臨床檢驗質控檢查評價標準18項指標管理手冊

1、臨床檢驗質控檢查評價標準18項指標管理手冊臨床檢驗質控評價管理手冊目錄編號名稱頁面GLSC07-0臨床檢驗中心質控評價管理小組3-4GLSC07-l開展標本類型錯誤率評價的工作流程5-6GLSC07-2開展標本容器錯誤率評價的工作流程7-8GLSC07-3開展標本采集量錯誤率評價的工作流程9-10GLSC07-4開展抗凝標本凝集率評價的工作流程11-12GLSC07-5開展標本溶血率評價的工作流程13-14GLSC07-6開展標本丟失率評價的工作流程15-16GLSC07-7開展檢驗報告不正確率評價的工作流程17-18GLSC07-8開展危急值通報率評價的工作流程19-20GLSC07-9開展

2、危急值通報及時率評價的工作流程21-22GLSC07-10開展檢驗前周轉時間評價的工作流程23-24GLSC07-ll開展實驗室內周轉時間評價的工作流程25-26GLSC07-12開展血培養(yǎng)污染率評價的工作流程27-28GLSC07-13開展室內質控項目開展率評價的工作流程29-30GLSC07-14室內質控項目變異系數不合格率評價的工作流程31-32GLSC07-15開展室間質評項目參加率評價的工作流程33-34GLSC07-16開展室間質評項目不合格率評價的工作流程35-36GLSC07-17開展實驗室間比對率評價的工作流程37-38GLSC07-18開展分析設備故障數評價的工作流程39-

3、39附表一臨床檢驗前質量控制檢查反饋表40-42附表二臨床檢驗科實驗中與后質量控制檢查反饋表43-46文件審批者：發(fā)布日期：操作者從事本項工作前，必須認真學習并掌握本制度手冊的內容嚴格按照操作規(guī)程操作！學習者：臨床檢驗質控檢查評價標準18項指標管理手冊休訂書冊與增補文件內容與日期學習者：休訂書冊與增補文件內容與日期學習者：GLSC_07-0臨床檢驗質控評價管理小組為更好的開展質控評價管理檢驗科成立質控評價管理小組對臨床檢驗中心質控評價進行分工管理組長：XXX下分三個管理小組血液管理小組：XXX成員：XXX、XXX職責：開展標本類型錯誤率評價，建立質量控制指標。開展標本容器錯誤率評價，建立質量控

4、制指標。開展標本采集量錯誤率評價，建立質量控制指標。開展抗凝標本凝集率評價，建立質量控制指標。開展標本溶血率評價，建立質量控制指標。開展標本丟失率評價，建立質量控制指標。開展檢驗報告不正確率評價，建立質量控制指標。微生物臨檢管理小組：XXX成員：XXX、XXX職責：開展危急值通報率評價，建立質量控制指標。開展危急值通報及時率評價，建立質量控制指標。開展檢驗前周轉時間評價，建立質量控制指標。開展實驗室內周轉時間評價，建立質量控制指標。開展血培養(yǎng)污染率評價，建立質量控制指標。質控生化免疫管理小組：XXX成員：XXX（兼）XXX職責：開展室內質控項目開展率評價，建立質量控制指標。開展室內質控項目變異

5、系數不合格率評價，建立質量控制指標。開展室間質評項目參加率評價，建立質量控制指標。開展室間質評項目不合格率評價，建立質量控制指標。開展實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）評價，建立質量控制指標。開展分析設備故障數評價，建立質量控制指標。GLSC_07-1開展標本類型錯誤率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標本類型與護理人員采集所用的標本類型一致性進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本類型的不符合（錯誤）影響結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立標本類型錯誤率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門

6、診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的所用標本類型。3方法每個專業(yè)組按標本類型（血液、尿液、糞便、痰液、胸腹水、分泌物等）每個月統(tǒng)計每月標本類型錯誤的總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據標本類型錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本類型錯誤率=類型不符合要求的標本數同期標本總數X100%意義：反映用于標本類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。舉例：類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如

