動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、頁腳動(dòng)態(tài)心電圖是將患者晝夜日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心臟電活動(dòng)，用3通道或多導(dǎo)聯(lián) 記錄器連續(xù)2 4 h,有的可4 8 h或更長時(shí)間記錄，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計(jì) 算機(jī)分析處理，并打印出圖文分析報(bào)告和各類明細(xì)數(shù)據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖則可對(duì)日常 活動(dòng)中心臟增加負(fù)荷時(shí)的心肌供血狀況、心肌細(xì)胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時(shí) 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進(jìn)行檢測(cè)。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺 血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評(píng)價(jià)和起搏器功能的評(píng)定。 尤其是它可捕捉復(fù)雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用圉 對(duì)間歇性或陣發(fā)性的癥狀進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)患者有癥狀時(shí)相關(guān)的心律失常 進(jìn)

2、行診斷以及對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛患者加以評(píng)估。對(duì)不明原因的暈厥、先兆暈厥頭 暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進(jìn)行定性和定量分析，并對(duì)心律失?；?者給予危險(xiǎn)性評(píng)估。 協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞 力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。 對(duì)已確診的冠心病患 者進(jìn)行心肌缺血的定性定量及相對(duì)定位分析。 對(duì)心肌梗死或其他心臟病患者 的評(píng)估以及生活能力的評(píng)定。 評(píng)定竇房結(jié)功能，并可對(duì)心臟的變時(shí)性功能作 初步評(píng)估。評(píng)定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。評(píng)定I C D和起搏 器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對(duì)該患者適宜與否。檢測(cè) 長Q T綜合征、心肌病等患者岀現(xiàn)的惡性心律失

3、常。于穿瑠可進(jìn)行心率變異性、 心室晚電位、T p Te間期、T波電交替、竇性心率震蕩、DC （心率減 速力）、DR以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測(cè)分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預(yù) 測(cè)指標(biāo)為患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便給予有效的干預(yù)性治療?；炯夹g(shù)指標(biāo)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)是山記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機(jī)3部分組成。專業(yè)人 員應(yīng)該對(duì)記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)大概了解，即頻率響 應(yīng).采樣率和分辨率。31頻率響應(yīng)頻率響應(yīng)是電子學(xué)領(lǐng)域中用來衡量線形電子學(xué)系統(tǒng)性能的主要 指標(biāo)。前多數(shù)記錄器的頻響圉是0 56 0Hz,低頻下限頻率過高時(shí)，可 使動(dòng)態(tài)心電圖波形的sT段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時(shí)，動(dòng)態(tài)心電

4、圖的影 響表現(xiàn)為Q波、R波和S波的波幅變低，形狀變得圓滑，R波的切跡和波可 能消失。3 2 采樣頻率采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號(hào)電壓的點(diǎn)數(shù)。釆樣頻率越高，心電圖波 形的失真就越小，所釆集的數(shù)據(jù)就會(huì)更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當(dāng)采樣 頻率過低時(shí)，Q波、R波、S波的波幅都會(huì)減小，波形呈階梯狀，心電圖將會(huì)丟 失部分有意義的信息。因此應(yīng)用適當(dāng)?shù)牟蓸宇l率是必要的。LI前多數(shù)記錄器的采 樣率為12 8、2 5 6、5 1 2 II z ,但對(duì)頻響上限達(dá)1 0 0 H z的系統(tǒng)來說， 合適的采樣頻率應(yīng)達(dá)到，而對(duì)于有起搏信號(hào)通道的記錄器，其采樣頻率的要求更 4 _ 同。3 3 分辨率 分辨率是指運(yùn)

5、算采樣數(shù)據(jù)并進(jìn)行模一數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號(hào)的能力，用數(shù)碼的二進(jìn)制位 數(shù)表示，最小分辨率為8 b i t。分辨率3 2 b i t時(shí)方可達(dá)到計(jì)算機(jī)運(yùn)算水平。 分辨率可決定Q R S復(fù)合波振幅測(cè)量的準(zhǔn)確性。記錄器的頻率響應(yīng)、采樣頻率和 分辨率應(yīng)該是一個(gè)和諧的統(tǒng)一，如果釆用較低的分辨率，則會(huì)使QRS復(fù)合波振 幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會(huì)使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲(chǔ)帶來較大的負(fù)擔(dān)，并影響分析效率。動(dòng)態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)從2通道、3通道已發(fā)展到1 2導(dǎo)聯(lián)（1 8導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)）。1 2 導(dǎo)聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但 根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)和麻

