細菌性痢疾病原學和治療

1、細菌性痢疾病原學和治療1細菌性痢疾病原學和治療流行概況 全球每年志賀菌感染人次約為億，發(fā)展中國家占99%。在感染者中，70%的病人和60%的死亡病人為5歲以下的兒童 我國發(fā)病率仍高于發(fā)達國家，總體有逐年下降的趨勢 2細菌性痢疾病原學和治療概 述痢疾桿菌(志賀菌）引起的腸道傳染病病理改變?yōu)橹蹦c、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍臨床特征為腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥。嚴重中毒性休克和/或中毒性腦病為我國常見病、多發(fā)病之一可反復感染，一般為急性，少數(shù)遷延成慢性 3細菌性痢疾病原學和治療病原學 痢疾桿菌：腸桿菌科志賀菌屬G- ，有菌毛、無鞭毛、莢膜及芽孢無動力，兼性厭氧，最適于需氧生長

2、4細菌性痢疾病原學和治療病原學 抗原構(gòu)造和分類： 有O抗原和K抗原，依據(jù)O抗原和生化反應將該屬分為4個群47個血清型。 （1）A群：痢疾志賀菌, 血清型115 （2）B群：福氏志賀菌，血清型：1ac、2ab、3ac、4ac、x、y等,我國最多見（3）C群：鮑氏志賀菌, 血清型118 （4） D群：宋內(nèi)氏志賀菌5細菌性痢疾病原學和治療病原學6細菌性痢疾病原學和治療病原學-致病力內(nèi)毒素： 全身毒血癥 引起腸壁通透性增高，導致發(fā)熱，神智障礙，甚至中毒性休克。 破壞腸粘膜，引起炎癥、潰瘍、出血，出現(xiàn)粘液膿血便。 刺激植物神經(jīng)，使腸功能紊亂，導致里急后重、腹痛。 7細菌性痢疾病原學和治療病原學-致病力外

3、毒素:志賀毒素 神經(jīng)毒性：使CNS嚴重受損 細胞毒性：引起腸粘膜上皮細胞壞死 腸毒性：引起疾病早期的水樣瀉侵襲力：菌毛。細菌吸附腸粘膜上皮細胞表面，繼而在粘膜固有層繁殖，引起炎癥反應 8細菌性痢疾病原學和治療病原學-致病力目前認為其與霍亂腸毒素不同，志賀菌毒素不激活腺苷酸環(huán)化酶，滲液出現(xiàn)的晚且蛋白質(zhì)含量較高。而霍亂腸毒素主要通過啟動腺苷酸環(huán)化酶引起分泌亢進，早期出現(xiàn)滲液 與其侵襲過程有關(guān)系，侵入上皮細胞后在細胞內(nèi)繁殖可播散到臨近細胞，毒素作用引起細胞死亡 9細菌性痢疾病原學和治療病原學志賀菌的菌毛（電鏡，放大16000倍）10細菌性痢疾病原學和治療病原學-抵抗力抵抗力弱，6010min被殺死糞

4、便中存活數(shù)小時，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1020天，溫度越低、存活的時間越長D群最強，其次B群，A群最弱對酸和一般消毒劑敏感11細菌性痢疾病原學和治療流行病學傳染源： 急慢性菌痢病人及帶菌者;非典型病人、慢性病人及帶菌者意義尤為重要傳播途徑：糞-口傳播；生活接觸易感性： 普遍易感 病后免疫力短暫而不穩(wěn)定流行特征：終年散發(fā)，夏秋季多發(fā)12細菌性痢疾病原學和治療發(fā)病機制取決于細菌數(shù)量、致病力及人體抵抗力 致病力強的志賀菌人體抵抗力下降時 發(fā)病13細菌性痢疾病原學和治療 痢疾桿菌 消化道胃酸正常菌群腸粘膜分泌型IgA細菌清除營養(yǎng)不良暴飲暴食胃酸缺乏 細菌侵入結(jié)腸上皮細胞、基底膜及固有層繁殖、產(chǎn)毒

5、素病理變化細菌性痢疾病原學和治療菌痢發(fā)病機制痢疾桿菌上皮細胞 固有層 炎癥、小血管循環(huán)障礙炎癥、壞死及潰瘍腹痛、腹瀉黏液膿血便侵入黏膜下層 血行感染很少內(nèi)毒素入血 發(fā)熱毒血癥感染性休克、DIC、臟器功能衰竭中毒性菌痢黏液、細胞碎屑、中性粒細胞、滲出液、血腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)、單核-吞噬細胞系統(tǒng)炎癥介質(zhì)15細菌性痢疾病原學和治療菌痢發(fā)病機制外毒素是由志賀菌志賀毒素基因編碼的，不可逆地抑制蛋白質(zhì)的合成，導致上皮細胞損傷，引起出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS） 16細菌性痢疾病原學和治療病理解剖侵入部位：乙狀結(jié)腸與直腸病理改變：急性期：典型病

