RCA根本原因分析法悠然課件

1、 護(hù)理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法 外三科第1頁(yè)，共75頁(yè)。第2頁(yè)，共75頁(yè)。What：發(fā)生了什么？第3頁(yè)，共75頁(yè)。第4頁(yè)，共75頁(yè)。漏留取標(biāo)本事件類別:未及時(shí)執(zhí)行標(biāo)本留取時(shí) 間:2009年 10月 19日?qǐng)?bào)告科室: 外三科發(fā)生地點(diǎn): NICU事件描述: 患者入院4天，護(hù)士仍未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取第5頁(yè)，共75頁(yè)。第6頁(yè)，共75頁(yè)。事件經(jīng)過(guò)某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右額顳頂瓣開(kāi)顱減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后于23:00轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護(hù)治療至2009年10月19日11:30轉(zhuǎn)出，在轉(zhuǎn)回普通病房后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者住院4天還尚未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)

2、本的留取，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)留取標(biāo)本送檢。第7頁(yè)，共75頁(yè)。第8頁(yè)，共75頁(yè)。事件定性：輕度缺陷 留取標(biāo)本時(shí)間延誤，但沒(méi)影響檢查結(jié)果為輕度缺陷。第9頁(yè)，共75頁(yè)。第10頁(yè)，共75頁(yè)。SAC嚴(yán)重程度評(píng)估矩陣表 第11頁(yè)，共75頁(yè)。第12頁(yè)，共75頁(yè)。嚴(yán)重度分析（SAC）1.未影響檢查結(jié)果2.偶然發(fā)生，仍有再發(fā)生的可能3.嚴(yán)重度級(jí)數(shù)：SAC=4級(jí)4.進(jìn)行RCA分析第13頁(yè)，共75頁(yè)。第14頁(yè)，共75頁(yè)。 15 Why:為什么會(huì)發(fā)生？15Root Cause Analysis?第15頁(yè)，共75頁(yè)。第16頁(yè)，共75頁(yè)。根本原因分析第17頁(yè)，共75頁(yè)。第18頁(yè)，共75頁(yè)。護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生是由一連串的失誤所造成(乳

3、酪理論)第19頁(yè)，共75頁(yè)。第20頁(yè)，共75頁(yè)。近端原因分析1. N班工作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，容易引起護(hù)士疲勞，導(dǎo)致注意力不集中。2.NICU當(dāng)天滿床，護(hù)理工作量大，容易發(fā)生工作疏忽。3. 科室環(huán)境嘈雜，易造成護(hù)士記憶力下降，一些不明顯的工作細(xì)節(jié)不容易被發(fā)現(xiàn)和糾正。第21頁(yè)，共75頁(yè)。主要內(nèi)容1、RCA的概念2、RCA的主要目標(biāo)3、如何進(jìn)行RCA第22頁(yè)，共75頁(yè)。RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來(lái)的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石

4、油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。第23頁(yè)，共75頁(yè)。RCA起源RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的企業(yè)文化，有效促進(jìn)了企業(yè)內(nèi)部對(duì)話與團(tuán)隊(duì)協(xié)作。RCA Rt通過(guò)對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行分析調(diào)查，找出事故發(fā)生的根本原因，以及會(huì)引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。通過(guò)執(zhí)行有效的糾正措施，達(dá)到一勞永逸地解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)性維護(hù)”。RCA Rt既能用于作處理突發(fā)的重大事故，又可用于處理長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)。第24頁(yè)，共75頁(yè)。根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決， 而不是僅

5、僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。 主要做系統(tǒng)及流程問(wèn)題探討而非個(gè)人問(wèn)題。第25頁(yè)，共75頁(yè)。概念根本原因：導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系原因的流程。執(zhí)行偏差：包括造成非預(yù)期及非如所愿的不良結(jié)果，包括警訊事件(sentinel events)，也可用于探索跡近錯(cuò)失（near miss）發(fā)生的原因，作為改善措施重新設(shè)計(jì)時(shí)的依據(jù)。第26頁(yè)，共75頁(yè)。RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)