6、省理工學(xué)院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實(shí)踐證明，1 2導(dǎo) 聯(lián)系統(tǒng)II o 1 t e并沒能取代3通道的系統(tǒng)（尤其在國外）,只是兩種記錄方 式和系統(tǒng)各有側(cè)重的選擇，在臨床應(yīng)用上可互補(bǔ)。H前動(dòng)態(tài)心電圖記錄器采用的 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分以下兒類。13通道雙極導(dǎo)聯(lián)4. 1. 17條電極組成Fra n k導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)采用7條電極構(gòu)成心電向量圖的正交導(dǎo)聯(lián)X、Y和Z導(dǎo)聯(lián)。X導(dǎo)聯(lián)：正極（A ）左腋中線第5肋間負(fù)極（I ） 右腋中線第5肋間Y導(dǎo)聯(lián)：正極（F）左下肢負(fù)極（H）后頸近軀干處Z導(dǎo)聯(lián)： 正極（E）前正中線第5肋間負(fù)極（M）后脊柱第5肋間C點(diǎn)：左前胸A和E之 間的中點(diǎn)U前臨床最常用的7條電極構(gòu)成的MX導(dǎo)聯(lián)（胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)）

7、: 其選擇的3個(gè)導(dǎo)聯(lián)是C M 5導(dǎo)聯(lián)（Q R S波群振幅最大，對(duì)S T段抬高及壓低最 做感）：CM 1導(dǎo)聯(lián)（能較清楚地顯示P波）；CMa VF導(dǎo)聯(lián)（能顯示右冠或 左回旋支血管病變引起的S T段抬高、壓低）,因此，左室面+右室面+下壁模 擬導(dǎo)聯(lián)已成為目前動(dòng)態(tài)心電圖最常用3通道雙極導(dǎo)聯(lián)的最佳組合。4-1.25條電極（或4條）組成 EAS I導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)由5個(gè)電極構(gòu)成，是沿用了 F r a n k導(dǎo)聯(lián)的E、A和I電極，另加了 S點(diǎn)電極。S點(diǎn)的位置是胸骨 體中央上端，無關(guān)電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖1 ） E/SI導(dǎo)聯(lián)Frank導(dǎo)聯(lián)圖1 EA S I導(dǎo)聯(lián)示意圖4-1.3 2通道雙極導(dǎo)聯(lián)+起搏通道

8、 在3通道雙極導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上，將其中1 個(gè)通道用于起搏脈沖專用通道。4. 2 動(dòng)態(tài)心電圖1 2導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（改良1 2導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用的1 2導(dǎo)聯(lián) 系統(tǒng)為衍生導(dǎo)聯(lián)，它是運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，可以從少數(shù)兒個(gè)導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù) 據(jù)合成1 2導(dǎo)聯(lián)，曲此形成了衍生的1 2導(dǎo)聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于 但不完全等同于標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)1 2導(dǎo)聯(lián)心電圖。E A S I正交導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍 生I 2導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，是在F r a n k導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上改良的（1 9 6 6年 REMa s o n和ILika r提出了改良1 2導(dǎo)聯(lián)）。改良1 2導(dǎo)聯(lián)和常規(guī)1 2導(dǎo)聯(lián)心電圖的比較如下：Q RS波電軸右偏（1導(dǎo)聯(lián)R /

9、 SW 1 ）；II、 |、a VF導(dǎo)聯(lián)中R波振幅增大；I、a VL導(dǎo)聯(lián)R波振幅減??；同時(shí)可有 S T段和T波的改變。在臨床醫(yī)療應(yīng)用中已被驗(yàn)證：E AS I導(dǎo)聯(lián)衍生的1 2導(dǎo) 聯(lián)心電圖與標(biāo)準(zhǔn)I 2導(dǎo)聯(lián)心電圖之間，存在有價(jià)值的相關(guān)性，用衍生導(dǎo)聯(lián)心電圖 檢岀標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖中S T段壓低或抬高，平均敬感性和特異性分別為8 9 %和 9 9.5% （但是診斷時(shí)需鑒別呼吸和體位的影響）。運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，可以 從1 2導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成1 8導(dǎo)聯(lián)心電圖，由此形成衍生的1 8導(dǎo)聯(lián)心 電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。動(dòng)態(tài)心電圖安裝流程5 1安裝前的準(zhǔn)備工作專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請(qǐng)單容將患者的病案號(hào)、

