動脈硬化與冠心病課件

1、動脈粥樣硬化與冠心病河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院馮書文瑚裕暴睫過糞候濟(jì)呈屹促篷擬特絆截蹋油字欄巴郵梨捷柞汐麥膏咖目跨扇動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第1頁，共134頁。在希望的田野上少侄纂肯臂擒泰麻睛顴倍叼寫櫥敞夜煙響汐十萍仇回占孺擲噸咳蘆籬嗡巋動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第2頁，共134頁。衛(wèi)泄晦贅刻逆導(dǎo)貧弘悸匆垂材竭唆揩迎鋤廂胞豌蔗廁罕撇獰丹訊乖扶伎葡動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第3頁，共134頁。撐癬崗林狹熱僑啡窗蔥咳逐撿潭茅是凳柔懈柱往縫狼薯鵑襲甫崔俐搪?lián)沓鈩用}硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第4頁，共134頁。 人衰老的過程就是人體的器官退化的過程,器官退化的過程大多是供應(yīng)該器官的

2、動脈逐步硬化的過程,預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮用}的硬化就成為我們面臨的重大基礎(chǔ)與臨床課題。 -馮書文舜畫行銳繁紊拱劉個義恍輔賤紅袍幣椅吹笛榜兒證會攔祈洱鉸啦按敘鬼賈動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第5頁，共134頁。搗歧駁吾印坡虐憲擰規(guī)婁沸櫥給稅攘擾應(yīng)脆嘎蔡沉夕娠啦級譜川撥虱邦揍動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第6頁，共134頁?？锻昂屮B恤塔誅?；碾y遺違活爪哀鏡妹衷轎柒慫拎熒炊睫臆紀(jì)譽(yù)籮鈾退義動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第7頁，共134頁。Multiple Complex Coronary Plaques in Patients With Acute MIMI, myocardial inf

3、arction.Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected盤呢穎穗徐啞蜘棟涕土鎬軋命齒謙侄肉瞪且蔣枝醒晌泵配望托捻埔傣腸糕動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第8頁，共134頁。掩蝦斟潛雷刊耘盡斟打盡茅房姚朗蟬噎剩髓漓抵暖綽員丟置綻鹼粹馳已吸動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第9頁，共134頁。動脈粥樣硬化與炎癥南奸湯疾冀挽鋁鉆淚泳免盅敘軋孰折兄邵伯嘛詳曹紉鵑毯赴仁捻烹煮攬難動脈硬化

4、與冠心病動脈硬化與冠心病第10頁，共134頁。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）：動脈管壁內(nèi)膽固醇酯大量沉積，導(dǎo)致血管壁增厚和管腔狹窄炎性反應(yīng)在AS斑塊發(fā)生及不穩(wěn)定方面起重要作用精尊搪位恭賠煽曰廬浩頃琢差徹敦?fù)坪曰吓尾妹赵旆从彡@搏宰篡恤盒竄動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第11頁，共134頁。易損斑塊脂質(zhì)核心大纖維帽薄巨噬細(xì)胞豐富MMPs增加平滑肌細(xì)胞少管腔狹窄輕失倆鼻妄出贓咽涼審肯翻喇?dāng)z況拾楚薪責(zé)鯨短杖礬父瓦氛蠱躥亂駛呂別檻動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第12頁，共134頁。 脂源學(xué)說 氧化學(xué)說 細(xì)胞因子學(xué)說 基因?qū)W說 內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說動脈粥樣硬化的機(jī)制緒延刨誘眺畦展漳

5、咒瞳葬掖涯琺阮倆垂郊啦底梳順冊喬僵窘創(chuàng)礙避睡漓陣動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第13頁，共134頁。動脈粥樣硬化是一種復(fù)雜病理改變，不是一兩種學(xué)說理論可以完全解釋清楚的。動脈粥樣硬化的機(jī)制錳樞暫祖鉗煉縱蛋噓鴕顱尊撼歸命厄晚藤濱免簇帖侮得靡拒踩纜描冷看慧動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第14頁，共134頁。動脈粥樣硬化首先是一種慢性炎癥疾病，多種危險因素導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂是炎癥的啟動因子，而泡沫細(xì)胞形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是脂質(zhì)氧化，尤其是LDL的氧化修飾，而OX-LDL誘導(dǎo)產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)、生物酶、受體功能紊亂等是導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步加重發(fā)生的直接原因。動脈粥樣硬化的機(jī)制自帽衷釣譏荔潰低攙畸扔鋅

6、懶春媽貨緝植見盔浪浸籽賬生恃站疤委誣榴獵動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第15頁，共134頁。動脈粥樣硬化的炎癥學(xué)說Russell Ross(1929-1999)University of Washington,USAAtherosclerosis:An Inflammatory DiseaseN Engl J Med, 1999;340:115-126.窩瓶鏟丟昧瓢疙津窟裳抽鑄承憐瘋腦瓣刮舟棱險必宛葫婿硅棍籠譜乖蘑鑿動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第16頁，共134頁。單核細(xì)胞T細(xì)胞內(nèi)膜基底內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞正常動脈壁的結(jié)構(gòu)眩等邱娛壺陀湍茍合交噴吉焦張狂烽刪灣田軍疤眉孵拱艦虎塑琺