7、申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定標本類型錯誤率0.50%o職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。標本采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：標本類型錯誤）。質控組組長負責匯總各專業(yè)每月所有標本的總數、匯總各專業(yè)標本類型與申請檢驗項目要求不相同的標本總數、計算出錯誤率（注：主要為單純的類型差錯，如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血等）、每月按專業(yè)評估分析標本類型錯誤

8、率，并有記錄。質量控制小組根據標本類型錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-2開展標本容器錯誤率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標本容器與護理人員采集所用的標本容器一致性進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本容器的不符合（錯誤）影響結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立標本容器錯誤率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標本所

9、用的容器。3方法質控組按標本容器統(tǒng)計每月標本容器錯誤數量的總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據標本容器錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。4解釋4.1定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。4.2計算公式：標本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標本數同期標本總數X100%意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。舉例：標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查。5限值根據

10、本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定標本容器錯誤率0.50%o6職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：標本容器錯誤）。質控組組長負責匯總各專業(yè)標本容器與申請檢驗項目要求不相同的標本總數、計算出錯誤率（注：主要為單純的容器差錯，如申請尿常規(guī)，采用大便常規(guī)的盒子，但標本類型未發(fā)生改變，或容器未達到密封、無菌要求，或送達時容器破損等）、每月按專業(yè)評估分析標本容器錯誤率，并有記錄。質量控制小組根據標本容器錯誤率的分析

11、報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-3開展標本采集量錯誤率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標本采集量與護理人員所采集的標本量一致性進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本采集量不符合（錯誤）影響結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立標本采集量錯誤率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標本。方法質控組統(tǒng)計每月采集量錯誤的總數，按照下列公式

12、進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據標本采集量錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標本數同期標本總數X100%4.3意義：反映用于所有標本采集量是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。4.4舉例：標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本

13、量的比例不當，影響抗凝效果。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定標本采集量誤率W0.50%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。標本采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：標本采集量錯誤）。質控組組長負責匯總各專業(yè)每月所有標本的總數、匯總各專業(yè)標本采集量與申請檢驗項目要求不相同的標本總數、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析標本采集量錯誤率，并有記錄。質量控制小組根據標本采集量錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果

14、，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-4開展抗凝標本凝集率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的抗凝標本與護理人員所采集的標本是否凝集進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本凝集影響結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立抗凝標本凝集率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的需抗凝的標本。方法質控組每個月統(tǒng)計每月抗凝標本凝集的總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據

15、抗凝標本凝集率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。計算公式：抗凝標本凝集率=凝集的標本數同期需抗凝的標本數X100%意義：反映用于抗凝標本有無凝集是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。舉例：抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。例如凝血功能檢測，標本沒有混勻徹底，引起完全或不完全凝固，影響檢測結果。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定抗凝標本凝集率W0.50%。6職責6.1質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”

16、有效性的評價。6.2檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。標本采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：抗凝標本凝集）。質控組組長負責匯總各專業(yè)每月所有抗凝標本的總數、匯總各專業(yè)抗凝標本凝集數、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析抗凝標本凝集率，并有記錄。質量控制小組根據抗凝標本凝集率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-5開展標本溶血率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標本與護

17、理人員所采集的標本是否溶血進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本溶血影響結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提臨床檢驗質控檢查評價標準18項指標管理手冊供可靠的檢測結果，建立標本溶血率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標本。方法質控組每個月統(tǒng)計每月標本溶血的總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據標本溶血率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：溶血的標本數占同期標本總數的比例。計算公式

18、：標本溶血率=同期血標本數數X100%意義：反映用于標本有無溶血是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。舉例：標本溶血指的是標本由于某種原因完全/不完全溶血，影響檢測結果。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定標本溶血率W0.50%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。標本采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：標本溶血）。質控組組長負責匯總各專業(yè)每月所有標本的總數、匯總各專業(yè)標本溶血數、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析標本溶血率，并有記錄。

