機(jī)械通氣通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

1、關(guān)于機(jī)械通氣通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣的目的改善通氣：如VT；改善換氣：如PEEP;緩解呼吸機(jī)疲勞：如BiPAP； 防止肺損傷； 減少對循環(huán)的影響。 使PaO260mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（VT）呼吸頻率（RR）;潮氣量（VT） 吸氣平均流速吸氣時(shí)間；吸呼比（I：E）:呼氣末正壓（PEEP）：氧濃度（FiO2）：通氣壓力：嘆氣（Sigh）：第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月潮氣量（Tidal volume, VT）V

2、T的設(shè)定因人而異，范圍515ml/kg體重。目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)設(shè)置原則：潮氣量與呼吸頻率1、潮氣量（VT）：正常人10ml/kg；RR1218次/分，VE610L/分；2、異常情況：肺外疾?。阂话悴捎?1215ml/kg,RR 16-20次/分，較正常潮氣量略大；COPD：810ml/kg，RR 1416次/分，較正常潮氣量偏低，有較高的殘氣量，VT較大易導(dǎo)致過高肺泡壓。型呼吸衰竭時(shí)：VT 810ml/kg,RR 12-16次/分

3、機(jī)體已經(jīng)代償，過快通氣導(dǎo)致堿中毒； 如機(jī)械通氣時(shí)PaCO2低于發(fā)作前水平，難以脫機(jī)！急性氣道阻塞，如支氣管哮喘或支氣管肺炎：VT 6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺間質(zhì)性疾?。篤T 8-12ml/kg,RR 20-30次/分 肺容積減少，順應(yīng)性差，VT過高易致氣壓傷； 如存在過度通氣，須加鎮(zhèn)靜劑。第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣VE的調(diào)節(jié)主要指標(biāo)：PaCO2要求： 1.肺外疾?。和?0分鐘后PaCO2 3545mmHg; 2.COPD：PaCO2 4050mmHg; 3.慢性型呼吸衰竭： PaCO2 5060mmHg; 4.間質(zhì)性肺疾?。篜aCO2 3540mm

4、Hg; 5.腦血管疾病: PaCO2 2535mmHg.第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣VE的調(diào)節(jié)PaCO2(mmHg)6040206001000VT(ml)第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣呼吸頻率的設(shè)置盡可能使RR在1215次/分！自主呼吸明顯增快者，初RR應(yīng)較快！肺功能正常：1218次/分；氣道阻塞：1216次/分.第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸頻率（Respiratory rate, RR） 呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。* 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。*呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣

5、、低氧血癥、增加呼吸功。第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月潮氣量的設(shè)置方法定容型呼吸機(jī)： 直接設(shè)定 吸氣時(shí)間吸氣流速定壓型呼吸機(jī)： 先設(shè)定壓力，再檢測VT 壓力與VT成正比，例如，肺正常者吸氣壓20cmH2O，潮氣量600ml,第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氣末屏氣目的：增加氣體交換；一般占總呼吸周期的510；需延長的疾?。篈RDS，肺間質(zhì)病變；需較短的吸氣末屏氣：COPD.第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比

6、一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1： 11.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)的調(diào)整吸呼比（I:E）正常人 I：E=1：1.52；COPD I：E=1：22.5；肺間質(zhì)纖維化 I：E=1：11.5。吸氣時(shí)間有助于氣體的分布，提高PaO2,但對循環(huán)功能不利；呼氣時(shí)間有助于CO2的排出第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣新策略(延長吸氣時(shí)間)1 容留時(shí)間變長，加強(qiáng)氣體交換2 增加平均氣道壓，改善通氣血流比3 FRC增加，產(chǎn)生AUTO-PEEP第十

7、四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)的調(diào)整反比通氣指吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間，I：E1.0；優(yōu)點(diǎn)：改善氧和；缺點(diǎn)：對循環(huán)的不良影響大，人機(jī)對抗；用途：ARDS，當(dāng)PEEP較高，F(xiàn)iO260，PaO260%,連續(xù)應(yīng)用48小時(shí)以上，便可發(fā)生氧中毒；FiO2100，應(yīng)用4小時(shí)便可發(fā)生氧中毒；FiO290%，PaO2 6070mmHg:FiO2：在FiO260，而PaO260， PEEP15cmH2O,而PaO260mmHg，應(yīng)延長吸氣時(shí)間;VT：當(dāng)VT10ml/kg， PaO2 60，可增加VT！鎮(zhèn)靜劑：減少氧耗量；體外膜肺：以上所有方法無效時(shí)。第三十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

8、體外膜肺第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整原則（一）：通氣目的2、降低PaCO2：VE：與PaCO2負(fù)相關(guān)，最明顯;提高VE!I：E：延長呼氣時(shí)間,特別是氣道阻塞時(shí)；PEEP:降低PEEP；鎮(zhèn)靜劑.定壓型呼吸機(jī):尤其是在氣道阻力較高，氣道阻力不穩(wěn)定。第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整（二）：肺功能障礙的類型正常肺功能彌散功能障礙阻塞性功能障礙限制性功能障礙病種中樞疾病肺纖維化COPD胸闊畸形VT1215ml/kg低開始時(shí)低低RR12-20次/分快2025次/分慢1216次/分快I:：E1：2.01：1.51：2.51：1.5每分鐘通氣