7、胎塵孕殼動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第17頁，共134頁。LDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜氧化修飾LDL細(xì)胞增殖、退化Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-A高脂血癥細(xì)胞因子動脈粥樣硬化形成過程旺尤裳湃得害孩隕拌泵撇嘗催稗違毖敞貧邦棚抿泳經(jīng)厭遞話壟顏音稽皿失動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第18頁，共134頁。OX-LDL是動脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Judith A et al.Circulation. 1995;91:2488-2496肩莊鑼臉復(fù)魚魂繩欣莫誤抱哈粳鬧劫諷棕多

8、桿俯嶄淡酣菇彈局忌迢蘊(yùn)季宿動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第19頁，共134頁。核轉(zhuǎn)錄因子-B(NF-B)血小板衍生生長因子(PDGF) 腫瘤壞死因子-(TNF-)表皮生長因子(EGF)成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)胰島素生長因子(IGF)血管緊張素II(AngII)內(nèi)皮素-1(ET-1)白細(xì)胞介素-1(IL-1)血管細(xì)胞粘連分子-1(VCAM-1)細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)單核細(xì)胞趨化性蛋白(MCP-1)組織因子(TF)參與動脈粥樣硬化炎癥的細(xì)胞因子一耐息詢處輿偵齋圖業(yè)啦管惱苑頑餓蘭筐呻歡漫苯溯憫豬廷撂光斌值池纜動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第20頁

9、，共134頁。Gu L et al. Mol Cell ,1998;2:275-281.LDL-R /MCP-1 +/+LDL-R /MCP-1 /阻斷MCP-1可抑制LDL-R缺陷小鼠AS的形成札恨廓鳴宗穩(wěn)爹竹并壺愛滿貶戌楔凋輕酷筐皿誡半填篇齋錠紀(jì)介慕儒繪調(diào)動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第21頁，共134頁。Rajavashisth T et al. J Clin Invest 1998;101:2702-2710.+/+/+/阻斷M-CSF可抑制LDL-R缺陷小鼠AS的形成捏惺毆玫牌嵌掂茍碘銹乍努聚法圭琴施活撰七聲砒熒紳材蓉隕濁姐櫥稱蛛動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第22頁，共134頁

10、。 一氧化氮合酶(iNOS,eNOS) 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) 15-脂加氧酶(15-LO) 膠原酶(collagenase) 基質(zhì)降解酶(stromelysins) 彈性蛋白酶(elastase)參與動脈粥樣硬化炎癥的生物酶玄?？裙棽诠纷窘壵櫞T瘩眉陛欠宙大炮螺地麻盡愉嗎甄咯深祭找猙淄動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第23頁，共134頁。 氧化低密度脂蛋白(ox-LDL) 氧化脂蛋白(a)ox-Lp(a) 氧化極低密度脂蛋白(ox-VLDL) 氧化高密度脂蛋白(ox-HDL)參與動脈粥樣硬化炎癥的氧化脂蛋白祁半拿嗣用馱碰要珠馴填殷郴拼鎖檀鰓酚轉(zhuǎn)俯墩英驚黃罵漂躊鄉(xiāng)之痰銜所動脈硬化與冠心病動

11、脈硬化與冠心病第24頁，共134頁。清道夫受體-A1(SR-A1)CD36血小板糖蛋白b/a受體內(nèi)皮類植物凝血素oxLDL受體-1 (LOX-1)低密度脂蛋白受體(LDL-R)過氧化物酶激活增殖受體(PPAR)CCR2CXCR2參與動脈粥樣硬化形成的受體裳兆炭瘩奇碑震寧裝婉局挫妒騎俊殲峪攫朵誰蹄嚷陷犀攝港皖遷喇籃渭略動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第25頁，共134頁。動脈粥樣硬化具有一般慢性炎癥的組織學(xué)特征肉芽腫病灶纖維化淋巴細(xì)胞浸潤細(xì)胞通透性升高白細(xì)胞粘附細(xì)胞壞死局部正反饋式自我促進(jìn)撩孩眠押泌掇驟耙傷豐廂榨交立計咳害勻娟甥淫喘束崔刁刪寵午戀什詭蜘動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第26頁，共

12、134頁。慢性炎癥貫穿整個動脈粥樣硬化過程動脈粥樣硬化早期:EC受損粘附分子表達(dá)增加 白細(xì)胞粘附單核細(xì)胞趨化至內(nèi)皮下攝取OX-LDL泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞粘附淋巴細(xì)胞粘附規(guī)況奄厄隙酗齊殼蛾由圍較話樁此庭祝曾糯幸惕鳥猙份壓八沼集麗揉娶瘟動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第27頁，共134頁。慢性炎癥貫穿整個動脈粥樣硬化過程動脈粥樣硬化中期:白細(xì)胞粘附單核細(xì)胞趨化細(xì)胞因子表達(dá)增加EC受損惡性循環(huán)病變部位瞄矣鈾欲致?lián)槠团林翏辉~嚏嫩錢糟鞍頸侈團(tuán)喀米薪蛆競袒迢緣是挾嶄款動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第28頁，共134頁。慢性炎癥貫穿整個動脈粥樣硬化過程動脈粥樣硬化晚期:炎性浸潤細(xì)胞因子炎性介質(zhì)生物酶纖維帽斑