6、計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。第27頁(yè)，共75頁(yè)。RCA的核心價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。找出預(yù)防措施的工具。避免未來(lái)類似事件再發(fā)生。最終成果要產(chǎn)出可行的行動(dòng)計(jì)劃。營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一。第28頁(yè)，共75頁(yè)。進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘問(wèn)題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?（提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。然而，再逐一對(duì)每個(gè)

7、答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。 ）第29頁(yè)，共75頁(yè)。認(rèn)識(shí)解釋定義警訊事件醫(yī)療不良事件 跡近失誤 未造成傷害之異常事件 系統(tǒng)性錯(cuò)誤第30頁(yè)，共75頁(yè)。認(rèn)識(shí)解釋定義警訊事件（護(hù)理事故）（SentinelsentinlEventivent ）：系指?jìng)€(gè)案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，

8、或發(fā)生下事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血錯(cuò)誤導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件。第31頁(yè)，共75頁(yè)。醫(yī)療不良事件 （Adverse Event）（嚴(yán)重差錯(cuò)）導(dǎo)因于醫(yī)療處置而非原有的疾病所造成的傷害，并因而導(dǎo)致病人住院時(shí)間的延長(zhǎng)，或在出院時(shí)仍帶有某種程度的殘疾。第32頁(yè)，共75頁(yè)。未造成傷害之異常事件（一般差錯(cuò)）（ No Harm Event） 錯(cuò)誤或異常事件雖已發(fā)生于病人身上，但是并未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺(jué)到。第33頁(yè)，共75頁(yè)。跡近錯(cuò)失（Near Miss）（缺點(diǎn)）可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病，但由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入，而使其并未真正的發(fā)生的事件或情況。第34頁(yè)，共

9、75頁(yè)。系統(tǒng)性錯(cuò)誤（system errors）由于不良的技術(shù)安排，或組織因素或行政決策，所造成的延遲發(fā)生的不良后果。第35頁(yè)，共75頁(yè)。冰山理論Sentinel event：警訊事件 最高層(非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverse event :不良事件 第三層(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)No harm event:未造成傷害之事件 第二層(錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害)Near miss:跡近錯(cuò)失 底層(因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生)第36頁(yè)，共75頁(yè)。未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警

10、訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯(cuò)失因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生第37頁(yè)，共75頁(yè)。傷害級(jí)數(shù)0級(jí) 無(wú)傷害或輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需額外處理。1級(jí)中度傷害：不需額外的探視、評(píng)估或觀察，僅需要簡(jiǎn)單的處理如抽血、驗(yàn)?zāi)驒z查或包扎、止血治療。2級(jí)重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間做特別的處理。3級(jí)極重度傷害：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。4級(jí)死亡：造成病人死亡 第38頁(yè)，共75頁(yè)。需進(jìn)行RCA分析的事件1.警訊事件（Sentinel Event）2.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療不良事件（Medical AdverseEvent）、跡近錯(cuò)失事件（Near

11、miss）或未釀成傷害之事件（No Harm Event），而院部認(rèn)為與流程、制度相關(guān)者需要進(jìn)行全面調(diào)查謀求時(shí)。3.每月個(gè)人相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者。4.病人發(fā)生意外事件嚴(yán)重度達(dá)2級(jí)以上者。第39頁(yè)，共75頁(yè)。進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則 結(jié)果 死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無(wú)傷害或輕度傷害頻率數(shù)周11 2 3 3一年數(shù)次112 3 41-2年一次12 2 34 2-5年一次12 3 44 5年以上2 3 3 44 第40頁(yè)，共75頁(yè)。進(jìn)行階段 第一階段 個(gè)案發(fā)生過(guò)程（What happened）第二階段 近端原因?yàn)楹危╓hat were the most proximate

12、factors ）第三階段 根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動(dòng)第41頁(yè)，共75頁(yè)。第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Develop an action plan )進(jìn)行階段 第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起第二階段 近端原因?yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段 個(gè)案發(fā)生過(guò)程 組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集第42頁(yè)，共75頁(yè)。RCA 執(zhí)行程序What 理清發(fā)生了什么事情Why 為什么會(huì)發(fā)生How 剖析原因擬定對(duì)策Action 執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)分析辨識(shí)近端原因

