計(jì)糞便隱血（） 出血量 510ml/日黑糞 出血量 50 100ml/日嘔血 胃內(nèi)積血 250 300ml/日全

8、身癥狀 出血量 400 500ml周圍循環(huán)衰竭 出血量 1000ml三、出血是否停止的判斷嘔血、黑便情況：反復(fù)嘔血， 或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化 血像變化：Hb、RBC、HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下）。經(jīng)快速補(bǔ)液后CVP仍有波動(dòng)，或稍穩(wěn)定又再下降。四、出血的病因診斷上腹痛 NSAID服用史或應(yīng)激史肝炎、血吸蟲(chóng)、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查消化性潰瘍 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前痛疼加

9、重，出血后癥狀緩解 胃鏡、鋇餐、動(dòng)脈造影肝硬化 肝硬化病史，肝功受損及門脈高壓的臨床表現(xiàn) B超 、CT急性胃粘膜病變 非甾體類抗炎藥、酗酒、應(yīng)激等誘因 胃鏡胃癌 中年以上，消廋、厭食、中上腹痛 胃鏡、鋇餐五、預(yù)后估計(jì)預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素：高齡患者有嚴(yán)重伴隨病本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象 輔助檢查 （一）胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法 多主張檢查在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備（二）X線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者 對(duì)經(jīng)

10、胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值 檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張胃癌（三）其它檢查 選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療 治 療上消化道出血搶救程序外科手術(shù) 介入治療 處理門脈高壓出血 抗酸、止血 擴(kuò)容、輸血 一般緊急處理 一般急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸氧 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。心電監(jiān)護(hù)、脈氧監(jiān)測(cè)。有條件行中心靜脈壓測(cè)定 觀察嘔血與黑便情況。及時(shí)復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素

11、氮等 積極補(bǔ)充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血緊急輸血指征：病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快心率大于120次/min或（及）收縮壓低于12KPa即90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%食管靜脈曲張破裂出血的治療措施藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門

12、體靜脈分流術(shù)外科治療食管曲張靜脈套扎套扎術(shù)后套扎術(shù)后硬化治療非食管靜脈曲張破裂出血的治療抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾介入治療：血管栓塞治療手術(shù)治療復(fù)習(xí)思考題1.上消化道大出血的常見(jiàn)病因有哪些？2.如何判斷上消化道出血是否停止？3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措施有哪些？病案分析 李某，男性，30歲，司機(jī)。近兩個(gè)月間斷出現(xiàn)上腹部疼痛，饑餓時(shí)加重，進(jìn)餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間1點(diǎn)左右痛醒，伴反酸、噯氣，有時(shí)有惡心及上腹部燒灼感，昨日飲白酒約6兩，今晨起感頭暈、乏力，解柏油樣大便約300ml，上午上廁所時(shí)突然暈倒在地，被家人立即送往本院 查體：T37.5 P128次/分 R24次/分 Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