10、性別、年齡、臨床診 斷等相關(guān)資料填寫在Ho 1 t e f資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選 用3通道、1 2導(dǎo)聯(lián)或起搏記錄器，并準(zhǔn)確寫明記錄器或閃存卡的編號(hào)，以便次 日拆除記錄器時(shí)進(jìn)行核對(duì)；并把拆下的閃存卡裝入袋，回放分析后打印的患者資 料也需裝入此袋（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。2 物品準(zhǔn)備記錄器、患者導(dǎo)線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠 布、繃帶、9 5 %乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測(cè)日記。5 3 皮膚處理用9 5 %乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙?jiān)谄つw表面 的角化層刻劃出多條致密小槽，使導(dǎo)電液能更快更好地滲入角化層，阻抗

11、能很快 下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號(hào)疊加可導(dǎo)致基線漂移和 偽差）。5 4 動(dòng)態(tài)心電圖電極片貼放位置5- 4. 13通道MX導(dǎo)聯(lián) 胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)粘貼位置（圖2 ）,第1通道CM5 （相當(dāng)于V5導(dǎo)聯(lián)）：紅色“ + ”位于左腋前線第5肋，白色“一”位于胸 骨柄側(cè)；第2通道CMa VF （相當(dāng)于a VF導(dǎo)聯(lián)）：棕色“ + ”位于左鎖骨中 線第七肋，黑色“一”位于胸骨柄處白色和藍(lán)色中間（有的廠家是黑色“ + ” , 棕色“一J可根據(jù)圖形而定八第3通道CM 1 （相當(dāng)于V 1導(dǎo)聯(lián)）:橙色“ + ” 位于胸骨右緣第四肋，藍(lán)色“一”位于胸骨柄右側(cè)；地線：綠色位于右鎖骨中線 第6肋。圖23

12、通道雙極導(dǎo)聯(lián)電極的貼放位置5. 4. 21 2導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖3） RA：位于右鎖骨中線第2肋；LA：位于左鎖骨中線第2肋；LL：位于左鎖骨中線第7肋緣；R L：位于右鎖骨中線第7肋緣；CM 1 :位于胸骨右緣第4肋；CM2：位于胸 骨左緣第4肋；CM3：位于CM2和CM 4連線的交義點(diǎn)；CM4 ：位于左鎖 骨中線第5肋；CM5：位于左腋前線第5肋；CM6：位于左腋中線第5肋。CM將電極導(dǎo)線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導(dǎo)線捋順系CM,牢，以減少或避免發(fā)生偽差。最后把繃帶順腰圉固定好。5- 6 安裝電池 將測(cè)量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運(yùn)行正常后，

13、向患者囑咐注意事 項(xiàng)及填寫監(jiān)測(cè)日記的要求和拆機(jī)時(shí)間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。5. 7 裝機(jī)后需告知患者的事項(xiàng)囑咐患者按監(jiān)測(cè)日記容做記錄。 患者佩戴記錄器后，可正?；顒?dòng)，但應(yīng)避 免出汗過多和接觸強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。 患 者在動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)過程中務(wù)必不要做其他影響胸部電極的檢查項(xiàng)口。 請(qǐng)患 者要愛護(hù)記錄器，注意防水、防震、防擠壓.防磕碰，不要擅自將記錄盒從背套 中取出。 請(qǐng)患者按規(guī)定時(shí)間到指定地點(diǎn)由醫(yī)務(wù)人員拆除記錄盒。58 造成干擾偽差的因素5. 8. 1儀器設(shè)備抗干擾的指標(biāo)是否達(dá)標(biāo) 心電圖機(jī)的儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)是按2 0 0 3年制定的國際標(biāo)準(zhǔn)“IEC60601

