主要講述內(nèi)容

1、主要講述內(nèi)容應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病防治應(yīng)激相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)第十章 應(yīng)激（stress）1應(yīng)激概述(1)一、概念 機(jī)體在各種因素刺激下出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng) 二、應(yīng)激原（stressor） 分為三大類:外環(huán)境因素 內(nèi)環(huán)境因素 心理社會(huì)因素第一節(jié) 概述2特性(1) 普遍性與非特異性為主的神經(jīng)內(nèi)分泌改變及一系列功能代謝的改變軀體:過熱過冷手術(shù)創(chuàng)傷等 心理:緊張恐懼悲傷等藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)非特異性普遍性應(yīng)激概述(2)3特性(2)防御性與損傷性并存，并可相互轉(zhuǎn)化防御性:是機(jī)體適應(yīng)變化,保護(hù)自身的重要組成 部分,可提高機(jī)體的準(zhǔn)備狀態(tài),有利于機(jī) 體

2、的fight or flight損傷性:過強(qiáng)or持續(xù)時(shí)間過長的應(yīng)激原對(duì)機(jī)體 有害,可導(dǎo)致應(yīng)激性疾病應(yīng)激概述(2)4特性(3)應(yīng)激原需要有一定的強(qiáng)度與時(shí)間 一種因素要成為應(yīng)激原,必須要有一定的強(qiáng)度和時(shí)間,但各人的強(qiáng)度和時(shí)間可以有明顯的不同。應(yīng)激概述(2)考試是否會(huì)引起應(yīng)激？5第二節(jié) 應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化6一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)7藍(lán)斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 基本組成單元 去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 上行 與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)系 藍(lán)斑 下行 至脊髓側(cè)角 中樞效應(yīng)引起興奮、警覺

3、，甚至緊張、焦慮的情緒反應(yīng)；啟動(dòng)HPA軸的興奮。8交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)共同組成交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮節(jié)前纖維末梢釋放乙酰膽堿嗜鉻細(xì)胞上的N型受體釋放腎上腺素去甲腎上腺素機(jī)制1交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎上腺髓質(zhì)應(yīng)激時(shí)：交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮外周效應(yīng)9 系統(tǒng)功能 防御意義 不利影響心臟 加快心率, CO 心肌耗氧 增強(qiáng)心肌收縮力 增加組織血供血流 心腦骨骼肌血流 保證重要器官 造成腹腔器官缺血重分布 皮膚腹腔器官腎 的血供 如誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍血壓 外周小血管收縮 誘發(fā)原發(fā)性高血壓呼吸 支氣管平滑肌舒張 肺泡通氣量系統(tǒng)血液 血小板數(shù)目增加 有利于機(jī)體 血液應(yīng)激綜合征 系統(tǒng) 黏附聚集增強(qiáng) 對(duì)抗出血 其他

4、對(duì)許多激素 使機(jī)體在更廣泛的 脂質(zhì)過氧化 有促進(jìn)作用 程度上動(dòng)員 損傷生物膜交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在應(yīng)激時(shí)改變的意義10下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)機(jī)制1刺激下丘腦CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素(-) 長反饋(-) 短反饋正常時(shí)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)11下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPA）基本組成單元下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體、腎上腺皮質(zhì) PVN 上行 與杏仁核、海馬、邊緣系統(tǒng)聯(lián)系 下行 通過與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)聯(lián)系基本效應(yīng)中樞效應(yīng) CRH ACTH GC 調(diào)節(jié)應(yīng)激時(shí)的情緒行為反應(yīng) 促進(jìn)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性 促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放12-內(nèi)啡肽POMC(前阿黑皮質(zhì)素原)ACTH-趨