19、質量控制小組根據標本溶血率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。臨床檢驗質控檢查評價標準18項指標管理手冊GLSC_07-6開展標本丟失率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標本與護理人員所采集的標本是否丟失進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本丟失影響結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立標本丟失率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標本。3方法質

20、控組每個月統(tǒng)計每月標本丟失的總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據標本丟失率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施將糾措表反饋到質控科。解釋定義：丟失的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本丟失率=標本丟失數同期的標本總數X100%意義：反映用于標本有無丟失是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。舉例：標本丟失指的是標本由于某種原因丟失，影響檢測正常進行。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定標本丟失率0.50%o職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控

21、制小組負責內部質控計劃的制定及實施。標本采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：標本丟失）。質控組組長負責匯總各專業(yè)每月所有標本的總數、匯總各專業(yè)標本丟失數、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析標本丟失率，并有記錄。質量控制小組根據標本丟失率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-7開展檢驗報告不正確率評價的工作流程目的為了對檢驗科已發(fā)出的報告內容與實際情況是否相符進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)報告結果不相符對結

22、果質量的影響，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立檢驗報告不正確率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析后質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科出具的所有報告單。方法每個專業(yè)組對已審核的報告單認真核對，匯總各專業(yè)每月發(fā)出不正確檢驗報告數及各專業(yè)每月發(fā)出的所有檢驗報告總數。按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據檢驗報告不正確率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由檢驗科質量負責人采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。4解釋4.1定義：檢驗科發(fā)出的不正確檢驗報告單占同期檢驗報告單總數的比例。4.2計

23、算公式：檢驗報告不正確率=同期檢驗報告單總數X100%意義：反映用于審核檢驗報告是否符合要求，是檢驗后的重要質量指標。舉例：臨床檢驗科應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發(fā)出報告之前應對報告內容進行確認和核實，包括檢驗結果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括(1)若報告尚未發(fā)出，則修正結果后再發(fā)出報告；(2)若報告已經發(fā)出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發(fā)出。5限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定檢驗報告不正確率W1.0%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負

24、責內部質控計劃的制定及實施。質控組負責檢驗報告不正確率的統(tǒng)計。質控組組長負責匯總各專業(yè)每月所有報告單的總數、匯總各專業(yè)檢驗報告不正確數、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析檢驗報告不正確率，并有記錄。質量控制小組根據檢驗報告不正確率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，并統(tǒng)一將信息反饋給各檢驗組組長，采取糾正措施對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-8開展危急值通報率評價的工作流程目的為了對檢驗科危急值是否均有上報進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)未上報的危急值于臨床主管醫(yī)生對結果質量的影響，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立危急值通報率評價的質量控制程序。范圍適用

25、于本院檢驗科分析后質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科檢測出所有的危急值結果。方法每個檢驗人員對檢測出的危急值，通過檢查與驗正，上報于臨床主管醫(yī)生，每月由質控組統(tǒng)計危急值總項目數與已上報的危急值項目數。按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據危急值通報率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由檢驗科質量負責人采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：上報的危急值項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。計算公式：X100%危急值通報玄_上報的危急值項目數危急值通報率=同期需要通報的危急值檢驗項目數4.3意

26、義：反映用于危急值通報是否符合要求，是檢驗后的重要質量指標。5限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定危急值通報率70%。6職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。質控組負責危急值通報率的統(tǒng)計。質控組組長負責匯總每月所有危急值項目的總數、匯總每月通報的危急值項目數、計算出通報率、每月按專業(yè)評估分析危急值通報率，并有記錄。質量控制小組根據危急值通報率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，并統(tǒng)一將信息反饋給質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-9開展危急

27、值通報及時率評價的工作流程目的為了對檢驗科危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）是否符合規(guī)定的時間進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)未及時上報危急值于臨床主管醫(yī)生對結果質量的影響，確保檢測工作的質量，為臨床提供及時的檢測結果，建立危急值通報及時率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析后質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科檢測出所有的危急值結果。方法每個檢驗人員對檢測出的危急值，通過檢查與驗正，在規(guī)定時間在報于臨床主管醫(yī)生（通過與臨床醫(yī)生的溝通設危急值通報時間不能超過20分鐘），每月由質控組統(tǒng)計危急值總項目數與符合規(guī)定時間上報的危急值項目數。按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實

