臺灣醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)之應(yīng)用

1、 臺灣醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)之應(yīng)用：以急診轉(zhuǎn)院率為例曾淑卿*等、郭倉義*國立中山大學(xué)人力資源管理研究所二年制專班*國立中山大學(xué)企業(yè)管理學(xué)系摘要醫(yī)療產(chǎn)業(yè)由專業(yè)導(dǎo)向至顧客導(dǎo)向並重的趨勢，促使醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)引進品質(zhì)管理的手法與工具。近年來，透過第三者中立機構(gòu)，定期提供同儕的醫(yī)療指標(biāo)相關(guān)資料，供醫(yī)療院所改善之參考，已廣被接受及投入。此文以高雄市一家地區(qū)教學(xué)醫(yī)院，導(dǎo)入臺灣醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)系列之運作，依作業(yè)需求選定指標(biāo)系列項目，作為內(nèi)控及同儕比較作業(yè)，藉由數(shù)據(jù)探討急診醫(yī)療品質(zhì)及作業(yè)水準，進而針對缺失進行討論，擬具改善辦法防範(fàn)個案流失，提升醫(yī)療品質(zhì)及競爭力。壹、前言隨著經(jīng)濟繁榮、科技發(fā)達，醫(yī)療可近性被滿足之後，醫(yī)療

2、產(chǎn)業(yè)面臨日益激烈的競爭下，醫(yī)療品質(zhì)逐漸受到醫(yī)療界的關(guān)注。愈來愈多提昇品質(zhì)的手法被醫(yī)療院所運用，如QCC、TQM、ISO、臨床路徑、5S、品質(zhì)指標(biāo)專案(QIP)、提案制度等品質(zhì)改善手法，廣為各醫(yī)療機構(gòu)所運用。再由於民眾對自我權(quán)益的要求越來越高，相對的在醫(yī)療照護與品質(zhì)的要求也隨之提高，所以醫(yī)院在醫(yī)療品質(zhì)上自我要求的標(biāo)準就必頇不斷地提昇。在強調(diào)品質(zhì)是符合消費者的期望、品質(zhì)是追求最好的醫(yī)療結(jié)果，品質(zhì)提升已成為競爭策略的最佳利器。如何選定適合自己醫(yī)院規(guī)模運作的方法，達到預(yù)期目標(biāo)，也是決定致勝的因素之一。選擇品質(zhì)工具頇評估醫(yī)院本身的能力和引導(dǎo)改革的方向，而藉由管理指標(biāo)的建立與對指標(biāo)持續(xù)的監(jiān)控，是一種快速且

3、科學(xué)的方法。如何定義、測量與改進醫(yī)療品質(zhì)，是目前極受醫(yī)院管理關(guān)注的課題。標(biāo)竿學(xué)習(xí)與同儕比較是目前廣受醫(yī)療產(chǎn)業(yè)接受的方法。醫(yī)療院所在進行醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)資料的收集與比較時，面臨許多問題：因無整合性的比較基礎(chǔ)、及某些品質(zhì)指標(biāo)值較為敏感，有效取得競爭同儕的資料不易、大部份院所採用院內(nèi)及區(qū)域性的比較。再者，可能因定義不明、資料收集過程有異，而降低比較與參考價值，容易引起爭議。故由第三者提供整合性比較資料，是落實品質(zhì)指標(biāo)執(zhí)行的較佳途徑。不僅可提昇資料之效度及信度，並能降低資料運用上之主觀性障礙，達到改善醫(yī)療品質(zhì)之目的。貳、醫(yī)療品質(zhì)臺灣早期的醫(yī)療發(fā)展，對品質(zhì)方面一直未有嚴格的規(guī)定，直至民國七十四年建立醫(yī)院評鑑