6、變過程初期急性卡他性炎-特征性假膜性炎和潰瘍形成愈合基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥17細菌性痢疾病原學和治療病理解剖病理改變：早期黏膜分泌亢進，充血水腫，細胞浸潤，點狀出血中期黏膜上皮部分損害，淺表壞死，表面有黏液膿性滲出物：纖維素與壞死組織、炎性細胞、紅細胞及細菌-假膜大約1周，假膜脫落“地圖狀”潰瘍病變局限在固有層，潰瘍表淺，穿孔少見腸道嚴重感染可引起腸系膜淋巴結(jié)腫大、肝腎損害18細菌性痢疾病原學和治療偽膜性腸炎細菌性痢疾病原學和治療病理解剖病理改變：中毒性菌痢腸道病變輕，突出病變?yōu)槿矶嗯K器的微血管痙攣及/或通透性增加；大腦及腦干水腫，點狀出血及神經(jīng)細胞變性。部分可有腎上腺充血，

7、腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚，潰瘍形成修復，導致疤痕及息肉，少數(shù)引起腸腔狹窄20細菌性痢疾病原學和治療臨床表現(xiàn)潛伏期1-3天痢疾志賀菌臨床表現(xiàn)重，預后良好宋內(nèi)志賀菌癥狀輕，易誤診或漏診 福氏志賀菌介于兩者之間，排菌時間較長，易轉(zhuǎn)為慢性21細菌性痢疾病原學和治療臨床表現(xiàn)（分型） 急性菌痢 普通型 2.輕型 3.重型 4.中毒型:休克型、腦型、混合型 22細菌性痢疾病原學和治療臨床表現(xiàn)慢性菌痢慢性菌痢急性發(fā)作型慢性遷延型 慢性隱匿型23細菌性痢疾病原學和治療普通型（典型）起?。杭比矶狙Y狀：高熱伴畏寒、體溫39以上 頭痛、乏力、食欲減退消化道癥狀:腹痛、腹瀉、里急后重 大便特

8、點：次數(shù)（十幾至數(shù)十）、量少、性狀（稀水便，1-2天黏液膿血便）體檢：左下腹壓痛、腸鳴音亢進。病程：1-2周，多數(shù)自行恢復，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性24細菌性痢疾病原學和治療輕型（非典型）全身毒血癥狀輕微 不發(fā)熱或低熱腸道癥狀均較輕 ,大便次數(shù)較少10次，有粘液無膿血，可由腹痛及左下腹壓痛，里急后重輕或缺如，易誤診病程短，37日，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。25細菌性痢疾病原學和治療重型多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良者急起發(fā)熱,大便次數(shù)30次以上，稀水膿血便，偶有假膜排出，甚至大便失禁，腹痛及里急后重明顯后期腹脹嚴重、中毒性腸麻痹伴嘔吐，嚴重失水循環(huán)衰竭部分病例表現(xiàn)為中毒性休克，體溫不升，常有酸中毒，水電解質(zhì)紊亂少數(shù)出現(xiàn)

9、心、腎功能不全26細菌性痢疾病原學和治療中毒型27歲，體質(zhì)較好的兒童多見起病急驟，突起畏寒高熱，病勢兇險全身毒血癥狀嚴重、腸道癥狀較輕鹽水灌腸或肛門拭子 鏡檢 大量膿細胞和紅細胞 27細菌性痢疾病原學和治療休克型（周圍循環(huán)衰竭型）中毒型中較多見的一型。表現(xiàn)為感染性休克： 面色灰白、肢冷、指甲發(fā)白、皮膚出現(xiàn)花斑、發(fā)紺；心率快，脈細速；血壓下降或測不出，可出現(xiàn)心、腎功能不全的癥狀及意識障礙28細菌性痢疾病原學和治療腦型（呼吸衰竭型）較為嚴重，病死率高腦血管痙攣引起腦缺氧、腦水腫、腦疝或呼吸衰竭 劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應消失、嚴重者呼吸停止29細菌性痢疾病原學