9、量610L/min第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整（三）：不良反應(yīng)肺氣壓傷：氣道壓力過高時(shí)；已有肺大皰、嚴(yán)重肺氣腫、氣胸者更易發(fā)生。多數(shù)機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力低于25cmH2O。對循環(huán)功能的影響：氣道壓力；已有低血壓的患者慎用PEEP、反比通氣、吸氣末屏氣等。第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段初始機(jī)械通氣：1.迅速給以高濃度吸氧：可先給予純氧，再逐漸降低， FiO250，維持時(shí)間4小時(shí)；2.保持良好的人機(jī)配合，選擇呼吸模式： 自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸較強(qiáng)：PSV、SIMV3.無合適的呼吸機(jī)：

10、捏皮球；4.鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、肌松劑.第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段維持機(jī)械通氣：1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO290，PaCO2及PH值在接近正常范圍；2.COPD：改為深而快的呼吸；VE增大，RR減慢。第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整（四）：不同的階段機(jī)械通氣的撤離：SIMV：如呼吸機(jī)頻率60mmHg, PaCO250mmHg，可以考慮撤機(jī)；PSV：5cmH2O,46小時(shí)；間歇停機(jī)：第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)整（五）：人機(jī)關(guān)系人機(jī)對抗的不良后果：通氣量下降或

11、不穩(wěn)定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；氣道壓力升高：易發(fā)生氣壓傷，并對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響.第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人機(jī)同步的調(diào)節(jié) 吸氣觸發(fā) 吸氣 吸呼轉(zhuǎn)換 呼氣 流量觸發(fā) VT 壓力轉(zhuǎn)換 壓力觸發(fā) 吸氣流速 時(shí)間轉(zhuǎn)換 容量轉(zhuǎn)換 流量轉(zhuǎn)換 以上各個(gè)環(huán)節(jié)的諸多因素都可能影響人機(jī)同步！第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人機(jī)對抗的處理通氣參數(shù)的調(diào)整潮氣量：過小難以滿足需要，使RR加快；吸氣流速：過小使患者吸氣困難；RR：對自主呼吸快的患者預(yù)設(shè)RR應(yīng)較高！I：E：吸呼氣轉(zhuǎn)換：第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人機(jī)對抗的藥物處理只有在改變通

12、氣參數(shù)、模式后仍人機(jī)對抗時(shí)方用：鎮(zhèn)靜劑：安定安全系數(shù)大，作用弱，10mg-20mg iv;嗎啡：抑制呼吸中樞，10mg iv;肌松劑：松弛呼吸肌.第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)：神經(jīng)中樞、神經(jīng)肌肉疾病的患者，上述藥物會使原發(fā)病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中樞抑制，劑量易低；有一定的降壓作用：已有低血壓者應(yīng)用應(yīng)慎重！人機(jī)對抗的藥物處理第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月報(bào) 警 界 限 每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)

13、作于2022年6月報(bào)警參數(shù)的設(shè)置潮氣量如患者呼氣出現(xiàn)潮氣量低于或高于報(bào)警潮氣量出現(xiàn)報(bào)警；報(bào)警設(shè)定：潮氣量20;潮氣量過低：漏氣或人機(jī)對抗！潮氣量過高：出現(xiàn)少，說明自主呼吸強(qiáng)，應(yīng)減少機(jī)械通氣的VT及RR，否則造成過度通氣！第四十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月報(bào)警參數(shù)的設(shè)置壓力高壓報(bào)警：一般是設(shè)定通氣時(shí)，峰壓510cmH2O；低壓報(bào)警：峰壓下510cmH2O；壓力過高：氣道痙攣、痰液阻塞、管道扭曲、人機(jī)對抗；壓力過低：漏氣、脫機(jī).第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣期間的監(jiān)測 吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓 順應(yīng)性第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓（Plateau Pressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35 cmH2O，以

15、減少氣壓傷。第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月平均氣道壓（mean airway pressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肺腦復(fù)蘇經(jīng)口氣管插管；IPPV通氣模式，定容型；快速糾正缺氧，PaCO2 25-35mmHg,VT 12-15ml/kg,RR 12-20次/分，I:E 1:1.52.0, PEEP 0-5cmH2O,FiO2 60-100%,而后降低.第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）病理特點(diǎn)：肺容量減少：功能殘氣量下降明顯；肺順應(yīng)性下降；肺動靜脈分流：所以單純氧療不能提高PaO2.第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS通氣策略保護(hù)性肺通氣最佳PEEP；低平臺壓；適當(dāng)潮氣量和呼吸頻率；第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）通氣參數(shù)設(shè)置：VT：510ml/k