不完全川崎病課件

1、不完全川崎病幻燈片第1頁，共60頁。優(yōu)選不完全川崎病ppt第2頁，共60頁。川崎病（Kawasaki disease KD）一種病因未明的血管炎綜合征,幼兒高發(fā)。可引起冠狀動脈病變（CAL）和擴張型心肌病 等后遺癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因；與青壯年心源性猝死和成人缺血性心臟病 的發(fā)生有關(guān)。臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，缺乏特異性檢測指標，第3頁，共60頁。近年有發(fā)病增多趨勢，不典型病例增多（占20%30%）。隨著對該疾病認識的不斷深入，不完全川崎病(incomplete KD)的診斷成為臨床關(guān)注的熱點和難點。其臨床表現(xiàn)各異，部分醫(yī)生對該病認識度有限，漏診、誤診率高，導(dǎo)致冠狀動脈瘤(CAA)

2、的發(fā)生。第4頁，共60頁。一、不完全川崎病的定義不完全川崎病指不具備川崎病診斷標準條件者，可見于以下兩種情況：第5頁，共60頁。診斷標準6項只符合4項或3項以下， 但在病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者(多見于8歲的年長兒)，屬重癥；第6頁，共60頁。 診斷標準中只有4項符合，但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強，應(yīng)除外其他感染性疾病。因其臨床癥狀不完全符合川崎病的診斷標準，故命名不完全川崎病。第7頁，共60頁。不完全(KD)，多發(fā)生于嬰兒,冠狀動脈病變的發(fā)生率比完全(KD)患兒高約85%,早期易誤診，因此必須倍加警惕。診斷不完全 (KD) 強調(diào)超聲檢查心血管病變,而不強調(diào)發(fā)熱

3、一定5天，目的防治冠狀動脈病變及其后遺癥。第8頁，共60頁。二、臨床表現(xiàn)不完全川崎病同樣具有典型川崎病的臨床表現(xiàn),不完全川崎病中六大主要臨床癥狀發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，頸部淋巴結(jié)腫脹少見。肛周潮紅(或伴脫皮)和指(趾)端脫皮對診斷具有特征性意義。第9頁，共60頁。第10頁，共60頁。peeling (desquamation) of the skin around the fingernails第11頁，共60頁。診斷需注意川崎病常累及全身各個系統(tǒng) 第12頁，共60頁。川崎病其他臨床表現(xiàn)心血管發(fā)現(xiàn) 心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜返流,冠狀動脈病變,中等大小體動脈瘤,雷諾現(xiàn)象,肢端壞疽。呼

4、吸系統(tǒng):咳嗽,偶有肺梗死消化系統(tǒng):腹瀉 嘔吐 腹痛、肝功能損害、黃疸、膽囊積液、胰腺炎第13頁，共60頁。泌尿系統(tǒng):尿道炎/尿道口炎蛋白尿、尿沉渣中白細胞數(shù)增高；骨骼肌肉現(xiàn)象：關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)：極度易激惹、面癱、肢體癱瘓、無菌性腦膜炎、感音神經(jīng)性聽覺喪失其他：紅斑,卡介苗紅斑前葡萄膜炎、腹股溝脫屑性皮疹第14頁，共60頁?？ń槊珩：勖撈そY(jié)痂The BCG （bacillus Calmette-Guerin)scar may be prominent redness ,peeling第15頁，共60頁。第16頁，共60頁。三、不完全川崎病的實驗室檢查和典型川崎病實驗室指標的變化基本相同

5、 ，實驗室指標的檢測對不完全川崎病診斷具有參考價值。下述實驗室指標中如同時具備3個以上，對診斷不完全川崎病更有意義 第17頁，共60頁。川崎病急性期實驗室檢查 白細胞升高(15109L)，中性粒細胞增多，并可見未成熟細胞 血沉(ESR)40 mmhC一反應(yīng)蛋白(CRP)顯著升高30 mgL輕中度貧血；血脂異常：膽固醇、高密度脂蛋白和載脂蛋白降低；低白蛋白血癥(30 gL)，并與疾病嚴重程度相關(guān)；低鈉血癥第18頁，共60頁。血小板(PLT)增多 (病程714d 450109L)，一般48周逐漸恢復(fù)正常；部分病人PLT減少可能是彌散性血管內(nèi)凝血的征象；無菌性膿尿血清轉(zhuǎn)氨酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶部分患兒膽

