急腹癥ACUTEABDOMEN

1、急 腹 癥 ACUTE ABDOMEN1定 義急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術）的腹部疾病的總稱。2急腹癥的特點發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴重3 發(fā) 病 率 高 在城市或鄉(xiāng)村，無論男女老少，隨時都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計，急腹癥約占1/31/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時占急癥外科病人的1/21/3。4 急腹癥起病急驟，變化迅速，對機體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時刻威脅病人的生命。病 情 危 重 5 每一種急腹癥都有它一定的病理變化、癥狀、體征和化驗等方面的表

2、現(xiàn)，有些表現(xiàn)比較典型，這些都是臨床診斷的依據(jù)。然而在急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥的癥狀有相似之處，因此診斷比較困難。例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別；急性闌尾炎，有時難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。診 斷 困 難 6診 斷 困 難 即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情發(fā)展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺?，造成病人更大的危害，此時即使采取急癥手術，有時也難于挽救病人的生命。7

3、診 斷 困 難 有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個癥狀，沒有其它癥狀，當時體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動脈栓塞，但此時可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽誤手術治療，則造成極為嚴重的后果。8診 斷 困 難 有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個系統(tǒng)、各個器官，因此進行診斷時，還應該有比較廣泛的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，才能及時而又準確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細進行鑒別。9 如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒有及時采取手術措施，同樣也危及病人

4、生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會造成嚴重后果。誤診誤治、后果嚴重10急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別11內(nèi)科腹痛的特點 發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度一般不象外科急腹癥那樣明顯和劇烈。12內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出的癥狀。即患者的全身其它癥狀比腹痛癥狀更為明顯。內(nèi)科腹痛的特點13內(nèi)科腹痛，沒有明顯或典型的體征，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分明顯，有時壓痛部位不固定，也沒有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。也就是說內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它

5、的體征比腹部 體征更為突出。內(nèi)科腹痛的特點14內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復雜的病變中的一個表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復雜和困難。內(nèi)科腹痛的特點15急腹癥的病理類型 炎癥性急腹癥 穿孔性急腹癥 梗阻性或絞窄性急腹癥 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥16炎癥性急腹癥 起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細胞增加，核左移。17穿孔性急腹癥 腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有

6、休克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。18梗阻性或絞窄性急腹癥 起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進性陣發(fā)性加劇。機械性腸梗阻有氣過水聲、金屬音。19臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 起病急、腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。20出血性急腹癥 如實質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈持續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進行性血紅蛋白和紅

7、細胞計數(shù)減少。21損傷性急腹癥 包括空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點各異。當空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴重腹膜炎；實質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。22急 腹 癥 診 斷 病 史 采 集 體 格 檢 查 輔 助 檢 查23病 史 采 集年齡與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。24病 史 采 集過去有手術史、潰

8、瘍史、黃疸史類似腹痛史及過去的治療方法，對本次急腹癥的診斷有重要意義。25腹痛癥狀 要詳細詢問腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。病 史 采 集26病 史 采 集消化道癥狀 有無惡心、嘔吐、 排便情況等。27其它伴隨癥狀 例如有無畏寒發(fā)熱、黃疸、尿 頻尿急、血尿；婦女還要詢問 月經(jīng)規(guī)律改變、陰道流血；老 人還要了解有無動脈硬化、心 絞痛等細節(jié)。病 史 采 集28體 格 檢 查 全身檢查 腹部檢查29全 身 檢 查 注意病人姿勢、表情。腹膜炎病人采取保護性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病

9、人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無休克、脫水。30腹 部 檢 查檢查范圍包括上至兩乳，下 至兩側(cè)腹股溝。檢查過程分為望診、觸診、 叩診、聽診四個步驟。31 有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊。舟狀腹常見于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。 望 診 32觸 診 檢查時病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變

10、部位。觸診應著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。33 觸 診 早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張在腹膜受較強刺激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時，腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈刺激所致。34觸 診 值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實際為輕；當腹膜受炎癥刺激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常

11、被掩蓋。 35叩 診 叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。36聽 診 腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有震水聲。37直 腸 指 診 急腹癥病人，應常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿感、波動感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻

12、時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕。 38 實驗室檢查 X線檢查 B型超聲波檢查 腹腔穿刺輔 助 檢 查39 一般要做血、尿、大便常規(guī)檢查，血紅蛋白及白細胞計數(shù)可幫助出血及炎癥的診斷。作血清及尿淀粉酶檢查可幫助對急性胰腺炎的診斷；尿中發(fā)現(xiàn)紅細胞時多為泌尿系結(jié)石或出血；尿膽紅素陽性則為阻塞性黃疸；大便檢查潛血、膿血、黏液便時可幫助腸炎、腸套疊的診斷。實 驗 室 檢 查40X 線 檢 查 胸腹部透視觀察有無胸部疾病，膈下游離氣體表示有消化道穿孔，膈肌活動受限或膈肌抬高表示有膈下病變；小腸有無積氣和液平面，表示有腸梗阻現(xiàn)象；腹部X線片尚可觀察臟器陰影、孤立腸袢，以顯