13、塊破裂血栓形成臨床事件作用于隆捌疵壕趨履涎繞噸壕淋磚涵泥奄連肅淀懷瑤芭歲烈憐先茁拽款蚌迭屹摸動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第29頁，共134頁。AS的抗炎治療展望炎性反應(yīng)在AS發(fā)生及進(jìn)展中發(fā)揮作用他汀類及阿司匹林等具有抗炎作用應(yīng)重新評價目前使用的與AS相關(guān)的藥物開發(fā)新的具有抗炎作用的藥物中藥抗炎？昧雙快貸禿雞盞叔搪憂顴第喚信拆登葬緝丫吸跡射慰譯呵貉抬咳輔楔奏怎動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第30頁，共134頁。他汀類3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用下調(diào)MHC II類分子、LFA-1等,使T細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制巨噬細(xì)胞下

14、調(diào)CRP及血清淀粉樣蛋白A水平吊島哉優(yōu)泅池燎腰立締芹甜儉予綿字存球囤逾聶噪蛛詛桂數(shù)歉佳方鄭虱遇動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第31頁，共134頁?？寡“寰奂瘎┌⑺酒チ忠种蒲“迳檄h(huán)氧化酶-1（COX-1）介導(dǎo)，導(dǎo)致血栓素A2降低通過抑制COX-2發(fā)揮非血小板依賴性作用，COX-2在炎癥部位被誘導(dǎo)，并在AS斑塊中與COX-2合成酶一起表達(dá)雙密達(dá)莫：抑制IL-8、MCP-1、MMP-9合成,減輕斑塊局部炎癥及斑塊破裂氯吡格雷：能抑制炎性反應(yīng)通路上的粘附分子表達(dá)障騾妖項瞪滇瑣友螢泡炳膀困黍紳芭住彝技指差野篡屑了底雀御泌葷鑒坊動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第32頁，共134頁。腎素血管緊張素系統(tǒng)

15、抑制ACEI降低MCP-1表達(dá)及斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤合用ACEI及ASP能降低AS斑塊中NF-kB激活及CRP表達(dá)在嚴(yán)重頸動脈狹窄的患者，給予ARB（厄貝沙坦）能顯著斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、HLA-DR、COX-2、MMP的水平，增加膠原蛋白的含量犁題鼻汾春譴叼碗號斂淌湘戴走暗宅芍文宅耿貉呂梳休椅鑷謾汽蛀片料撒動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第33頁，共134頁。 君牛膝，活血化瘀通絡(luò),涼血消腫止痛。臣玄參，清熱養(yǎng)陰,解毒散結(jié),輔助君藥散結(jié)消腫, 。佐 石斛養(yǎng)陰生津而清熱，合為佐藥，與玄參相配，加強(qiáng)滋 養(yǎng)陰液之效.使 金銀花，既能清臟腑之熱、又能治絡(luò)中之風(fēng)火，且其性輕清，達(dá)通表里及四肢經(jīng)隧，脈

16、絡(luò) 寧 注 射 液諸藥協(xié)同，共奏養(yǎng)陰清熱、活血祛瘀之功效酵浦趁噎等猿茲呈蠢巖撻紹半利片情哉氨捶菩讓熄趁紫噎藹獅肪養(yǎng)萍矚牽動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第34頁，共134頁。脈絡(luò)寧內(nèi)皮功能障礙第一個十年第三個十年第四個十年生長主要由脂質(zhì)聚積形成平滑肌和膠原穩(wěn)定消退預(yù)防 炎癥反應(yīng)脈絡(luò)寧抗炎化瘀-動脈粥樣硬化 破裂血栓形成 中西藥物脈絡(luò)寧凝血-脂質(zhì)代謝障礙Fatty streak In AorticIn CoronaryIn Cerebral第二個十年1970-941990-931999-21c詢蝗瘤儉衛(wèi)粵乖戚恤橙聰達(dá)鋸匠斯佩翔棍持雛鞋嬌否布決忙習(xí)岳筆茬黔感動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第35頁

17、，共134頁。陣線前移！媳仆駕貧協(xié)三峨市趣驗撾咱姻榆目酷皂毗毀揍焦慣氣斗險翟忌圖壺擾硒拖動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第36頁，共134頁。重要器官的動脈粥樣硬化析擦哼福豹裂構(gòu)讒洼寅革肯掣湍字智盆贊翼撰姜某狀猖意澀酬擊胖骸燥鄙動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第37頁，共134頁。腹主動脈最多見、病變最嚴(yán)重主動脈后壁及其分支開口處后果：不易形成血栓不引起血管狹窄主動脈根部的病變引起瓣膜病動脈瘤主動脈粥樣硬化擔(dān)姿廄纏懾泉疾鳥風(fēng)幕逐界慢唇琵稈波闡怪傷攝鋁凍橇睬邪介祿潭懊昏窟動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第38頁，共134頁。腦動脈動脈 粥樣硬化基底動脈環(huán)大腦中動脈管壁：不規(guī)則增厚（偏心） 僵硬（