28、驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據危急值通報及時率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由檢驗科質量負責人采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：符合規(guī)定時間上報的危急值項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。計算公式：X100%危急值通報及時率符合規(guī)定時間上報的危急值項目數危急值通報及時率=同期需要通報的危急值檢驗項目數意義：反映用于危急值通報及時性是否符合要求，是檢驗后的重要質量指標。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定危急值通報及時率80%。6職責6.1質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質

29、量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。質控組負責危急值通報及時率的統(tǒng)計。質控組組長負責匯總每月所有危急值項目的總數、匯總每月符合規(guī)定時間通報的危急值項目數、計算出通報及時率、每月按專業(yè)評估分析危急值通報及時率，并有記錄。質量控制小組根據危急值通報及時率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，并統(tǒng)一將信息反饋并統(tǒng)一將信息反饋給各質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-10開展檢驗前周轉時間評價的工作流程目的為了對檢驗前周轉時間是否符合規(guī)定的周轉時間（由檢驗科與醫(yī)務科商定）進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定時間的檢驗前周轉時間對結果質量的影響，確保

30、檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立檢驗前周轉時間評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括送檢檢驗科檢測的所有標本的時間計算。方法質控小組每個月對檢驗前周轉時間通過LIS進行統(tǒng)計，計算檢驗前TAT的中位數，還同時計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據檢驗前周轉時間的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由檢驗科質量負責人采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：檢驗前周轉時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間意義：反映用于檢

31、驗前周轉時間是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，由檢驗科與醫(yī)務科商定急診項目的時間為20分鐘內，常規(guī)項目的時間為120分鐘內，檢驗前周轉時間符合率70%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。質控組負責統(tǒng)計檢驗前周轉時間所有的指數。質控組組長負責匯總每月檢驗前周轉時間所有的指數、每月按專業(yè)評估分析檢驗前周轉時間評價，并有記錄。質量控制小組根據檢驗前周轉時間評價的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，并統(tǒng)一將信息反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將

32、信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-11開展實驗室內周轉時間評價的工作流程目的為了對實驗室內周轉時間是否符合規(guī)定的周轉時間（由檢驗科與醫(yī)務科商定）進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定時間的實驗室內周轉時間對結果質量的影響，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠及時的檢測結果，建立實驗室內周轉時間評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析中質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科檢測的所有標本。3方法質控小組每個月對實驗室內周轉時間通過LIS進行統(tǒng)計，計算實驗室內TAT的中位數，還同時計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的

33、比例。填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據實驗室內周轉時間的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由檢驗科質量負責人采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：實驗室內周轉時間為從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間意義：反映用于實驗室周轉時間是否符合要求，是檢驗中的重要質量指標。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，由檢驗科與醫(yī)務科商定血尿常規(guī)急診項目的時間為15分鐘，凝血項目與免疫項目的急診時間為45分鐘，生化項目的急診時間為60分鐘，常規(guī)項目（除免疫）的時間為120分鐘，免疫常規(guī)項目為360分鐘及特殊項目的時間為120

34、分鐘。急診項目實驗室內周轉時間符合率70%，常規(guī)項目實驗室內周轉時間符合率80%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。質控組負責統(tǒng)計實驗室內周轉時間所有的指數。質控組組長負責匯總每月實驗室內周轉時間所有的指數、每月按專業(yè)評估分析實驗室內周轉時間評價，并有記錄。質量控制小組根據實驗室內周轉時間評價的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，并統(tǒng)一將信息反饋給質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-12開展血培養(yǎng)污染率評價的工作流程目的為了對血培養(yǎng)標本是否污染進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標本污染影響

