膽道疾病教學(xué)課件

1、膽 道 疾 病重醫(yī)大附一院史政榮第1頁，共79頁。解 剖1肝內(nèi)膽管: 一、二、三級2肝外膽道 肝管和肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管,直徑1cm,分為4段3.膽囊三角(Calot三角)第2頁，共79頁。第3頁，共79頁。膽囊三角解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角(又叫Calot三角。該三角內(nèi)有膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管通過。是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第4頁，共79頁。膽總管分三層：粘膜層，含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì) 胞，這顯示膽管有分泌功能。平滑肌和弱力纖維層，當(dāng)受刺激時肌纖 維可痙攣性收縮引起絞痛。漿膜層，由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維 和血管分支。解 剖第5頁

2、，共79頁。膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。第6頁，共79頁。膽汁的生理功能ABCP膽固醇卵磷脂膽鹽100100100000第7頁，共79頁。膽囊、膽管的生理功能膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。膽管：膽總管口Oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。第8頁，共79頁。特殊檢查法1超聲檢查 診斷膽道結(jié)石 鑒別黃疸原因 診斷其他膽道疾病 手術(shù)中B型超聲檢查第9頁，共79頁。膽石病(cholelithiasis)概述： 膽石

3、病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。第10頁，共79頁。膽石的分布： 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石第11頁，共79頁。 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石) 膽固醇性 膽色素性 混合性分類:部位:第12頁，共79頁。第13頁，共79頁。膽囊結(jié)石(gallbladder stone)第14頁，共79頁。膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病第15頁，共79頁。臨床表現(xiàn)在膽囊結(jié)石開始形成時，常無明顯癥狀，有時僅有輕微的消化道癥狀。以后，則視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進(jìn)油膩食物后消化道

4、癥狀常加劇。第16頁，共79頁。大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性性膽囊結(jié)石(Silent Stone 20%40%)。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌于膽囊頸部時，可導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)第17頁，共79頁。 膽絞痛 右上腹部壓痛，肌緊張 有時可觸到腫大膽囊 Murphy征陽性臨床表現(xiàn)第18頁，共79頁。臨床表現(xiàn)第19頁，共79頁。診 斷病史體征輔助檢查 B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)臟結(jié)石影時則 可確診。第20頁，共79頁。膽囊結(jié)石第21頁，共79頁。第22頁，共79頁

5、。治 療 膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊。 對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時，則可選用膽囊造口術(shù)。 對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。第23頁，共79頁。第24頁，共79頁。第25頁，共79頁。第26頁，共79頁。第27頁，共79頁。第28頁，共79頁。肝外膽管結(jié)石第29頁，共79頁。概 述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端

6、。第30頁，共79頁。臨床表現(xiàn)癥狀： 三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體征：劍突下和右上腹部有深壓痛，如感染炎癥較重可有右側(cè)腹直肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時，膽囊會腫大被觸及。第31頁，共79頁。實驗室檢查： 血清膽紅素升高，1分鐘膽紅素升高更明顯。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。 B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)第32頁，共79頁。第33頁，共79頁。膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是： 盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。 去除感染的病灶。 保證手術(shù)后膽管引流通

7、暢。手術(shù)時機(jī) 和具體方法須根據(jù)病情和手術(shù)探查的 發(fā)現(xiàn)來決定。治 療第34頁，共79頁。膽總管探查術(shù)： 有梗阻性黃疸病史 手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔 蟲。 術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上， 術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽 汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。治 療第35頁，共79頁。 上下端均通暢，無其他病變，放置T管引流即可。 上端通暢，下端有為變狹窄等梗阻病變，如無法用手術(shù)方法解除時，則可選用膽管腸道內(nèi)引流術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。如病人年邁，病情又嚴(yán)重時，亦可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，如膽石嵌于Vater壺腹部或是單純的膽總管下

8、端良性炎性狹窄，可選用Oddi括約肌成形術(shù)。治 療第36頁，共79頁。 下端通暢，而上端有梗阻因素，此時常駐為肝內(nèi)膽管結(jié)石，則應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行處理。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，膽管擴(kuò)張，亦可在第一次膽管切開取石時，即行膽腸吻合術(shù)，這樣能在術(shù)后排出膽管內(nèi)的殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。治 療第37頁，共79頁。肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)第38頁，共79頁。概 述肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝

9、外膽管結(jié)石引起。第39頁，共79頁。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側(cè)肝管被結(jié)阻塞時才會出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。第40頁，共79頁。體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管的狹窄或擴(kuò)張情況臨床表現(xiàn)第41頁，共79頁。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。左、右肝管或肝總管處有壞形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影。肝左、右葉的膽管呈不對稱性幾處孤立的擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，