14、251”版本，主要項(xiàng)目有：抗基線漂移（輸入6 0 mV/ s的脈沖后位移不超過2 0 M V）,最小位（b i t ）的分辨率 5 u V,釆樣率500samp/s/ch,頻率響應(yīng)用在0 .0 5I 5 0 I-I z ,提供高質(zhì)量的模（A/D ）轉(zhuǎn)換技術(shù)，信噪比（即分辨率、共 模抑制比事8 9 d B ,低噪聲電平 1 5 y V p p ,抗肌電干擾（E G M 2 5 4 5 H z - 3 d B ）時(shí)間常數(shù)N 3.2s,抗交流電干擾（5 0 / 6 0 H z -2 0 d B ）等。5 8 2 電極片粘貼位置5. 8. 3 導(dǎo)線固定 導(dǎo)線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松

15、 亂的導(dǎo)線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動(dòng)作或體位變動(dòng)時(shí)使導(dǎo)線隨意 牽動(dòng)電極片的紐扣，造成干擾偽差。58. 4 防止靜電并遠(yuǎn)離磁場(chǎng) 要求患者穿著棉織品衣，以免產(chǎn)生靜電，避 免到強(qiáng)磁場(chǎng)處。動(dòng)態(tài)心電圖的回放分析完成一份高質(zhì)量的動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，回放分析是關(guān)鍵，一定要細(xì)心、耐心地分析, 認(rèn)真確認(rèn)、鑒別、修改和編輯。報(bào)告摘要和分頁報(bào)告必須與其他各項(xiàng)表格（直方 圖、趨勢(shì)圖）容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的釆集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條 圖盡可能避開干擾偽差，這直接關(guān)系到動(dòng)態(tài)心電圖的最后 診斷與評(píng)估。 1記錄器采集數(shù)據(jù)后應(yīng)做的工作首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)中，主機(jī)需用性能良好的計(jì)算機(jī)或匸作站，其 硬件

16、設(shè)施必須能支持動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件的運(yùn)行，通常以1 61 9英寸高分辨 率的彩色顯示器，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計(jì)算機(jī)分析處理，采用鼠標(biāo)/鍵盤輸 入?yún)?shù)和抬令，對(duì)心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細(xì)數(shù)據(jù)、圖表（直方圖、趨勢(shì)圖 等）進(jìn)行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報(bào)告和各類明細(xì)數(shù)據(jù)。在回放分 析時(shí)，首先要通過模板和對(duì)應(yīng)的條圖對(duì)Q R S波群進(jìn)行分析、定性（H前山于干擾偽差所致，對(duì)P波、PR間期還不能客觀反映）,其容 還包括各類心律失常以及s T T的評(píng)估、起搏心電圖的分析評(píng)估以及心率變異 性等預(yù)測(cè)指標(biāo)的評(píng)估。山于當(dāng)前動(dòng)態(tài)心電圖的硬件/軟件系統(tǒng)還達(dá)不到滿意的準(zhǔn) 確度，在分析過程中人I：的干預(yù)質(zhì)量非常重要

17、，所以只有規(guī)操作才能給臨床提供 可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。2 留圖時(shí)須注意的問題 分析編輯時(shí)，對(duì)P波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點(diǎn)的改 變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。PR間期的變化， 要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、 房室結(jié)雙徑路或是迷走力所致。 監(jiān)測(cè)中如有長間歇，可將“Pauses” 的默認(rèn)值調(diào)至長間期中的最短值（通常默認(rèn)值為2 s ）,這樣就可以將監(jiān)測(cè)中的 長間歇數(shù)U完整的計(jì)數(shù)，并要留出最長RR間期的心電圖。 監(jiān)測(cè)中如有房性 或室性快速心律失常，要完整描記發(fā)作前和終止時(shí)的心電圖。例如，陣發(fā)房撲或 房顫發(fā)

18、作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。 陣 發(fā)性或短陣的心動(dòng)過速（包括房撲和房顫）,要將其發(fā)生最長一陣起始和終止的 心電圖提供給臨床。 監(jiān)測(cè)中ST段發(fā)生壓低或抬高時(shí)，盡可能捕捉到改變的 過程和程度最嚴(yán)重的圖形。 在出報(bào)告時(shí)要下的各類心律失?；虿徽５脑\斷, 在留圖中必須要有證據(jù)。 監(jiān)測(cè)中無論S T T有無異常改變，均應(yīng)留一份S T段趨勢(shì)圖。如監(jiān)測(cè)中有期前收縮，應(yīng)留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮 的分布。 患者監(jiān)測(cè)日記所述有癥狀時(shí)的心電圖無論正常與否，應(yīng)提供實(shí)時(shí)條 圖。監(jiān)測(cè)中的最快、最慢心率要留圖。關(guān)于報(bào)告的書寫根據(jù)編輯后打印的“報(bào)告摘要”和“小時(shí)列表”所提供的每小時(shí)數(shù)據(jù)