35、結果質量的偏離，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立血培養(yǎng)污染率評價的質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的所用血培養(yǎng)標本。方法微生物組每個月對污染的血培養(yǎng)量與當月血培養(yǎng)總量進行統(tǒng)計，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗前質量控制檢查反饋表，表格見表一，根據血培養(yǎng)污染率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由各護士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋4.1定義：污染的血培養(yǎng)標本數占同期血培養(yǎng)標本總數的比例。4.2計算公式：血培養(yǎng)污染率=污染的血培養(yǎng)標本數同期血

36、培養(yǎng)標本總數X100%意義：反映用于血培養(yǎng)污染率是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。舉例：臨床實驗室應按照自身情況制定血培養(yǎng)標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養(yǎng)標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標本指的是24h內連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定血培養(yǎng)污染率W0.5%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。標本采集組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施（同時記錄在不

37、合格登記本上和在LIS上作標本退還時記錄退還原因：標本污染）。微生物組長負責匯總每月血培養(yǎng)標本的總數、匯總每個月污染血培養(yǎng)標本數、計算出污染率，每月按專業(yè)評估分析血培養(yǎng)污染率，并有記錄。質量控制小組根據血培養(yǎng)污染率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控科、護理部，由護理部統(tǒng)一將信息反饋給各護理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-13開展室內質控項目開展率評價的工作流程目的為了對檢驗科開展的項目是否均有室內質量控制性進行監(jiān)控，盡量做到每個檢測項目均有室內質控管理，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果建立室內質控項目開展率評價的

38、質量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析中質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科開展的所有檢驗項目。方法質控組每年統(tǒng)計開展多少室內質控項目、科室開展多少檢驗項目，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據室內質控項目開展率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由質控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。計算公式：室內質控項目開展率=開展室內質控的檢驗項目數同期檢驗項目總數X100%意義：反映用于室內質控開展的情況是否符合要求，是檢驗中的重要質量指標。限值根據本

39、院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定室內質控項目開展率40%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。質控組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施。質控組組長負責匯總每年檢驗科開展檢驗項目總數、匯總每年開展室內質控項目數、每年按專業(yè)評估分析室內質控項目開展率，并有記錄。質量控制小組根據室內質控項目開展率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-14開展室內質控項目變異系數不合格率評價的工作流程1目的為了對檢驗科其開展的各個

40、項目制定室內質控允許不精密度（變異系數）質量規(guī)范進行監(jiān)控，盡量做到每個檢測項目的室內質控變異系統(tǒng)均符合規(guī)定要求，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立室內質控項目變異系數不合格率評價的質量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科分析中質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科開展的所有有室內質控的檢驗項目。方法質控組每年統(tǒng)計開展室內質控項目（在控情況下）的變異系統(tǒng)不合格率（按照衛(wèi)生標準變異系統(tǒng)應控制在規(guī)定的變異系統(tǒng)25%的1/3以下，即CVW8.33%）,按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據室內質控項目變異系統(tǒng)不合格率的分析報告和“臨床

41、檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由質控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：不合格率為室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數。計算公式：室內質控項目變異系統(tǒng)不合格率室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數=同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數100%4.3意義：反映用于室內質控開展的情況是否符合要求，是檢驗中的重要質量指標。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定室內質控項目變異系數不合格率W3.0%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控

42、計劃的制定及實施。質控組負責本專業(yè)質量控制計劃日常的實施。質控組組長負責匯總每年檢驗科室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數、匯總同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數、每年按專業(yè)評估分析室內質控項目變異系數不合格率，并有記錄。質量控制小組根據室內質控項目變異系數不合格率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-15開展室間質評項目參加率評價的工作流程1目的為了對檢驗科開展的室間質評項目數是否符合醫(yī)院等級規(guī)定的數量以及評價檢驗科的檢測能力進行監(jiān)控，盡量能參加醫(yī)院等級規(guī)定的所有項目與保證檢

43、測能力，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立室間質評控項目參加率評價的質量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科參加的所有室間質評項目。方法質控組統(tǒng)計每年參加室間質評的檢驗項目數、同期省臨檢中心要求已開展的室間質評項目總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據室間質評項目參加率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由質控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋定義：室間質評項目參加率為參加室間質評的檢驗項目數占同期省臨檢中心要求已開展室間質評項目總數的比例。計算公