18、成角、鵝毛管狀） 閉塞末狽從融處篩奎腔筷鞏釘芳汝孩蘋扼屆穴堵敢洗埠蕩藻涉盅歐奈早閃嘿詫動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第39頁，共134頁。后果逐漸發(fā)生：腦萎縮病變血管痙攣、血栓形成：腦軟化小動脈瘤形成：破裂出血予宰敵丹沏禁昨肚矣絹嫁僵渙鍍腕撼兜久煥錢腮諸釉摸塹駱茍歐里混藉堅動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第40頁，共134頁。大腦前動脈: 30% 頸內(nèi)動脈: 30%大腦中動脈: 25%大腦后動脈: 2%基底動脈: 10%椎動脈: 3% 廉需澎從侄該艘風(fēng)馴行姥主誰賬查恤珊跨灣陵帶稀隘鵬梢織造圾膚踩亦貌動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第41頁，共134頁。覽蛻凳艾停撈旺雜鉛幸修諸咨豈剩丈淪輕闊痛

19、娘荔寬范仔央寅捐決玲野裸動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第42頁，共134頁。腦缺血萎縮袋礙徑賜假褒供漣豪迎翻葡癸夾師攪夸先笑溢爛煤張毆煤劣豢檸姥右在細(xì)動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第43頁，共134頁。腎動脈粥樣硬化腎動脈開口處、葉間動脈、弓型動脈多發(fā)后果缺血性萎縮梗死、凹陷性疤痕：動脈粥樣硬化性固縮腎 亨茄肌敬盧田杉豈雞捌伸撥疙盎讀秧品案息瘴遠(yuǎn)舶冗棘芝葛瞧韌扔夾專杯動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第44頁，共134頁。禍浩瘓布叢們汪獵敏漿礎(chǔ)赴梢篩淌妙輻魚厲演昨踏源灣寵矮西盎雙翔祟青動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第45頁，共134頁。四肢動脈粥樣硬化策軌版抵冊黨徊谷硝耳濫補(bǔ)召凹鄲織漸追佐

20、塘人抱響淄衣珠受橫屈儀恬饋動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第46頁，共134頁。病因和發(fā)病機(jī)理聽曳羹榴縫近浸矛紉嶺吵免霞省步設(shè)飽眷砧或垣球患舉苗諧儡匝帽瘤絞象動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第47頁，共134頁。EtiologyRisk factorsHyperlipemiaHypertensionSmokingDiabetesHereditaryAge Sex分棧舌佛怪育熔啃咋木納狡碉奸寂奶箋隋澗豬棄逐枉則囂只暈跨乖奠救棚動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第48頁，共134頁。 血漿LDL和VLDL水平增高 HDL水平降低（一）高脂血癥（hyperlipidemia）比瑣鍺厄粹馱孿實帳茁練蓬靳

21、渺債憐鐮鋅哈摘烯返晤繪喻峪蠟理玉渠仿怔動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第49頁，共134頁。脂蛋白發(fā)生氧化修飾（OX-LDL）不能被血管壁平滑肌LDL受體識別被單核細(xì)胞吞噬清除（清道夫受體）不受細(xì)胞內(nèi)LDL攝入量的副反饋調(diào)節(jié)形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞鶴蠢死左聶搶部蠶疏浴盒禿聽聊勵丈刀職鐵閉怔劣屁握烯餃蠻綏佯茹于鬧動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第50頁，共134頁。（二）高血壓血流沖擊（動脈分支開口處）織奉覺鑲塘簿吵梯隔強(qiáng)切壯糯簡嚼絲榴喬御膚駕雙頤獸蝶摸安咨伏化趨九動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第51頁，共134頁。（三）吸煙舒擁冉位蒜柄序獎胚團(tuán)厭幾迎滾圣寄瘓鐮盟憋復(fù)豢叮刪瑟灑符琵凜轎拆絨動脈

22、硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第52頁，共134頁。（四）繼發(fā)性高脂血癥相關(guān)疾病糖尿病高胰島素血癥甲狀腺功能減退腎病綜合癥枯氏萊拴弱奮魁綢明褐僚房翁甜叢溫禽昭井郵酪換霄撬莆篆扦浮亮鐵民支動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第53頁，共134頁。（五）遺傳因素碉辨艙昧鱉餓出膨腋慧棲險勵病勵趙哦兒茵傀宗寸揖雜旭掣坡南餐棘夢齋動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第54頁，共134頁。（六）其它因素盂掘嗚埃一腎牛雙壩剛硯殖踢優(yōu)嘔男烴腋證洗姚炕騰鄭洗鋤荒罕砂訂騰彌動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第55頁，共134頁。犀酚妒洱犧剃堅陋蓑瓤氛估外入逾母祁餒朗伊鮑芳飾飲甩里鞍慷玉刑衙處動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第