4、制度，我國才正式進入了醫(yī)療品質(zhì)保證的時代。至今，在追求卓越品質(zhì)時代的脈動，品質(zhì)已根深產(chǎn)業(yè)界、服務(wù)業(yè)，提昇醫(yī)療品質(zhì)更是醫(yī)療機構(gòu)所面對的最大挑戰(zhàn)。不管外界環(huán)境如何變遷，健保支付制度如何改變，醫(yī)療院所在提供服務(wù)的同時，唯有確保對病患之醫(yī)療品質(zhì)，方能為機構(gòu)本身創(chuàng)造核心價值。醫(yī)療品質(zhì)的定義醫(yī)療品質(zhì)乃是醫(yī)院管理之經(jīng)緯，為指引組織目的、目標(biāo)、任務(wù)、願景的航路。醫(yī)療品質(zhì)的要件：（一）理想的醫(yī)療結(jié)果導(dǎo)向（醫(yī)療專業(yè)）；（二）病人及家屬的了解與滿意（顧客為尊）；（三）注重成本效益（管理成本）；（四）良好的文件依據(jù)及病歷紀錄（實証醫(yī)學(xué)）。品質(zhì)與醫(yī)療活動及管理過程中是密不可分的。醫(yī)療品質(zhì)可經(jīng)由三類指標(biāo)來評估，即結(jié)構(gòu)、過

5、程與結(jié)果。（一）結(jié)構(gòu)（Structure）指標(biāo)：是評估組織是否具備充足資源，以提供品質(zhì)良好的醫(yī)療照護，包括硬體構(gòu)造、設(shè)施、設(shè)備、服務(wù)的大小與範(fàn)圍、組織的屬性、政策結(jié)構(gòu)、人員數(shù)量、類型及資格財物資源、付費方式和地理位置等因素。（二）過程（Process）指標(biāo)：偵測診療行為活動或提供照護的標(biāo)準，包括可近性、提供者的成效（例如服務(wù)的利用性、預(yù)防疾病之程度、診斷工作的適當(dāng)性）、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、團隊工作及適當(dāng)?shù)墓ぷ黜樞虻?。結(jié)果(Outcome)指標(biāo)：測量接受醫(yī)療照護後，所發(fā)生預(yù)期性或非預(yù)期性事件的發(fā)生頻率。TQIP與THIS醫(yī)院管理指標(biāo)的發(fā)展，主要是醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)與醫(yī)院營運指標(biāo)兩大類為主，醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)對應(yīng)

6、著品質(zhì)管理的思潮。由於發(fā)展一組品質(zhì)指標(biāo)平均約24年的時間，而國際間早有多套已開發(fā)及在應(yīng)用的醫(yī)療品指標(biāo)模式。醫(yī)策會考量引用國際經(jīng)驗，可跳過發(fā)展期直接導(dǎo)入指標(biāo)執(zhí)行及應(yīng)用，並有提升國際觀及邁向國際化，進而提供國內(nèi)醫(yī)療院所國際性標(biāo)竿學(xué)習(xí)的途徑。故自八十八年八月簽約成為美國馬里蘭系統(tǒng)(QualityIndicatorProject簡稱QIP)，臺灣地區(qū)的區(qū)域代表，以臺灣醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計畫(TaiwanQualityIndicatorProject簡稱TQIP)導(dǎo)入醫(yī)療機構(gòu)。由於TQIP的相關(guān)指標(biāo)值，在臺灣地區(qū)與國際整體性資料值的比較，仍有相當(dāng)?shù)牟町?。有鑑於此，臺灣醫(yī)務(wù)管理學(xué)會於1999年1月參考美國QIP

7、的精神與經(jīng)驗，著手研擬建立一套適合國內(nèi)的醫(yī)療品質(zhì)監(jiān)測工具。並由衛(wèi)生署授權(quán)萬芳醫(yī)院協(xié)助開發(fā)臺灣醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)系列(TaiwanHealthcareIndicatorSeries簡稱THIS)_1，於2001年7月正式運作，目前已有62家醫(yī)療機構(gòu)加入研發(fā)。THIS係參酌TQIP之精神制定，強調(diào)費用經(jīng)濟，本土化符合國內(nèi)應(yīng)用，結(jié)合醫(yī)院評鑑與健保政策，與THIS之差異如下：THIS目前之發(fā)展階段如下：第一階段:門診、住院、急診、加護病房。第二階段:長期照護(居家護理、護理之家)、安寧照護、呼吸治療、精神科。第三階段:中醫(yī)、牙醫(yī)。第四階段:健康保險(含預(yù)防保健)、醫(yī)院評鑑指標(biāo)、分科指標(biāo)(DQI:Depa