44、式：室間質評項目參加率=X100%參加室間質評的檢驗項目數同期省臨檢中心要求已開展室間質評項目總數意義：反映用于室間質評參加率的情況是否符合要求，是檢驗科的重要質量指標。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定室間質評參加率90%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責室間質評計劃的制定及實施。質控組負責本專業(yè)質量控制計劃的實施。質控組組長負責匯總每年檢驗科參加率為參加室間質評的檢驗項目數、同期省臨檢中心要求已開展室間質評項目總數、每年按專業(yè)評估分析室間質評參加率，并有記錄。6.5質量控制小組根據室間質評參加率的分析報告和“臨床檢

45、驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-16開展室間質評項目不合格率評價的工作流程1目的為了對檢驗科開展室間質評不合格項目數是否符合醫(yī)院等級規(guī)定的要求以及檢測能力進行監(jiān)控，盡量做到所有室間評質項目均符合規(guī)定要求，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立室間質評控項目不合格率評價的質量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科參加的所有室間質評項目。3方法質控組統(tǒng)計每年參加室間質評的不合格項目數、同期參加省臨檢中心的室間質評項目總數，按照下列公式進行計算，填入臨床檢

46、驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據室間質評項目不合格率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由質控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。4解釋定義：參加室間質評的不合格項目數占同期參加省臨檢中心的室間質評項目總數的比例。計算公式：室間質評項目不合格率=X100%參加室間質評的不合格項目數同期參加省臨檢中心的室間質評項目總數4.3判斷：對每一次EQA調查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數/該項目的總測定樣本數。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實驗室應系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)

47、書寫差錯的檢查(2)質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內的患者數據，調查是否問題已經影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風險。意義：反映用于室間質評不合格率的情況是否符合要求，是檢驗科的重要質量指標。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定室間質評項目不合格率W3.0%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責室間質控計劃的制定及實施。質控

48、組負責匯總每年檢驗科參加室間質評的不合格項目數、同期參加室間質評項目總數、評估分析室間質評不合格率，并有記錄。6.5質量控制小組根據室間質評不合格率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-17開展實驗室間比對率評價的工作流程1目的為了對無室間質評的項目是否開展實驗間比對進行監(jiān)控，盡量對無室間質評的項目均開展實驗室間比對，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立實驗室間比對率評價的質量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科質量控制過程的實施及質量控制的有效性評價，包括檢驗科開展的無室間質評的項

49、目。方法質控小組對無室間質評的項目與同級別或高級別進行比對（每個項目20人份，值分低、中、高三個水平），按照下列公式進行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質量控制檢查反饋表，表格見表二，根據實驗室間比對率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，由質控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。解釋4.1定義：實驗室間比對率為執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例。4.2計算公式：實驗室間比對率=X100%執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目同期無室間質評計劃檢驗項目總數意義：反映用于實驗室間比對的項目是否符合要求，是檢驗的重要質量指標。說明：實驗室間比對指的是按照預

50、先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。具體可參考行業(yè)標準WS/T4152013。限值根據本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標室間質量評價結果，擬定實驗室間比對率三10.0%。職責質控科負責組織“監(jiān)控技術方法”有效性的評價。檢驗科質量控制小組負責內部質控計劃的制定及實施。質控組組長負責匯總每年執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目、匯總同期無室間質評計劃檢驗項目總數、計算實驗室間比對率、每年按專業(yè)評估分析實驗室間比對率并有記錄。質量控制小組根據標實驗室間比對率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價結果，反饋給質控組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-18開展分析設備故障數評價的工作流程1目的為了對分析設備故障數評價，建立質量控制指標進行監(jiān)控，確保檢測工作的質量，為臨床提供可靠的檢測結果，建立設備故障數評價的質量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科儀器質量控制過程的實施及儀器質量控制的有效性評價。方法質控小組每月對儀器故障情況進行統(tǒng)計，分析故障原因，由質控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質控科。根據分析設備故障數分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標”室間質量評價