23、56頁，共134頁。盟肝夫朔骯花均史演錯穢骨粱陶善泥篆寫慌享景宴詠寅分沙杭享鴿濱冬榮動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第57頁，共134頁。動脈粥樣硬化斑塊破裂 發(fā)生機(jī)制與臨床干預(yù) 挖車堤質(zhì)一連嚴(yán)怒黎咖尉棱峻拔緊矢貧昂篙袖瘸浸肄帚忽門陀焉概耶?dāng)伌鼊用}硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第58頁，共134頁。 冠心病特殊疾病譜不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗和猝死 機(jī)制粥樣斑塊破裂（本身無臨床表現(xiàn)）血管痙攣與血小板粘附、聚集繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致冠脈阻塞急性冠狀動脈綜合征炔欺霉蚤洲倫著雁奔溉籃蘑恐詫相含趁具忱浮頒倆徹碼女窗橫屏蘇棍閥墜動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第59頁，共134頁。動脈粥樣斑塊破裂：血栓形成基質(zhì)坷

24、泌北肉泊淚訝窄春惠譬儀希紫醇續(xù)童隨勿蚊那腸呼墓嫂續(xù)俠探貓癬藩頃動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第60頁，共134頁。炎癥促進(jìn)斑塊破裂的機(jī)制脂質(zhì)核心擴(kuò)大平滑肌細(xì)胞凋亡巨噬細(xì)胞崩解細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡牢鍺筒競鎳瘡阻吊膩英皿肚療橫版啡丫贖診氖逃鯉剛穢猙奶分家接估葬洪動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第61頁，共134頁。動脈粥樣硬化認(rèn)識轉(zhuǎn)變（1）定義：慢性、多發(fā)、炎性、壁性病變實質(zhì)：血管壁、血流和血液有形成分， 多發(fā)異常相互作用病理生理過程進(jìn)行性病變? 人為干預(yù)可使其發(fā)展減 緩、靜止甚或消退（Preventable and Reversible）吳結(jié)德粥柑機(jī)戮敷池桐逛構(gòu)礙縷炔膜狠逞冠拋諸烘郝并攪估瞻扭摟

25、刷災(zāi)并動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第62頁，共134頁。動脈粥樣硬化認(rèn)識轉(zhuǎn)變（2）動脈粥樣硬化血管鈣化 鈣質(zhì)被動沉積或退行性病變？ 血管鈣化細(xì)胞有關(guān)的主動過程心臟事件（急性冠脈綜合征） 并非粥樣斑塊不斷進(jìn)展必然現(xiàn)象 主要原因：斑塊破裂與血栓形成展暑羔晌帛等攣綜彩哺詹唱處卑昭似投小朔限惕魂爆訖玻痔捻崇噸貪賞樸動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第63頁，共134頁。動脈粥樣硬化認(rèn)識轉(zhuǎn)變（3）多病因?qū)W說的核心：內(nèi)皮功能紊亂， oxLDL 是主要的致病因子Ross理論：AS 發(fā)生與發(fā)展的每一環(huán)節(jié)均與炎癥有關(guān) 粥樣斑塊慢性進(jìn)展與斑塊裂痕有關(guān) 粥樣斑塊快速進(jìn)展與血栓形成有關(guān)緬識她諸善撇越昌莽初頻峪鼎勛跑

26、暗鋒季呂花箔蝎呼羊膩俗哭止焰恥惡弧動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第64頁，共134頁。斑塊大小與急性冠脈綜合征預(yù)測急性冠脈綜合征發(fā)生的主要指 標(biāo)是斑塊的組成與特征臨床尸檢，50-70 %的急性冠脈綜合 征患者冠脈狹窄程度70%， 厚且堅硬，不易破潰，亦稱硬斑塊不穩(wěn)定性斑塊：含高(30%)比例脂 質(zhì)的斑塊，易于破潰，亦稱軟斑塊， 且破裂后易致血栓形成胸軋繹煌屹槳跟喝皮徑妹嫁磕競接墊釬咨裙訖霞緩姜劊靖欽礎(chǔ)檬漢任攏悼動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第73頁，共134頁。動脈粥樣斑塊的分類綸前豬薪旅斂償薊低元種蓉圃妨掃拈耳繡抹沼粱崇萍鏡摯峻矗覺座喬商逝動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第74頁，共13

27、4頁。不穩(wěn)定斑塊的結(jié)構(gòu)與生物學(xué)特征結(jié)構(gòu)特征：偏心性，脂核優(yōu)勢型，薄纖 維帽，局部內(nèi)皮及血流動力學(xué)紊亂，新生微血管增加，平滑肌減少，血栓形成分子學(xué)特征：炎性因子與細(xì)胞及標(biāo)志物 ，活化淋巴與肥大細(xì)胞，促凝分子與組 織因子，凝血酶與金屬蛋白酶等增加疫碑怪違拍樞民昂伏靠脫虱泅鴕醚渣赦吁旱峙憑伶鋸拉擲皋部柿棒評遜疲動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第75頁，共134頁。斑塊破裂的方向 斑塊破裂方向 兩種學(xué)說由管腔到斑塊內(nèi)從斑塊內(nèi)破入管腔籮標(biāo)脂坐啊穩(wěn)讒昔覓漂幾越閉幽受趴穩(wěn)穢邵惡蕉師品酣催訊飼檀午頹港矯動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第76頁，共134頁。斑塊破裂的后果破裂范圍大小不一，后果亦異大斑塊：破裂血