6、紅素增高腦脊液細胞增多，主要為單核細胞，糖和蛋白水平正常。關(guān)節(jié)腔滑液白細胞增多（膿性，白細胞計數(shù)達125300109/L，糖水平正常，革蘭染色和培養(yǎng)均陰性。血清心肌肌鈣蛋白一I水平升高，與疾病早期心肌細胞損傷一致。第19頁，共60頁。四、不完全KD疑似患兒的評估2004年美國心臟病學(xué)會將發(fā)熱5d以上，主要癥狀不足5項者列入不完全KD疑似病例，并明確了相應(yīng)診斷步驟及評估。目前缺乏診斷金標準的情況下，這一評估方案還待進一步研究探討，碰到特殊情況及時向?qū)＜易稍兪呛鼙匾?。?0頁，共60頁。第21頁，共60頁。分析患兒臨床特征除外其他疾病包括滲出性關(guān)節(jié)炎、滲出性咽炎、散在性口腔病灶、大泡或水疤樣皮疹

7、、增生性淋巴結(jié)腺體病，必要時需更正診斷熱程5d符合2-3條臨床診斷標準對于6個月的不明原因發(fā)熱的嬰兒，即使不符合臨床標準，都應(yīng)該進行實驗室檢查 ,若存在系統(tǒng)炎癥表現(xiàn),也應(yīng)當對患兒進行超聲心動圖檢查。符合持續(xù)發(fā)熱不符合第22頁，共60頁。分析實驗室檢查結(jié)果CPR3.0mg/dl，ESR40mm/h每日隨訪觀察發(fā)熱控制發(fā)熱僅持續(xù)2天無脫屑排除川崎病分析患兒臨床特征熱程5d符合2-3條臨床診斷標準分析患兒臨床特征CPR3.0mg/dl，ESR40mm/hCPR3.0mg/dl，ESR40mm/h分析實驗室檢查結(jié)果CPR3.0mg/dl，ESR40mm/h分析患兒臨床特征發(fā)熱僅持續(xù)2天發(fā)熱僅持續(xù)2天每

8、日隨訪觀察發(fā)熱僅持續(xù)2天每日隨訪觀察發(fā)熱僅持續(xù)2天符合分析實驗室檢查結(jié)果CPR3.0mg/dl，ESR40mm/h每日隨訪觀察 發(fā)熱持續(xù)2天典型脫屑心臟彩超*不符合持續(xù)發(fā)熱從手指端甲床下開始 進而發(fā)展至足端脫屑第23頁，共60頁。CPR 3.0mg/dl，ESR 40mm/h心臟彩超治療 心臟彩超分析實驗室檢查結(jié)果15l09/L，尿WBC10個/高倍視野3條補充實驗室診斷標準心臟彩超 檢查前可以開始治療心臟 彩超+體溫下降 不似川崎持續(xù)發(fā)熱復(fù)查彩超 咨詢專家心臟 彩超-第24頁，共60頁。CPR 3.0mg/dl，ESR 40mm/h心臟彩超+治療15l09/L，尿WBC 10個/HP符合以下

9、3條中的任何一條冠狀動脈左前降支(LAD)或右冠狀動脈(RCA)z積分25 冠狀動脈病變符合日本冠狀動脈瘤的標準;符合以下3條或3條以上:冠狀動脈回聲增強、冠狀動脈腔不規(guī)則、左室功能下降、二尖瓣反流、心包積液或LAD及RCA z積分為2-25。熱程10d內(nèi)及時進行治療病程10d伴有臨床癥狀和實驗室高炎性因子反應(yīng)者也應(yīng)及時治療第25頁，共60頁。注意超聲有一定的局限性，早期(36天) 可不出現(xiàn)改變,發(fā)病23周檢出率最高,失去了免疫球蛋白治療的最佳時點；僅有1/3的患兒有冠狀動脈病變；超聲窗、儀器及操作人員的熟練程度等因素可影響診斷，不強調(diào)超聲,將會使診斷擴大。第26頁，共60頁。冠狀動脈造影CA