10、呈紡錘形。第42頁，共79頁。治 療手術(shù)治療溶石排石第43頁，共79頁。左肝內(nèi)膽管結(jié)石第44頁，共79頁。膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石第45頁，共79頁。膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石第46頁，共79頁。第47頁，共79頁。左肝外葉切除、膽道鏡取石第48頁，共79頁。第49頁，共79頁。左肝外葉切除第50頁，共79頁。 不同部位的膽結(jié)石鑒別項 目 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石病 史 消化不良，右上腹不適； 反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲 無典型表現(xiàn)，多有長 急性發(fā)作多在夜間 病史 期膽道病史 腹痛 右上腹絞痛 上腹或右上腹絞痛，波動 發(fā)作時肝區(qū)不適 黃疸 一般無黃疸 性的中度黃疸。 黃疸不明顯 發(fā)熱

11、全身中毒輕，可有低熱 并伴寒戰(zhàn)，三者構(gòu)成間歇 常伴有畏寒、發(fā)熱 性膽道梗阻、感染綜合征體 征 右上腹膽囊區(qū)觸痛及腹 劍突右下方觸痛，腹肌緊 肝不對稱腫大，伴觸痛， 肌緊張，可能觸及膽囊 張不明顯，或腹直肌右側(cè) 可誤為肝炎或肝膿腫 較緊張 糞便 正常 間歇性陶土便 正常，服利膽藥物后，X線發(fā)現(xiàn) 間歇期口服法膽囊造影， 間歇期靜脈法膽道造影， 肝穿刺造影或術(shù)后膽總 可見膽囊結(jié)石影 示膽總管、肝總管或左、 管逆行造影，示肝內(nèi)膽 右肝管結(jié)石影，常有擴(kuò)張 管部分不顯影；某肝管 狹小以上擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié) 石影；肝內(nèi)膽管獨支局 限性擴(kuò)大為紡錘狀第51頁，共79頁。 膽道感染第52頁，共79頁。概 述膽道感染是常

12、見疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類；膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎。第53頁，共79頁。急性膽囊炎(acute cholecystitis)第54頁，共79頁。病 因膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其 他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲 堵塞等。致病細(xì)菌入侵：大多通過膽道逆行而入 侵膽囊，也有自血循入侵者。創(chuàng)傷、化學(xué)刺激：一些急性膽囊炎發(fā)生 于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后，膽囊收縮功能 降低。第55頁，共79頁。臨床表現(xiàn)和診斷 右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，并有右上腹壓痛和肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)即墨非（Murp

13、hy）征陽性。右肋緣下可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重感染時可有輕度黃疸。第56頁，共79頁。急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)第57頁，共79頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute Cholangitis of Severe type-ACST 病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤第58頁，共79頁。病 因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎（ACST）；膽

14、管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見。第59頁，共79頁。肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥第60頁，共79頁。膽囊蛔蟲癥第61頁，共79頁。急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細(xì)菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS) 多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染第62頁，共79頁。膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot 三聯(lián)癥Char

15、cot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)： WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實驗室檢查：第63頁，共79頁。急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法： 非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng) 用， PTCD、ENAD、EST 手術(shù)治療：力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治 療第64頁，共79頁。病例分析(舉例)第65頁，共79頁。 病歷摘要4： 女性，46歲。3天前右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱、惡心、嘔吐。既往身體健康。第66頁，共79頁。 體格檢查： 體溫T39，脈搏120次/min，呼吸20次/min，

16、血壓80/60mmHg。神志不清，譫妄，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/min，律齊。腹部無隆起，劍突偏左腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm。第67頁，共79頁。 輔助檢查： 血常規(guī)WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張， 膽總管下段因腸脹氣而顯示不 清。 第68頁，共79頁。 【診斷】 急性梗阻性 化膿性膽管炎第69頁，共79頁。【診斷依據(jù)】 1.具有Reynold五聯(lián)征，即右上腹疼痛、梗阻性黃疸、寒顫高熱、休克和精神神經(jīng)癥狀，其中前三者稱Charcot三聯(lián)征

17、。 2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張 2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。第70頁，共79頁。 【進(jìn)一步檢查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT第71頁，共79頁?！捐b別診斷】 1.急性膽囊炎 2.膈下膿腫 3.肝膿腫 4.急性胰腺炎 5.消化性潰瘍穿孔第72頁，共79頁?！咎幚怼?1.治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。 常用手術(shù)方法是切開膽總管探查并放置T型管引流。 第73頁，共79頁。 2.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生，使用腎上腺皮質(zhì)激素、有效足量的抗生素及給予全身支持治療等. 第74頁，共79頁。膽道疾病的并發(fā)癥 膽囊和膽管穿孔 膽道出血 膽源性細(xì)菌性肝膿腫 膽管炎性狹窄第75頁，共79頁。膽道腫瘤第76頁，共79頁。概 述膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。膽囊的