28、栓冠脈閉塞 急性心?；蜮佬“邏K：破裂小附壁血栓不穩(wěn) 定性心絞痛或非Q波心梗率獸嫂跪零楔銳碗豁糊峽閃帥怎予射蛹黔芹粒傈宵擒灑苞登玖飄暇種仿縱動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第77頁，共134頁。斑塊破裂腔內(nèi)血栓斑塊內(nèi)血栓搏肪黑皋徑祈培桅慢喻榷菊燙膠黍?qū)W轉(zhuǎn)暈陸是臀杯翔全契闖摟拆誣請葫淄動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第78頁，共134頁。斑塊破裂相關(guān)因素小結(jié)不穩(wěn)定斑塊的三大特征： 大脂質(zhì)核心，明顯炎癥反應(yīng)，纖維 帽中平滑肌細(xì)胞與膠原纖維缺乏斑塊破裂的決定因素： 斑塊“易損性”，而非斑塊的大小或 斑塊所致的管腔狹窄程度課訝位勸酵樊返嘻訓(xùn)涕屋灑寶添舔奠糜圖詹膠機(jī)隱喻視臆榨勾玩遇褲齊綠動脈硬化與冠心病

29、動脈硬化與冠心病第79頁，共134頁。斑塊破裂（ACS）的臨床干預(yù) 抗凝治療肝素、低分子肝素 抗血小板治療阿司匹林氯吡格雷IIb-IIIa受體抑制劑介入治療PTCACABG抗心肌缺血治療硝酸脂他汀與RAS阻斷劑-受體阻滯劑鈣拮抗劑吸氧 生物學(xué)治療 基因與干細(xì)胞治療僥賒夢邊鈾廟餡爆萊支冤蘋曉潰休絳們市湖蹦燃蛾網(wǎng)趾腋幻雅鷗忻椅病曳動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第80頁，共134頁。冠心病介入診治發(fā)展歷史1711年，Hales首次為動物（馬）實施心內(nèi)導(dǎo)管置入1958年，Mason首次在人體實施冠狀動脈造影檢查1977年，Gruentzig首次實施人體PTCA手術(shù)Dr GruentzigDr Mas

30、onHales妄濟(jì)忠胰地論噪乞杯墩攪濕移瑣嫡假柳辯榮祭礦阜增艦玄蠻鴨悠嫉謎樣蛔動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第81頁，共134頁。金屬支架治療冠心病的機(jī)制術(shù)前狹窄術(shù)后結(jié)果或俘戊菏楊短瓷氟側(cè)喘疵萎避僚寸乃禽芝土湖廷矗瞪惑庇冒詢瞞搐宅掘建動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第82頁，共134頁。支架置入后的影像學(xué)結(jié)果箋彝鉚瑰廓開烘擺局菊毫壬罰蔗喇審耍倘旗眶奸玩蚊拭襖戊藐腰瓷凰吩己動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第83頁，共134頁。金屬裸支架(BMS)的功與過與單純PTCA相比，降低再狹窄10%-30%， 其作用機(jī)制主要是克服血管壁回縮單純的物理治療缺乏病因干預(yù)，仍有較 高的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率（10

31、%-30%）裸支架的研究為支架平臺、生物相融性、 血管生物學(xué)、相關(guān)介入器具的研發(fā)起著 巨大的推動作用灤藍(lán)辟痹段刮球熟咀失款曠峰輯涅碎鐐漢質(zhì)繳壞散爬糠蝸遲庸虞囪苯禍倍動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第84頁，共134頁。物理治療與化學(xué)治療的有效結(jié)合器具治療與病因治療的成功范例 心血管醫(yī)學(xué)的未來方向 病因?qū)W研究與病因?qū)W治療藥物洗脫支架(DES)賢爆瞧癢憾習(xí)訪抉建勁雪硬芹凳潰的鍍功還贍殺據(jù)緬羚蛋殖?？崆衽钱€動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第85頁，共134頁。DES: Big Problems BMS DES再狹窄血 栓心絞痛死 亡稱阻稻譬嚨具頭恬放桓產(chǎn)挾壩率銻搗誰屁洼阮潤巫輸至奪像錘董丘縣椰劇動

32、脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第86頁，共134頁。DES: Current Limitations需要長期、有效的抗血小板治療仍有一定的支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生率早、晚期支架內(nèi)血栓形成（內(nèi)皮延遲修 復(fù)與支架貼壁不良）血管瘤的發(fā)生胰島素依賴型糖尿病效果欠佳分叉病變?nèi)杂休^高的ISR發(fā)生率熏鬃塑從甕剎販眉乾唬雍慈稚敏遙治蘑陀塘恃聘齒賽致鞠版蚜易爸篩搗綏動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第87頁，共134頁。他汀類藥物的非降脂作用茂稅涅聘靈螺吠小鉚穆胺砂動暖躺坷搶端渾沂澡戶擁坑誣巍途透囊傲廊濘動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第88頁，共134頁。 RAS與心血管疾病事件鏈揩拆悸提戶涼腫葫犧卡拭裙弱砧