5、脂素腺垂體-趨脂素-內(nèi)啡肽血液-內(nèi)啡肽的增加常和ACTH平行,受下丘腦調(diào)控意義:調(diào)控應(yīng)激強(qiáng)度，避免過強(qiáng)應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損害； 抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性； 抑制ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌； 應(yīng)激鎮(zhèn)痛:使痛閾升高。13正常:25-37mg 應(yīng)激(外科手術(shù)):100mg應(yīng)激時(shí)GC分泌增加的機(jī)制：傳入神經(jīng)大腦皮層及邊緣系統(tǒng)N信號(hào)下丘腦促垂體區(qū)應(yīng)激刺激腺垂體（-）應(yīng)激時(shí)減弱（-）應(yīng)激時(shí)減弱外周效應(yīng)-GCCRH垂體門脈ACTH釋放腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇14GC分泌增加的意義(外周效應(yīng)）: 促進(jìn)糖原分解肌肉蛋白質(zhì)分解脂肪分解，加強(qiáng)糖異生，以糖代謝為中心,保證葡萄糖對(duì)重要器官(心腦)的供應(yīng) 增強(qiáng)血管平滑肌對(duì)兒

6、茶酚胺的敏感性 抑制許多化學(xué)介質(zhì)炎性因子的生成釋放和激活,如前列腺素白三烯血栓素對(duì)物質(zhì)代謝的影響對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響抗炎、抗過敏15不利影響（慢性應(yīng)激）：過度抑制免疫炎癥反應(yīng)生長發(fā)育遲緩抑制GnRH、 LH的分泌抑制TRH、 TSH分泌血脂升高，血糖升高16其他激素胰高血糖素和胰島素胰島素非依賴組織(腦骨髓N)獲得充分葡萄糖原因:交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰高血糖素 正常:15-90pg/ml 應(yīng)激(燒傷病人):300pg/ml胰島素 變化不一受體刺激胰導(dǎo)細(xì)胞細(xì)胞胰高血糖素血糖兒茶酚胺受體胰島素分泌胰島素/胰高血糖素血糖意義:血糖胰島素依賴組織對(duì)胰島素敏感性,對(duì)葡萄糖利用17應(yīng)激時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)18二、細(xì)

7、胞體液反應(yīng)熱休克蛋白(HSP)急性期反應(yīng)蛋白(AP)19Heat-Shock Protein HSP定義:指熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時(shí)細(xì)胞新合成或合成增 加的一組蛋白質(zhì),又稱為應(yīng)激蛋白。主要在細(xì) 胞內(nèi)發(fā)揮功能，屬非分泌型蛋白質(zhì)。 基本組成：同類型的HSP的基因序列有高度的同 源性。20 各類型熱休克蛋白名稱 分子量 細(xì)胞內(nèi)定位 可能的功能HSP110 110000 胞漿/核 熱耐受HSP90家族 90000 HSP90 胞漿 與類固醇激素R結(jié)合,維持其 無 活性狀態(tài)，幫助其轉(zhuǎn)運(yùn) Grp94 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 幫助分泌蛋白質(zhì)的折疊HSP70家族 70000 HSC70 胞漿 幫助新生蛋白質(zhì)的成熟和移位 Grp78

8、 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 幫助新生蛋白質(zhì)的成熟Grp75 線粒體 幫助新生蛋白質(zhì)的移位HSP60 60000 線粒體 幫助新生蛋白質(zhì)的折疊低分子HSP 20000-30000 胞漿/核 細(xì)胞骨架機(jī)動(dòng)蛋白的調(diào)節(jié)者HSP10 10000 線粒體 HSP60的輔因子泛素 8000 胞漿/核 輔助蛋白質(zhì)的非溶酶體降解21幫助新生蛋白正確折疊、移位；促使受損蛋白的修復(fù)、移除、降解；增強(qiáng)機(jī)體對(duì)多種應(yīng)激原的耐受性。功能:HSP“分子伴娘”:是細(xì)胞內(nèi)一類能介導(dǎo)其它蛋白正確裝配, 其本身卻不具功能的最終裝配產(chǎn)物的組 成成分。22N端具有ATP酶活性的高度保守序列C端為一相對(duì)可變的基質(zhì)識(shí)別序列，與蛋白質(zhì)的疏 水結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合。誘導(dǎo)