10、和治療混合型最為兇險，病死率極高90%以上具有以上兩型的臨床表現(xiàn)高熱、驚厥，搶救不及時，迅速發(fā)展為呼吸衰竭和循環(huán)衰竭及CNS等多臟器功能損傷及衰竭30細菌性痢疾病原學和治療慢性菌痢病程：反復發(fā)作或遷延不愈2個月以上慢性化的原因病人抵抗力低下或急性期未有效治療與感染的細菌菌型有關(guān)，如福氏菌或耐藥性菌株感染31細菌性痢疾病原學和治療慢性遷延型急性發(fā)作后，遷延不愈，常有腹痛、腹瀉、粘液便或膿血便，亦有腹瀉與便秘交替，癥狀時輕時重大便間歇排菌營養(yǎng)不良、貧血及乏力32細菌性痢疾病原學和治療急性發(fā)作型有慢性菌痢病史，因進食生冷食物、受涼或勞累，誘發(fā)急性菌痢樣癥狀發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯33細菌性痢疾病原學

11、和治療慢性隱匿型1年內(nèi)有菌痢病史近期2個月以上無癥狀乙狀結(jié)腸鏡檢有腸粘膜炎癥甚至潰瘍等病變大便培養(yǎng)可檢出志賀菌34細菌性痢疾病原學和治療實驗室檢查血象 急性期:WBC，NC 慢性期:貧血糞便常規(guī) 外觀：粘液膿血便，常無糞質(zhì) 鏡檢：滿視野散在紅細胞，大量成堆的白細胞（15個/高倍視野），巨噬細胞（少量）糞便培養(yǎng)陽性可確診，及時早期多次送檢特異性核酸檢測，免疫學檢查35細菌性痢疾病原學和治療并發(fā)癥及后遺癥1.志賀菌血行感染：病后1-2d，血培養(yǎng)陽性，兒童多見，也可見于老年人。癥狀重，病死率高2.溶血性尿毒綜合征：見于痢疾志賀菌感染，早期可有類白血病反應，繼而出現(xiàn)溶貧及DIC，甚至腎衰，預后較差3.

12、關(guān)節(jié)炎：病后2周內(nèi)，大關(guān)節(jié)紅腫積液，變態(tài)反應，激素4.瑞特（Reiter）綜合征：青年男性，關(guān)節(jié)炎、尿道炎、眼炎5.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：小兒腦型中毒性菌痢后可有耳聾、失語及肢體癱瘓等癥36細菌性痢疾病原學和治療診 斷流行病學資料：夏秋季，多有不潔飲食或與痢疾病人接觸史臨床表現(xiàn)：各型菌痢臨床表現(xiàn)特點糞便鏡檢: WBC或膿細胞及RBC 臨床診斷糞便培養(yǎng)： (+) 確診37細菌性痢疾病原學和治療診斷類型疑似病例：腹瀉，有膿血便、或粘液便、或水樣便、或稀便，伴有急后重癥狀，難以確定其他原因腹瀉者臨床診斷病例：有流行病學史及菌痢之臨床表現(xiàn)，且便常規(guī)鏡檢白細胞或膿細胞15/HPF(400倍)，可見紅細胞、吞噬

13、細胞，并排除其他原因引起的腹瀉確診病例：符合臨床診斷病例要求，且便培養(yǎng)志賀菌屬陽性者 細菌性痢疾病原學和治療鑒別診斷（1）急性細菌性痢疾 1.阿米巴痢疾 2.細菌性食物中毒 3.空腸彎曲菌腸炎 4.侵襲性大腸桿菌腸炎 5.輪狀病毒腸炎 6.急性壞死性出血性小腸炎 7.急性闌尾炎、腸套疊39細菌性痢疾病原學和治療急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學潛伏期全身癥狀胃腸道癥狀腹部壓痛部位血白細胞糞便檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查志賀菌；散發(fā)，可引起流行數(shù)小時至7天較重，多有發(fā)熱，毒血癥狀明顯腹痛重，里急后重，腹瀉每日10多次或數(shù)10次左下腹多見總數(shù)及中性粒明顯增多量少，為粘液膿血

14、便鏡檢可見滿視野散在的紅細胞及大量成堆的白細胞和少量巨噬細胞，培養(yǎng)有志賀菌腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸乙狀結(jié)腸為主阿米巴原蟲；散發(fā)性數(shù)周至數(shù)月輕微，多不發(fā)熱，毒血癥狀少見腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次右下腹多見早期略增多量多，暗紅或果醬色血便，有腥臭鏡檢有少量白細胞，成串陳舊紅細胞，常有夏-雷晶體，有阿米巴滋養(yǎng)體，培養(yǎng)志賀菌陰性腸粘膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣隆起，周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結(jié)腸40細菌性痢疾病原學和治療鑒別診斷（2）中毒型菌痢1.流行性乙型腦炎：進展相對緩慢，循環(huán)衰竭少見，意識障礙及腦膜刺激征明顯，腦脊液有蛋白及白細胞增高，乙腦病毒特異性IgM+。2.休