19、，給臨床提 供一份完整的動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，報(bào)告的書寫分3部分：第1部分：簡述監(jiān)測(cè)全程 的總時(shí)間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時(shí) 間。概括監(jiān)測(cè)中檢測(cè)到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時(shí)間。第2部分：動(dòng)態(tài)心電 圖診斷及評(píng)估結(jié)果。動(dòng)態(tài)心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術(shù)語 并按以下順序規(guī)書寫： 基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律 或自身心律等。與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房 室阻滯、竇性停搏。 期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、 交界性期前收縮、室性期前收縮。 逸搏類，同期前收縮，山高位向下排列。 其他，如：心室預(yù)激、

20、束支阻滯、室阻滯。ST T改變。第3部分：報(bào)告的補(bǔ)充說明。報(bào)告的補(bǔ)充說明是動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告書寫的重要組成 部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術(shù)語而乂需要對(duì)臨床進(jìn)行提示及詳細(xì)說明的容均 可在補(bǔ)充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補(bǔ)充的 具體容如下：患者有癥狀時(shí)的心電圖表現(xiàn)需要詳細(xì)描述。 監(jiān)測(cè)中的心率最 快低于9 0次/m i n,最慢低于4 0次/m i n,總平均心率低于5 5次/m i n或快于9 0次/min （有基礎(chǔ)心臟病時(shí)為8085次/min）, 2 4 h總心搏小于8萬，均應(yīng)向臨床提示。ST段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與 心率增快和癥狀有無相關(guān)性。尤其是一過性的ST T

21、改變需詳細(xì)描述形態(tài)、程 度和持續(xù)時(shí)間。 報(bào)告摘要中“Pau s e s ”的性質(zhì)類別和最長RR間期 及發(fā)生的具體時(shí)間，例如“Pauses”指大于1.8s的長R R間期，最長 2.8s,發(fā)生在02： 2 6,系陣發(fā)心房撲動(dòng)終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。 報(bào) 告摘要中“心動(dòng)過緩”的性質(zhì)和最緩心率及發(fā)生的具體時(shí)間，例如：心動(dòng)過緩系 二度房室阻滯心室脫漏呈2 : 1下傳所致，最緩心室率3 5次/mi n,發(fā)生在 次日凌晨0 3： 2 3。 起搏器心電圖報(bào)告在補(bǔ)充說明中可寫明起搏器的工作 方式。 尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而乂不能忽視時(shí)，可在補(bǔ)充說明中對(duì) 圖形現(xiàn)象給予描述。報(bào)告書寫的診斷名詞和補(bǔ)充說明中，動(dòng)

22、態(tài)心電圖檢測(cè)比常規(guī)心電圖容易捕捉到心 律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會(huì)出現(xiàn)多類心律失常，所以在結(jié)論評(píng)定時(shí) 對(duì)一些診斷名詞和補(bǔ)充說明的用語需加以規(guī)化： 逸搏心律（指異位自主心律） 可根據(jù)其自主心律的特征、頻率圉寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超岀各自 主心律的頻率圉，可寫為“加速性交界性或室性心律” o 在期前收縮性的心 動(dòng)過速時(shí)，以持續(xù)3 0 s為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”,如是陣發(fā)性的， 在報(bào)告結(jié)論的補(bǔ)充說明中需將最長一陣的起始與終止時(shí)間及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行描述。 與頻率無相關(guān)性的診斷，如傳導(dǎo)阻滯和心室預(yù)激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī) 律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預(yù)

23、激、間歇性一 度房室阻滯、心房感知不良等。 1關(guān)于竇緩與竇速在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于6 0次/mi n是竇緩的定義，但在動(dòng)態(tài)心電圖 中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡岷中或凌晨0 4： 0 006： 0 0的竇性 頻率常見于4 060次/ min,甚至小于4 0次/min；而竇速在常規(guī)心 電圖中的定義是1 0 0次/m i n,可是在Ho 1 t e r監(jiān)測(cè)中，隨著情緒的激 動(dòng)和體能活動(dòng)量，正常成年人竇性心率?？蛇_(dá)1 1 015 0次/m i n,所以 此時(shí)評(píng)定結(jié)論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于8 0次/ m i n,總平均心率小于5 05 5次/mi n ,診斷竇緩不會(huì)有大