8、rtmentQualityIndicators)、其他(coremeasures)oTQIP與THIS比較差異THISTQIP系統(tǒng)架構(gòu)1.門診指標(biāo)系統(tǒng)2.急診指標(biāo)系統(tǒng)3.住院指標(biāo)系統(tǒng)4加護指標(biāo)系統(tǒng)5長期照護指標(biāo)系統(tǒng)6安寧照護指標(biāo)系統(tǒng)7呼吸照護指標(biāo)系統(tǒng)8精神醫(yī)療指標(biāo)系統(tǒng)1目前使用之指標(biāo)有兩類（1住院指標(biāo)（2門急診指標(biāo)2.9年第二季開始引進（1精神科照護指標(biāo)（2長期照護指標(biāo)分類項目目前發(fā)展出的指標(biāo)共140個（以門診、急診、住院、加護等）將陸續(xù)開發(fā)呼吸照護、精神醫(yī)療、長期照護、（-）-）Q7ZJ2埜安寧照護目前分兩大類，以急性醫(yī)療照護為主，分為19類250個細項。執(zhí)行手冊指標(biāo)系統(tǒng)以醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)內(nèi)涵：

9、結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果面訂定。以ISO書面方式呈現(xiàn)出指標(biāo)選用理由、公式及定義等。指標(biāo)系統(tǒng)以DRG診斷關(guān)係群架構(gòu)為主來訂定，書面呈現(xiàn)包括：概論、名詞解釋、執(zhí)行細則、數(shù)據(jù)組成、計算公式、資料呈現(xiàn)、病患層級的變數(shù)選擇性的）、資料收集表。指標(biāo)應(yīng)用1國內(nèi)衛(wèi)生主管機關(guān)、醫(yī)院評鑑、法規(guī)等常見指標(biāo)及規(guī)範(fàn)。例：護理人員病床比、平均住院日、剖腹產(chǎn)率、解剖率、總佔床率、14天內(nèi)再入院率等。2可藉由結(jié)構(gòu)、過程面看出投入/產(chǎn)出經(jīng)營管理指標(biāo)。3過程面指標(biāo)：重視實證醫(yī)學(xué)。4結(jié)果面指標(biāo)：除可看出產(chǎn)能外，增列出顧客滿意度指標(biāo)做為參考之依據(jù)。1國際性比較、不易配合國內(nèi)衛(wèi)生政策而做修正。例：15天內(nèi)再入院率,無國內(nèi)系統(tǒng)有行之醫(yī)院評鑑指標(biāo)

10、納入。2詳細定義之品質(zhì)指標(biāo)閾值3沒有呈現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)構(gòu)面最重要的一環(huán)（顧客滿意度指標(biāo)）指標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計的特色1參照QIP功能性區(qū)分之模式為主架構(gòu)，Donabedian之評估模式為輔。2強調(diào)臨床醫(yī)師之參與。3不設(shè)訂標(biāo)準值。4選擇指標(biāo)時，考慮以下幾個原則：（1）指標(biāo)必頇可以量化。（2）指標(biāo)資料必頇易於收集。（3）指標(biāo)必頇與診療行為有關(guān)。參、個案研究在費用及人力投資最少但可達品質(zhì)提升效益的考量下，該院加入臺灣醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)系列研發(fā)，進行院內(nèi)醫(yī)療品質(zhì)監(jiān)測及同儕比較。初期考量電腦程式修改及資料分析限制，於140項指標(biāo)中選定25項做為單位內(nèi)控，其中5項並做外部同儕比較，在第一季（7-9月）的提報資料中，分析