13、測(cè)量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案第43頁(yè)，共75頁(yè)。 RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖WHAT界定問(wèn)題 ?問(wèn)題描述法事件發(fā)生事故發(fā)生品質(zhì)工具運(yùn)用WHY找原因 ?HOW剖析原因擬定對(duì)策ACTION執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制流程圖/魚(yú)骨圖 /因果樹(shù)流程解構(gòu)法( SIPOC )管制表防止第44頁(yè)，共75頁(yè)。第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件步驟一:組織一個(gè)小組(Organize a team）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員要求具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧組織者: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人:與事件相關(guān)之專業(yè)知

14、識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作組織RCA小組第45頁(yè)，共75頁(yè)。第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于Near miss或輕微之異常事件可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)要求：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧第46頁(yè)，共75頁(yè)。第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦，好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)“做錯(cuò)了什么事”“造成的結(jié)果” 而不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。必須收集哪些資料地點(diǎn)、人員、方法流程、設(shè)備、記錄第47頁(yè)，共75頁(yè)。第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資料收集作為之后分析的佐證，事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間

15、就淡忘了。資料收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書(shū)面文件證明三大部分。 第48頁(yè)，共75頁(yè)。第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備RCA的步驟與工具1.收集與定義問(wèn)題-收集證據(jù)、整理資料可用流程圖、因果圖、記錄時(shí)間序列、時(shí)間人物表格。2.確認(rèn)近端原因與根本原因-理清問(wèn)題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚(yú)骨圖、因果樹(shù)。3.尋找解決方案-處理結(jié)果、改善建議。第49頁(yè)，共75頁(yè)。第一階段 ：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備如何讓事實(shí)重現(xiàn)RCA地圖工具 Tabular Timeline時(shí)序法 Narrative Chronology記事法 Cause & Effect因果圖 Time/PersonGrids人事表格第50

16、頁(yè)，共75頁(yè)。記事法杰西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境美國(guó),等候移植三年,動(dòng)員多方愛(ài)心2/6某一大人的器官捐獻(xiàn),幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上杰西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈(zèng)者為型n 2/22-二周后杰西卡病逝第51頁(yè)，共75頁(yè)。時(shí)序法第52頁(yè)，共75頁(yè)。第二階段 ：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過(guò)（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后?？赏ㄟ^(guò)畫出時(shí)間線和流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件是事實(shí)上，而不是一下子就跳

17、到結(jié)論。步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比較執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的流程。第53頁(yè)，共75頁(yè)。第二階段 ：找出近端原因需評(píng)估：（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。第54頁(yè)，共75頁(yè)。第二階段 ：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因素設(shè)備因素可控制及不可控制之外在環(huán)境因素有無(wú)其他因素直接影響結(jié)果第55頁(yè)，共75頁(yè)。第二階段 ：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因?？捎少Y料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效

18、由資料中找出的指標(biāo)，需具備： 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。 可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。 可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。 對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。第56頁(yè)，共75頁(yè)。第二階段 ：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。第57頁(yè)，共75頁(yè)。第三階段 ：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他第58頁(yè)，共75頁(yè)。第三階段 ：確認(rèn)根本原因如何尋找近端原因與根本原

19、因RCA工具Five Whys Technique問(wèn)題樹(shù)Run Charts推移圖FishboneDiagrams魚(yú)骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法第59頁(yè)，共75頁(yè)。第三階段 ：確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因： 當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生還？答否者為根本原因，答是者為近端原因第60頁(yè)，共75頁(yè)。第三階段 ：確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系”盡量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)

20、可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果。第61頁(yè)，共75頁(yè)。第三階段 ：確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。第62頁(yè)，共75頁(yè)。第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃 Find a processprses to improve尋找可改善的流程 Organizea team that knows the process組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì) Clarify klrifai currentkrnt knowledge of the process闡明對(duì)該流程的認(rèn)知 Understand causes of process variation,vriein ) 了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因 Select the process improvement.選擇改善流程第63頁(yè)，共75頁(yè)。Plan the improvement and continued data collection.擬定改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的資料收集Do the improvemen