9、和調(diào)節(jié)正常HSFHSP應(yīng)激HSFHSFHSFHSE當(dāng)應(yīng)激原引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)損傷時(shí)HSF:熱休克因子; HSE:熱休克元件DNAHSP合成23Acute Phase Protein AP定義 應(yīng)激時(shí),由于感染炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度發(fā)生變化,這些蛋白質(zhì)稱為AP。（屬于非特異性防御反應(yīng))。增加：纖維蛋白原、1-蛋白酶抑制劑、1-抗糜蛋白酶 結(jié)合株蛋白、 CRP、1-酸性糖蛋白減少： 白蛋白、前白蛋白、補(bǔ)體C3、銅藍(lán)蛋白。24來源：主要由肝細(xì)胞合成，單核吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì) 胞也可合成。機(jī)體對(duì)外界刺激的反應(yīng)時(shí)相：急性反應(yīng)時(shí)相：AP的濃度迅速升高為特征之一，是機(jī) 體啟動(dòng)迅速的防御機(jī)制遲

10、緩相（免疫時(shí)相）：特征為免疫球蛋白的大量生成共同構(gòu)成機(jī)體對(duì)外界的保護(hù)性系統(tǒng)25AP的生物學(xué)功能：抑制蛋白酶:可避免蛋白酶對(duì)組織的過度損傷清除異物和壞死組織: C反應(yīng)蛋白 與細(xì)胞壁結(jié)合,抗體樣調(diào)理作用 激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑 促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能 抑制血小板磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放抗感染、抗損傷：CRP、補(bǔ)體結(jié)合、運(yùn)輸功能26三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化代謝變化高代謝率糖原分解肌肉蛋白質(zhì)分解脂肪分解,糖異生增加27血漿游離脂肪酸和酮體蛋白質(zhì)分解糖異生作用葡萄糖利用糖 原分解脂肪分解糖異生負(fù)氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿代謝率能量消耗應(yīng)激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺胰島素分泌高血糖素分泌生

11、長激素分泌圖1. 應(yīng)激時(shí)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化28三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體的系統(tǒng)功能變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)與應(yīng)激相關(guān)的CNS部位：邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁核、海 馬、下丘腦、藍(lán)斑神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化藍(lán)斑區(qū)：NE神經(jīng)元激活,酪氨酸羥化酶活性升高,機(jī)體出現(xiàn)緊 張、專注程度升高，過度焦慮、害怕、憤怒。HPA軸：適度興奮有助于維持良好的認(rèn)知學(xué)習(xí)能力和良好情 緒； 過度興奮或不足可出現(xiàn)抑郁、厭食、自殺傾向。29免疫系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌變化對(duì)免疫系統(tǒng)有調(diào)控作用，而免疫系統(tǒng)也對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有反向調(diào)節(jié)和影響。神經(jīng)內(nèi)分泌變化對(duì)免疫系統(tǒng)的作用：30神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)免疫的調(diào)控效應(yīng)因子 基本作用 具體效應(yīng) 糖皮質(zhì)激素

12、 抑制 抗體，細(xì)胞因子的生成，NK細(xì)胞活性 兒茶酚胺 抑制 淋巴細(xì)胞增殖-內(nèi)啡肽 增強(qiáng)/抑制 抗體生成，巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞的活性加壓素 增強(qiáng) T細(xì)胞增殖 ACTH 增強(qiáng)/抑制 抗體，細(xì)胞因子生成，NK，巨噬細(xì)胞活性CH 增強(qiáng) 抗體生成，巨噬細(xì)胞激活男性素 增強(qiáng) 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化雌激素 增強(qiáng) 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化CRH 增強(qiáng) 細(xì)胞因子生成31免疫系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌變化對(duì)免疫系統(tǒng)的作用：急性應(yīng)激：外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，C、CRP 等非特異性抗感染的急性期蛋白升高。慢性應(yīng)激：免疫功能抑制。免疫系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控： 病原微生物、抗原等刺激 免疫系統(tǒng)激活 抗體、細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌激素32免疫細(xì)胞產(chǎn)生的神