13、示梗阻的部位、性質(zhì)和絞窄性腸梗阻的的特殊影象，以及膽囊、膽道、泌尿系結(jié)石陰影等。疑有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊者還可行鋇灌腸檢查。41B 型 超 聲 波 檢 查 為無損傷性檢查，簡便易行且效果較好?？梢詸z查深部結(jié)構(gòu)有無液體、囊腫及結(jié)石，在急腹癥中對膽結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎的診斷很有幫助；對判斷肝、脾大小形態(tài)改變，胸腹腔有無積液、對較難判斷的腹部包塊可提供其性質(zhì)如實質(zhì)性、囊性空腔性或混合性等，以及確定腫塊大小、距體表的深淺度和腫塊和臟器的關系等。42腹 腔 穿 刺 腹部體征有移動性濁音時診斷困難者可行腹腔穿刺，對診斷腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎及腹部外傷有意義。如穿刺液為血液，表示腹腔內(nèi)出血、

14、絞窄性腸梗阻或腫瘤。急性胰腺炎則常為淡紅色血性液體，同時可作穿刺液淀粉酶測定。如為混濁液體或膿液，則為化膿性腹膜炎。如為胃腸道內(nèi)容物或膽液，則為胃腸道或膽道穿孔。腸管脹氣或無明顯移動性濁音時，腹腔穿刺應慎用。 43急腹癥的處理 做好術前準備 急腹癥的病情危重，一般都需要進行手術治療，應根據(jù)病情的輕、重、緩、急，重點進行必要準備，以搶救病人生命。術前準備包括心理準備和生理準備兩方面。44心理準備是醫(yī)務人員必須就診斷、手術方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、手術危險性等，向患者及家屬清楚交代，以取得理解及合作，并簽署手術同意書。生理準備主要是指維護患者良好的生理狀態(tài)，盡量糾正合并癥，使患者能安全的接受手術

15、。一般手術前處理，包括麻醉的選擇、皮膚準備、配血備用、胃腸減壓，如合并內(nèi)科疾患，還要請內(nèi)科會診，術前給予處理。急腹癥的處理45急 腹 癥 的 處 理 嚴密觀察病情 并非所有的急腹癥都需要急診手術或緊急手術。有兩種情況，可以暫時觀察： 診斷不明確，一時難以和內(nèi)科疾 病引起的腹痛鑒別。46嚴 密 觀 察 病 情 病情變化不大，經(jīng)過一段時間非手術治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲病、急性單純性胰腺炎、空腹時發(fā)生的十二指腸穿孔、不完全性腸梗阻等，這幾種急腹癥有時經(jīng)過禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有的病情能夠緩解甚至完全治愈。 47急腹癥的處理 三 禁 禁食、禁飲 禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等） 禁止

16、使用瀉藥或灌腸48四 抗 抗休克 （創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克） 抗感染 （感染性急腹癥） 抗失水 (糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡） 抗腹脹 利用胃腸減壓的方法，抽凈胃內(nèi)容物和腸內(nèi)容物和氣體，有利于改善腸麻痹引起的腹脹，也保證麻醉的安全。49手 術 五 原 則 選擇合適麻醉 選擇恰當手術切口 系統(tǒng)探查腹腔臟器 防止腹腔繼續(xù)被污染 控制出血50選擇合適麻醉 外科醫(yī)生和麻醉師共同協(xié)商，根據(jù)病情，選擇合適麻醉，如病情極其危重、小兒不合作等，宜選擇全身麻醉，以利于手術、麻醉管理和意外情況的處理。如一般闌尾炎、膽囊炎、嵌頓性疝等，可選擇椎管內(nèi)麻醉（硬膜外阻滯）。老年人合并冠心病、肺氣腫、糖尿病等，也宜選擇全

17、身麻醉。51選擇恰當手術切口 根據(jù)術前診斷，選擇恰當手術切口。如肝、膽、胃、胰、脾等疾患和外傷，可選擇上腹部直切口（個別可采用橫切口），闌尾、小腸、膀胱乙狀結(jié)腸等臟器外傷和疾患，可采取下腹部直切口對診斷不明確的疾病可采取中腹部直切口，以便必要時向上或向下方延長切口，以滿足手術需要，有時，因有多個臟器損傷，或因暴露不好，還要做附加切口，如脾臟破裂、肝臟破裂，原有直切口暴露不好，這時可在原有直切口上加做橫切口，如 L形切口或J形切口，這樣才能充分暴露病變部位，有利于手術操作。52 系統(tǒng)探查腹腔臟器 如術前診斷不明，腹腔臟器損傷部位或出血部位不明確，或懷疑有多個臟器有損傷，為了防止漏診或誤診，必須按手術規(guī)程，系統(tǒng)的、細致的、順序的探查腹內(nèi)實質(zhì)性臟器和空腔臟器，如肝、脾、腎、胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸，還要注意腹膜后臟器如肝后、雙腎、胰腺、十二指腸降部等，以防漏診。53防止腹腔繼續(xù)被污染 如消化道穿孔、空腔臟器破裂、結(jié)腸損傷等，腹腔被消化液（膽汁、胰液、腸液糞便）污染