11、急診轉(zhuǎn)院率升高因素，並請相關(guān)單位提出改善對策，以醫(yī)療執(zhí)行結(jié)果的客觀數(shù)據(jù)，做為現(xiàn)況及結(jié)果評估的依據(jù)，達到內(nèi)控及改善品質(zhì)的目的。3.1資料收集分析為進行THIS資料收集，由醫(yī)療品質(zhì)委員會之成員中遴選人員成立小組，由醫(yī)務(wù)副院長擔(dān)任執(zhí)行長，管理中心專員兼任執(zhí)行秘書，各作業(yè)單位主管如：護理部、護理長、感控護士、醫(yī)事課、人事課等為小組成員，由各部門過濾140項指標(biāo)，勾選目前執(zhí)行管理之指標(biāo)，經(jīng)執(zhí)行長與醫(yī)療品質(zhì)委員共同篩選需作監(jiān)測比較之項目，並於每月由各作業(yè)單位針對指標(biāo)項目作內(nèi)部分析後，送交資料至管理中心彙整，臺灣醫(yī)管學(xué)會於每季統(tǒng)計資料，研發(fā)之醫(yī)療院所可進入該網(wǎng)站下載同儕資料，再與內(nèi)部資料比較，檢討該院之醫(yī)療

12、照護品質(zhì)水準，該院之醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)收集流程如下：醫(yī)療照護品質(zhì)指標(biāo)收集流程3.2問題分析依作業(yè)選定之指標(biāo)，進行第一季資料分析，其中急診轉(zhuǎn)院率較同儕比較值為佳，但有逐月上升趨勢，針對此進一步問題探討，發(fā)現(xiàn)病情需要（無?？漆t(yī)師）、設(shè)備不足（無床位、加護病房滿床、無特殊檢查設(shè)備）、人員處理能力欠佳（處置不善、流程不熟悉）、病患個人因素等，均是急診病患轉(zhuǎn)院率高的原因。7-9月急診轉(zhuǎn)院率資料如下：項目7月8月9月同儕平均值急診轉(zhuǎn)院率（急診轉(zhuǎn)院人次/急診總?cè)藬?shù)）0.4%0.5%0.7%1.71%7月：病情需要、病人及家屬要求11件，ICU滿床2件。8月：病情需要、家屬要求11件，ICU床滿床4件。9月：病

13、情需要、家屬要求、醫(yī)師建議18件，離家近、病人為軍人3件特性要因分析解決方案（一）加強人員處理能力加強醫(yī)護人員對簽床作業(yè)的程序及因應(yīng)方式。增加急診醫(yī)護人員?？平逃?xùn)練課程，並採定期、不定期測詴測詴。增聘相關(guān)?？漆t(yī)師，如腦神經(jīng)外科、心臟外科等。（二）有效運用設(shè)備：彈性調(diào)整床位。（三）加強宣導(dǎo)院方優(yōu)勢1.製作文宣呈現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)師素質(zhì)與設(shè)備優(yōu)勢，例如：加護病房評鑑為甲級（醫(yī)學(xué)中心等級）、與各醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療建教合作、高雄榮總駐診之主治醫(yī)師名單等。（四）建立轉(zhuǎn)診制度：制定轉(zhuǎn)診作業(yè)流程，並與合作院所保持良好互動。肆、結(jié)論急診為醫(yī)院主要的病患來源門面之一，合適的處理會使病患回診的機率相對的提高，對醫(yī)院的收入有持續(xù)

14、成長的效益，而急診轉(zhuǎn)院率可檢視院方病床及設(shè)備是否充足，另一方面可反應(yīng)急診醫(yī)療處置能力，及病患對醫(yī)療照護品質(zhì)的滿意度。該院經(jīng)由第一季的醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)資料中，瞭解雖然在整體之同儕比較資料中，其醫(yī)療照護品質(zhì)水準在平均值之上，但該院內(nèi)部仍有管理問題需進一步改善，透過檢討與溝通，擬訂方針達到降低錯誤或疏忽的可能性，提高資源的有效應(yīng)用，有助於業(yè)務(wù)的推展及形象的建立。良好的醫(yī)療品質(zhì)保證措施，能使醫(yī)療院所提供良好的醫(yī)療照護，在消極方面可避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，降低社會醫(yī)療成本的浪費；積極方面可提升國內(nèi)醫(yī)療水準，提高國民平均壽命，更可提供健保局作為醫(yī)療院所之醫(yī)療費用的審核，並根據(jù)醫(yī)療品質(zhì)評估的結(jié)果，判定醫(yī)療院所花費的資源及時間，來支付醫(yī)療費用。明年度醫(yī)療給付制度將改為總額預(yù)算政策，唯有建立內(nèi)部的管理機制，才能在有限的醫(yī)療收入中，發(fā)揮成本效益，並達到理想的醫(yī)療