13、經(jīng)-內(nèi)分泌激素免疫細(xì)胞 生成的激素 T- cell ACTH，內(nèi)啡肽，TSH，GH，催乳素，IGF-1B - cell ACTH，內(nèi)啡肽，GH， IGF-1巨噬細(xì)胞 ACTH，內(nèi)啡肽，GH， IGF-1，P物質(zhì)脾細(xì)胞 LH，F(xiàn)SH，CRH胸腺細(xì)胞 CRH，LHRH，AVP，催產(chǎn)素細(xì)胞因子的內(nèi)分泌作用：33心血管系統(tǒng) HR CO BP 血流重分布 保證心、腦、骨骼肌的血液供應(yīng)情緒心理應(yīng)激，特別是持續(xù)的負(fù)性情緒因素可促進(jìn)高血 壓、冠心病的發(fā)生。機(jī)制：交感腎（+） 持續(xù)小動(dòng)脈收縮 BP CRH 促進(jìn)交感N的活性GC持續(xù) 血膽固醇GC 血管平滑肌C內(nèi)鈉水潴留 使平滑肌C對(duì)生壓素更敏感 情緒心理應(yīng)激 激

14、活高血壓的遺傳易感因素34消化系統(tǒng) 慢性應(yīng)激 食欲減退 誘發(fā)神經(jīng)厭食癥 與CRH的分泌增加有關(guān) 部分病人會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食增加，成為某些肥胖癥的誘因可能 與應(yīng)激時(shí)內(nèi)啡肽、單胺類介質(zhì)在下丘腦水平升高有關(guān) 不同的應(yīng)激原或同樣的應(yīng)激原作用于不同的機(jī)體，應(yīng) 激的反應(yīng)形式有重要的區(qū)別和差異。 應(yīng)激時(shí)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮 應(yīng)激性潰瘍 兒童在情緒緊張時(shí)可出現(xiàn)胃部明顯不適 心理性應(yīng)激 潰瘍性結(jié)腸炎35 血液系統(tǒng) 急性應(yīng)激 WBC、 核左移、血小板、粘附力、纖維蛋白原、 、纖溶酶、AT-非特異性抗感染能力和凝血能力增強(qiáng)促進(jìn)血栓、DIC的形成 慢性應(yīng)激 貧血 類似缺鐵性貧血（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)RBC的破壞加速有關(guān)）

15、36 泌尿系統(tǒng) CA 腎血流 GFR 尿量 比重 水鈉排泄 RAAS興奮 ADHGnRH分泌的規(guī)律性被擾亂 月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)37第三節(jié) 應(yīng)激損傷與應(yīng)激相關(guān)疾病幾個(gè)名詞應(yīng)激性疾病應(yīng)激相關(guān)疾病應(yīng)激起主要致病作用的疾病，如應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激作為其發(fā)生發(fā)展的重要原因或誘因的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等38分期:分三期警覺期抵抗期衰竭期全身適應(yīng)綜合征(GAS)定義:非特異的應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的各種各樣的機(jī)體損害和疾病。 selye將其稱為全身適應(yīng)綜合征。39GAS分期(1)警覺期: 防御階段,以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主,伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多,有利于機(jī)體的fight or flight40抵抗期: 抵抗適應(yīng)階段,以腎上腺皮質(zhì)激素分泌為主,以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為主的反應(yīng)逐漸消退， (應(yīng)盡量縮短,去除應(yīng)激原)GAS分期(2)41衰竭期: 腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高,機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯失衡,可出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)疾病,導(dǎo)致休克死亡等GAS分期(3)42應(yīng)激性潰瘍 由燒傷引起的十二指腸潰