24、爭議；也有學(xué)者 提岀2 4 h總心搏大于1 4萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當(dāng)患者在靜息狀 態(tài)或輕微活動(dòng)時(shí)，竇率則大于1 0 0次/m i n,活動(dòng)時(shí)可顯著加快，同時(shí)，心 率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳：在排除右房房速和竇房折返性心動(dòng)過速 的情況下，方可診斷不適當(dāng)竇速。8 2 關(guān)于游走心律游走心律在Ho 1 t e r檢測(cè)中多較易檢出，但Ho 1 t e r監(jiān)測(cè)中又常易受體 位和呼吸的影響，致使P波和QRS波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當(dāng)P 波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時(shí)，不要輕易診斷游走心律，變化無常的P波 形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時(shí)

25、要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊岀現(xiàn)逸搏時(shí)，房、室會(huì)出現(xiàn)心律競(jìng)爭的現(xiàn)象； 而游走心律時(shí)起源點(diǎn)始終只有一個(gè)。83 關(guān)于期前收縮性的心律失常在動(dòng)態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失 常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按2 4 h發(fā)生的期前收縮數(shù)量， 可將孑3 0次/ h的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中 發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前 收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在2 4 h常少于1 0 0次，其發(fā)生率可隨著 年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對(duì)其更 加重視。室性期前收縮的危險(xiǎn)性不單純的取決于數(shù)量，更

26、重要的是取決于發(fā)生的 病因、基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、心功能狀況、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，其中對(duì)血流 動(dòng)力學(xué)的影響乂取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部 位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)1 2導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于鑒別 室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源 于右心室流岀道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體 導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)另一種起源于左心室心尖部，在胸 導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如 無器質(zhì)性心臟病，多為功能性

27、。室性心律失常藥物療效的評(píng)價(jià)可釆用ESVEN 標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效： 室性期 前收縮減少$7 0 %；成對(duì)室性期前收縮減少$8 0 %； 短陣室速消失鼻 9 0 %, 1 5次以上的室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)N 5次的室速完全消失。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查, 若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速心律失常或非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù) 性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及QT間期延長等，均應(yīng)注意藥物的致心律失常 作用。8 4 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實(shí)竇緩、竇房阻滯、 竇性停搏以及快速心律失常（慢一快綜合征）的存在，并能證實(shí)心律失常與癥狀

28、 之間的相關(guān)性，其參考指標(biāo)如下： 持續(xù)緩慢的竇性心律，2 4 h總心搏數(shù)小 于8萬次，2 4 h平均心率小于5 5次/ m i n ,最快心率小于9 0次/ m i n , 最慢心率小于3 5次/mi n。 竇性停搏其至短暫的全心停搏。二度I型 竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動(dòng)、 心房顫動(dòng)或室上速，終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間大于2 s以上。 常伴有過緩的 交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。8 5 關(guān)于心肌缺血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8. 5. 1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測(cè)2 44 8h,有作者報(bào)道，其 對(duì)心肌缺血的敬感性和特異性已超過7 0 %,對(duì)已確診的不穩(wěn)定

29、性心絞痛、變異 性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評(píng) 價(jià)標(biāo)4準(zhǔn)通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個(gè)一”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即S T 段呈水平型或下斜型壓低事I mm,持續(xù)D 1 . 0 m i n ,兩次間隔事1.0mi n。8.5.3 心肌缺血負(fù)荷測(cè)算 可根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測(cè)對(duì)冠心病的心 肌缺血做定量分析，評(píng)價(jià)其療效。根據(jù)s T段異常改變的幅度X發(fā)作陣數(shù)X持續(xù) 時(shí)間=總負(fù)荷，在描記ST段趨勢(shì)曲線的基礎(chǔ)上，計(jì)算ST段壓低的面積（一m m X m i n） o N a d e m a nee等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖?fù)荷負(fù)值V 6 0 m m min / 2 4 h 者，7 0 %預(yù)后佳；而事6 0 m m m i n / 2 4 h 者僅有6 %預(yù)后佳。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中的s T段和T波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可岀 現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因?yàn)轶w位的改變、過度換氣、屏氣