房間隔缺損介入治療的抗凝血小板治療的必要教學(xué)課件

1、房間隔缺損介入治療的抗凝/抗血小板治療的必要性 江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科 洪 浪ASD介入治療并發(fā)癥封堵器脫位殘余分流房室傳導(dǎo)阻滯血栓形成心包填塞溶血主動脈心房瘺封堵器表面和心腔內(nèi)血栓的形成并可能導(dǎo)致的栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，血栓的形成既可以發(fā)生在術(shù)后即刻或數(shù)天內(nèi)，也可能發(fā)生在術(shù)后幾個月甚至1年 封堵器血栓形成的機(jī)制2004年Wang等報道197例ASD患者介入治療，1例術(shù)后出現(xiàn)肢體末梢血管栓塞Chessa等報道258ASD患者，2例術(shù)后1年出現(xiàn)左下肢末梢血管栓塞2006年Raghu報道一例29歲年輕女性ASD封堵治療術(shù)后2年因封堵器血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞Thrombus formation on

2、an atrial septal defect closure device.69-year-old woman， atrial brillation，28mm StarFLEX-Occluder EuropeanJournal of Echocardiography 2007,8:53-56.封堵器內(nèi)皮化纖維蛋白、血漿蛋白及血細(xì)胞等血液成分沉著封堵器植入纖維組織包埋內(nèi)皮細(xì)胞爬行封堵器內(nèi)皮化封堵器內(nèi)皮化過程需3 個月左右完成避免血液直接接觸封堵器，防止血栓在粗糙的封堵器表面形成和增大纖維蛋白、血漿蛋白及血細(xì)胞等血液成分沉著與封堵器血栓形成的關(guān)系尚不清楚1000例ASD、PFO患者封堵治療，41

3、8例利用ASO封堵TEE隨訪1年血栓發(fā)生率為2%（20/1000）3例小卒中，1例TIA3例外科手術(shù)，17例藥物溶栓Incidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsJACCVol.43,No.2,2004January21,2004:3029Mobile thrombus four weeksAfter catheter closureImmobile thro

4、mbus four weeks after catheter closureLarge mobile thrombus(30 18mm)Attached to the right atrial wall one year after cathete closureIncidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsIncidenceand Clinical Cour

5、se of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsJACCVol.43,No.2,2004January21,2004:3029a large right-side thrombus(30 18mm) under long-term warfarin treatment.Incidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defecta

6、nd Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsIncidenceand Clinical Course of Thrombus Formationon Atrial Septal Defectand Patient Foramen Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive PatientsIncidenceand Clinical Course of ThrombusFormationon Atrial Septal Defectand Patient Fora

7、men Ovale Closure Devicesin 1,000 Consecutive Patients我科病例患者女性，36歲，因動脈導(dǎo)管未閉（PDA） 2008年8月5日入我科介入治療ECG：竇性心律TTE：動脈導(dǎo)管未閉（管型）缺口大小約18mm行左側(cè)位主動脈造影顯示：未閉導(dǎo)管口徑約20mm，呈管狀選用了22mm ASD封堵器（上海形狀記憶金屬材料公司）封堵成功我科病例術(shù)后第六天，患者無明顯誘因突感左側(cè)胸悶痛，伴呼吸困難、心悸、大汗、惡心、嘔吐查體：血壓80/50mmHg，口唇紫紺，頸靜脈充盈，呼吸急促，雙肺可聞及細(xì)濕羅音，心率120次/分，律不齊TTE示：未見殘余分流，肺動脈高壓。增

8、強(qiáng)CT：左下肺動脈栓塞，兩側(cè)胸腔少量積液，化驗檢查：pCO2：34mmHg，pO2：57mmHg，SO2：91%，D-D聚體：陽性診斷考慮肺栓塞我科病例給予吸氧、尿激酶溶栓、肝素抗凝等對癥支持治療10天，癥狀緩解ECG：竇性心律，T波改變之后分別于2008年9月和10月初類似發(fā)病兩次經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后給予口服華法林抗凝治療，隨訪3個月，無再發(fā)作及早診 斷診斷主要依賴于超聲心動圖，尤其是 TEE對聲窗條件不佳、使用血栓發(fā)生率高的封堵器以及血栓形成高風(fēng)險的成人患者應(yīng)行TEE 隨訪目前國內(nèi)對ASD/PFO 封堵術(shù)后是否需要常規(guī)行TEE 檢查尚無一致認(rèn)識血栓形成血小板活化凝血酶原激活抗血小板治療抗凝血酶治療

9、A 50 yearold womaThe three dimensional view from the left atrium showed a 26mm defect An Amplatzer septal occluder (28mm) was successfully introducedImmediately after the procedure.The left atrial view showed a oating thrombus attached to the distal button of The left disk. The thrombus resolved fol

10、lowing treatment with heparin without event. Thrombus after transcatheter closure of ASD with an Amplatzer septal occluder assessed by three dimensional echocardiographic reconstructionP Acar, et.al. Heart 2002 88: 52 Early and Late Complications Associated With Trans-catheter Occlusion of Secundum

11、Atrial Septal DefectChessa, JACC Vol.39,No.6,2002March20,2002:10615術(shù)后即刻血栓形成抗凝治療后3月，復(fù)查血栓變小抗凝治療后6月，復(fù)查血栓消失預(yù)防性用藥阿司匹林氯吡格雷華法林肝素預(yù)防性用藥術(shù)后預(yù)防封堵器血栓形成具體用藥方案不同, 對封堵器植入后局部凝血機(jī)能變化規(guī)律仍不清楚有關(guān)對于Amplatzer封堵器，由于目前還沒有確定封堵器血栓形成的高風(fēng)險患者，多不使用抗凝血酶藥，僅口服抗血小板聚集藥阿司匹林尚無前瞻性試驗證明抗凝血酶和抗血小板哪種方案更理想14 例竇性心律成人ASD患者，ASO封堵術(shù)后反映凝血酶原激活指標(biāo)凝血酶原片段在術(shù)后第1d開始升高，第7d 達(dá)高峰，術(shù)后第30d 仍較術(shù)前高30%，術(shù)后第90d 完全恢復(fù)到術(shù)前水平而反映血小板活化指標(biāo)P-選擇素陽性血小板比率在上述觀察期內(nèi)無顯著改據(jù)此認(rèn)為，ASD 封堵器植入后3 個月內(nèi)凝血酶原激活具有重要作用，而同期血小板并無顯著活化，提出ASD 封堵術(shù)后抗凝血酶治療1 個月可能比目前口服阿司匹林6 個月更合適Assessment of the markers of platelet and coagulation activation following transcathet