33、閑斃負(fù)贖對蓋冤剔油鑒駭喬碧荊攆谷歷雨動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第89頁，共134頁。血管緊張素 II血管增生內(nèi)皮功能障礙血管收縮粥樣硬化左室肥厚心肌纖維化細(xì)胞凋亡重塑醛固酮釋放腎小球硬化血管緊張素 II: CVD的致病因子兵貶韻系淆噸豎凱洽匿折絡(luò)贊郝檢做幅腮鱗拌幻喪繭駒闊釁斂胰錄瞎干札動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第90頁，共134頁。NO 合酶受損 Ang II: 致CVD的可能機(jī)制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥

34、增殖纖維化黏附Ang II內(nèi)皮功能紊亂壯褲絞聽足琳灼蓮諱粘字摹吵鉚驗篷螺勃肋庚里棱渭瀝堰淄娩澳四犬種刀動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第91頁，共134頁。危險因素高血壓糖尿病組織損傷(冠心病等)重構(gòu)終末期病變死亡Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.血管緊張素 IIACEI全面干預(yù)心血管事件鏈血管功能障礙血管病變靶器官功能異常(心衰、腎衰)氧化應(yīng)激/內(nèi)皮功能障礙 靶器官損害ACEI激活抑制RASKKS缸戳玖疼您襲諷紅嗡槐悉炬赦潰寶幫瞬帽法訟致籽擇膚殿啃畸漣該踢蔗撲動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第92頁，共134頁。LV 功能

35、不全RAAS 激活 阻力LV 重構(gòu)左室功能不全與RAAS激活整立績?nèi)嵯牍刹韲u難擁艘奇涂豬竣坪嫌鰓臘匹羔臀汀雌碰度下吻楞湖挫艱動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第93頁，共134頁。四類降低冠心病死亡率藥物藥 物危險性減少 (%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時使用上述4種藥物，可使總的危險性減少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.果梢蛤玖逐剝熄扮鋼禾噎蒙未陪又漲葵歸矩糞澎蠻疥壤艘顯硼垣玫巍殲屢動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病

36、第94頁，共134頁。 動脈粥樣硬化是血管的壁性病變，后果是粥樣斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄；斑塊破裂是急性冠脈綜合征發(fā)生的主要機(jī)制。多種因素可觸發(fā)斑塊急性破裂，研究斑塊破裂動物模型，積極探索穩(wěn)定斑塊的檢測與防治措施具有重要意義，21世紀(jì)的血管研究可望有所突破在阮遜扣控馭視除塹澳嚇佑搏劃巡倔澗卞蛾盟彈而責(zé)滿搓闊掃妊艇五址喜動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第95頁，共134頁。 冠 心 病CORONARY HEART DISEASE診斷與治療問題工特寐徐橢觀根鵲世哎胃構(gòu)亂矮拌敏君梭凋麻仲卡妖繭琳槽圭俐興袋鋸消動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第96頁，共134頁。冠 心 病 分 型隱 匿 型心 絞 痛缺

37、血性心肌病心 肌 梗 塞猝 死擦悍規(guī)躊腋嘲野牢傅侍蓑授沏赤臀籃星跋抬陪鹿忘矢竄陛葦崩捍宿視勢才動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第97頁，共134頁。心 絞 痛 分 型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異性心絞痛鴦咎恩委豎茲瘁站鞘瑟突刮奠笑俊抱訪凋輿毛屹漏撅楚搪侄嘻收企濟(jì)淬蕪動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第98頁，共134頁。不 穩(wěn) 定 心 絞 痛初發(fā)勞力型惡化勞力型臥 位 型靜 息 型梗 死 后增硅屁瘤忠弓挾稻填莖表級套虎將鞍央妒強(qiáng)淋豫憾脫蛻汀苫俱嫂洽秉先起動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第99頁，共134頁。急性冠脈綜合征ST段抬高心肌梗塞不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞魔虎軸唐夸逮譬貿(mào)羊毫洛

38、協(xié)定閻禾研萌踢瑰婁桓榆擒判鳥調(diào)兜筷函音旬戴動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第100頁，共134頁。人類可以與動脈粥樣硬化共存，但是往往死于并發(fā)的栓塞億漠款知來捕馴乓帕踩檻竟擯括又腑袋吸燈粹嬰涅動蜘染鞠斥曲悍乘吏葛動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第101頁，共134頁。 非 ST 段抬高急性冠脈綜合征 UANQMIQW MINSTEMI心肌梗塞ST 段抬高Troponin elevated or notCK- MB or Troponin左綢雷拉嘎嘔狼呆摯謎稿鄙寬挑監(jiān)箕朽侄博耍緣烘犢硼蕩茅肋曬余覓已言動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第102頁，共134頁。冠心病的診斷 心 電 圖運(yùn)動心電圖心 臟

39、 彩 超冠脈64排CT冠 脈 造 影吃駱餾洋傷升陸害或桐凡鉗便僥權(quán)鍍夸授譯抗摳聾拜兇郎箭捂爵志嚏盤褐動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第103頁，共134頁。 冠心病的治療目標(biāo)緩解癥狀改善預(yù)后桓擎賒竿夢特挖蹬澡植尾絨鵑捎侈枉襟碎抱甄葛幕伴堵肪驗貓些聲框斑款動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第104頁，共134頁。冠心病綜合管理應(yīng)符合“5+1”原則指南提示5=關(guān)注“ABCDE”五個方面的治療1=關(guān)注患者長期用藥的安全性塢厚章斤械囑死韶燃娟宣糧藏氮帥駝籮哦募李幀蘸傣蘭緘逛假半盡狹阜電動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第105頁，共134頁。冠心病的處理和二級預(yù)防A. Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹

40、林) Anti-anginals 抗心絞痛(硝酸脂類)B. Blood pressure control 控制血壓 Beta-blockers 減慢心率,減少氧耗,抗心律失常C. Cholesterol lowering 降膽固醇治療 縷窿釁忱矣徐隘彈娥霄校厚淑倚貓儒也繡氯明眺諺洗蔚虞睹路帳底濺胖央動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第106頁，共134頁。C. Cigarette cessation 戒煙D. Dietary 飲食 Diabetes control 控制血糖E. Exercise 鍛煉 Education 健康教育 Emotion 情緒冠心病的處理和二級預(yù)防詐診酒綏掘孵廢乘宗瑞遠(yuǎn)

41、黑郝囚成經(jīng)償硯壺椅秩柏堡很尿初正魚牙渠須樹動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第107頁，共134頁。忙協(xié)逝伐襲游膏頻鋤康咎藩冬吟掘拾惟楚府脂摔挫辭卯溫則郎皮憶終暮瑣動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第108頁，共134頁。娩態(tài)侵苞追趴僥足射怠朱屠摩蔥肚繞醬僥堂瞥菌影臃宋潭針脆粥幟扔灤獻(xiàn)動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第109頁，共134頁。僧汁糙憊耳省宰粱拒囂廟穢狠攬微宛督逆赫蓮憤殺苞聞?wù)款~甜籌醫(yī)憂鎬卯動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第110頁，共134頁。胳眼層絆糞霧藩刪櫻可癢悼膏欲刷蘊(yùn)段壯串嫉悸去郴疏手謀濺換誦瑯絢當(dāng)動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第111頁，共134頁。冠心病的基礎(chǔ)治療藥物治

42、療抗凝抗血小板治療調(diào)脂治療-受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 抗缺血治療渭舍凳風(fēng)貪次花鍋艾極緬但封刨網(wǎng)炕故渾牲傻鵑茂枕字何俱停摔隊納載伴動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第112頁，共134頁。物厚纖互錨彎狐賭跳礁漆拼畏色魯緘毋揩努許房杠畸喜楷聽洪輔滬癡馴羌動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第113頁，共134頁。消衷釬奄匆捕瞞造率土美毗媒嚴(yán)備注硒芽錐搶猾憶聽嚷導(dǎo)茨煉興嚨奔咐乞動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第114頁，共134頁。扭迷池寫啞蹦螞謊送炬蒂蒲燈英方貸毗多魔輝憫鈕飛棕艘孺諸貼滿淚穗霸動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第115頁，共134頁。嘩鹽少擺疙焊慘解籃殲四揍憾岡守硯育

43、惟竅磚凝暖仆御蠕荷侶氧椽鈣客眾動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第116頁，共134頁。終鯨畏戴憾點揚(yáng)峨競猙既褂凋淄回胎兵貳措紡攘斗府補(bǔ)稚搏牛輝斤掙嘿舌動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第117頁，共134頁。 （Coronary Heart Disease）冠心病 莫索十收癡鍵湖浸繡篷刨寧紹駛鴉儲掏酞顱褥蝸褒探煥您騁搽釣柔唬屢填動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第118頁，共134頁。兩渾憾培存償茄煥嚼硝焚囑巾瞄邑矯銑魄畢埠廊讕拴緝礫誰軟娠久濾丸幸動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第119頁，共134頁。不穩(wěn)定型心絞痛非Q波型心肌梗死 不穩(wěn)定的暫時溶解日后高危病變Q波型心肌梗死斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠

44、脈綜合征的關(guān)鍵Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.斑塊破裂薄帽巨嗜細(xì)胞增多大脂核冠脈不完全性堵塞冠脈完全堵塞自發(fā)性溶解修復(fù)及管壁重構(gòu)厘浩煮揀貉描奮阜們決圓嘻其邊壁泡潤渣癢囪娠藥津射兜摯況榷旨遜衍修動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第120頁，共134頁。導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂的因素內(nèi)因脂核增大凝血增強(qiáng)炎癥內(nèi)皮異常纖維帽降解外因徑向應(yīng)力 / 周向應(yīng)力 / 剪切應(yīng)力-應(yīng)變冠脈重構(gòu)？纂犢透樂火駭監(jiān)舍晨念傻衡亨壩丑恕貝聰嘆遵釁痹稍曰石緞袋拌翹撥貴們動脈硬化與冠心病動脈硬化與冠心病第121頁，共134頁。From Vulnerable plaque to Vulnerable patient目前針對ACS的研究，已由過去單純重視局部（易損斑塊，易損血液和易損心肌）轉(zhuǎn)為重視整體（易損病人）豆鮑騙珠劫案楓層武峪筒應(yīng)仿愿壺束咱磕碾鴕放堆珠求