15、克型：其他細菌引起的感染性休克。血及大便培養(yǎng)出不同致病菌有助于鑒別41細菌性痢疾病原學和治療鑒別診斷（3）慢性菌痢1.直腸癌、結(jié)腸癌2.慢性血吸蟲病3.腸結(jié)核4.非特異性潰瘍性腸炎42細菌性痢疾病原學和治療治 療 急性菌痢 1.一般治療 隔離：臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性 休息：毒血癥狀嚴重者 飲食：流食、忌生冷、油膩 43細菌性痢疾病原學和治療治 療 急性菌痢 2.病原治療 3-5天輕型患者充分休息、對癥處理和醫(yī)學觀察下可不用抗菌藥物嚴重病例需應用抗菌素，可縮短療程，減少帶菌時間 志賀菌屬耐藥 多重耐藥性參考當前菌株藥敏情況用藥44細菌性痢疾病原學和治療病原治療喹諾酮類殺菌作用，耐藥菌

16、株少 目前首選藥物?？咕V廣、口服吸收好環(huán)丙沙星，id療程天其他：諾氟沙星、氧氟沙星、加替沙星等 孕婦及兒童慎用45細菌性痢疾病原學和治療其他 -匹美西林和頭孢曲松適用于任何年齡組，同時對多重耐藥菌株有效-阿奇霉素也可用于成人治療46細菌性痢疾病原學和治療黃連素 -減少腸道分泌，與抗生素同時應用次，3次/日，7天一療程47細菌性痢疾病原學和治療對癥治療 補液：口服補液（ORS）補液量為丟失量+生理需要量 靜脈補液-嚴重脫水，盡快改為口服補液高熱 退熱藥及物理降溫腹痛劇烈 解痙藥如阿托品及顛茄毒血癥重者 抗菌治療基礎(chǔ)上，小劑量激素48細菌性痢疾病原學和治療慢性菌痢 -生活規(guī)律-飲食易消化吸收，忌

17、生冷、刺激 -積極治療慢性消化道疾病及腸道寄生蟲病1.一般治療全身與局部相結(jié)合49細菌性痢疾病原學和治療慢性菌疾 2.病原治療-應積極做病原菌分離及細菌藥物敏感試驗，以合理選擇有效的抗菌藥物。-可聯(lián)合應用2種不同類型的抗菌藥物，療程須長，須重復13個療程。-亦可應用藥物保留灌腸療法 0.3%黃連素液、5%大蒜素液或磺胺嘧啶銀懸液每次100-200ml，每晚1次，10-14天為一療程，可加少量腎上腺皮質(zhì)激素50細菌性痢疾病原學和治療慢性菌疾3.對癥治療 - 腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。-出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，可用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。51細菌性痢疾病原學和治療中毒性菌痢 有效的抗菌藥

18、物: 環(huán)丙沙星或氧氟沙星 頭孢菌素:頭孢噻肟先靜脈后口服；劑量及療程同急性痢疾1.病原治療綜合急救措施，早期治療52細菌性痢疾病原學和治療 中毒性菌痢2.對癥治療高熱： 退熱藥及物理降溫高熱伴躁動、驚厥：亞冬眠療法反復驚厥：鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥鈉肌注；水合氯醛灌腸等。 體溫降至38.5 以下53細菌性痢疾病原學和治療中毒性菌痢3.休克型的抗休克治療 迅速擴充血容量，糾正酸中毒：葡萄糖鹽水、5%碳酸氫鈉及低分子右旋糖酐等改善微循環(huán)障礙：低排高阻，如山莨菪堿，直至面色紅潤、肢體轉(zhuǎn)暖、尿量增多及血壓回升；酚妥拉明、多巴胺等54細菌性痢疾病原學和治療中毒性菌痢3.休克型的抗休克治療 保護重要臟器功能:心、腦、腎功能短程激素，有早期DIC表現(xiàn)者可用肝素抗凝 55細菌性痢疾病原學和治療中毒性菌痢4. 腦型的治療 腦水腫：20%甘露醇脫水血管活性藥改善腦部微循環(huán)腎上腺皮質(zhì)激素助于改善病情防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢呼衰時呼吸興奮劑氣管切開及應用人工呼吸機 56細菌性痢疾病原學和治療預 后急性菌痢1-2周痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者中毒性菌痢預后差，病死率高預后與機體的免疫狀態(tài)、感