10、G診斷CAL的金標準（目前少用）揭示冠脈的解剖畸形及其瘤樣病變的位置、程度與范圍確定CAA的類型(彌漫型球囊狀型、梭狀型及小瘤或擴張型)、分級及部位。第27頁，共60頁。第28頁，共60頁。CAA(coronary artery aneurysm) was found arising from the distal to LCA after 7 years of the onset of KD.第29頁，共60頁。心電圖(ECG）冠狀動脈遠端小血管狹窄、血栓形成或閉塞則可致心肌缺血從而導(dǎo)致ECG異常。主要表現(xiàn)為： ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長、 P-R間期延長、束支傳導(dǎo)阻滯 室性期前收

11、縮等, 利用ECG改變可以預(yù)測CAL。第30頁，共60頁。磁共振成像診斷CAL優(yōu)勢:非創(chuàng)傷性,無射線損傷;周圍組織對比度足夠時無需造影劑;高分辨率的深部組織成像能力;患者的體位及掃描平面不受限制;對血栓斑塊有高識別能力。第31頁，共60頁。局限性:直徑7歲； *男性患兒*發(fā)熱超過2周以上，*貧血*白細胞總數(shù)3萬109/L；*血小板 20109/L； *血沉大于100mmh；* C反應(yīng)蛋白強陽性，*血漿蛋白低于35g/L；*紅細胞壓積35；*血沉增快達4周以上;*發(fā)生體動脈瘤者冠狀動脈損害及冠狀動脈瘤的高危因素第37頁，共60頁。半數(shù)以上的病人2年后冠狀動脈瘤消失。個別患兒發(fā)展為冠狀動脈狹窄或阻

12、塞性病變引起心肌缺血、心肌梗塞 冠狀動脈瘤的自然病程第38頁，共60頁。冠狀動脈瘤的最大徑8 mm ； 冠狀動脈瘤形態(tài)： 囊狀、念珠狀、香腸狀；急性發(fā)熱持續(xù)21天以上；急性期使用皮質(zhì)激素；發(fā)病年齡2歲以上。并發(fā)心肌梗塞的高危因素第39頁，共60頁。二、川崎病的治療第40頁，共60頁。（一）急性期治療1、大劑量靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）最主要治療方法劑量 時間第41頁，共60頁。一般認為治療越早越好，但部分研究提示發(fā)熱5d內(nèi)應(yīng)用者對CAA發(fā)生率無影響,但退熱效果降低, 用第2個療程IVIG的患兒增多。（1）應(yīng)用時間第42頁，共60頁。目前推薦應(yīng)用時間為:病程10d內(nèi)；患兒確診在病程10日14

13、日,只要患兒仍有癥狀如發(fā)熱、皮疹、口唇干裂等,實驗室檢查示白細胞數(shù)增高、ESR增快、CPR陽性等,也應(yīng)使用；如病程已超過14d，且無炎癥癥狀和實驗室指標改變則不必使用。第43頁，共60頁。方法與劑量：400mg/（kgd）5d；1g（kgd）2d；2g（kgd）1d。目前推薦給予單劑2 g/kg治療第44頁，共60頁。2、阿司匹林(ASA)：現(xiàn)為基礎(chǔ)治療首選藥物。多項Meta分析提示:冠狀動脈病變的發(fā)生率依賴IVGG的劑量,而不依賴于ASA的劑量,其在急性期的用量仍有爭議第45頁，共60頁。（1）劑量：大劑量 80100mg/（kgd），分4次口服。大劑量ASA容易發(fā)生胃腸道反應(yīng),且導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)

14、氨酶(ALT)升高，耐受性差。亦有報道大劑量ASA可抑制血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧化酶,影響前列環(huán)素的形成,從而促進血栓形成。第46頁，共60頁。中劑量 3050mg/（kgd），分3次口服。我國多數(shù)醫(yī)院治療KD時均使用中等劑量。因ASA見效緩慢,不能顯著降低CAL發(fā)生率,因此必須與IVIG同時使用。第47頁，共60頁。KD熱退后, ASA如何減量意見有分歧：熱退后ASA應(yīng)改為小劑量,即35mg/（kgd）,分12次口服,此劑量能防止血小板凝集和冠狀動脈病變處的血栓形成。（2）減量與療程：第48頁，共60頁。KD熱退后,炎癥情況如白細胞和血小板數(shù)增高、血沉增快、CRP陽性等仍存在, 減量過快,可能會使C

15、AL發(fā)生率增高。因此退熱后72 h,減15-30mg/（kgd），再用2周,根據(jù)血沉、CRP等恢復(fù)情況再減為小劑量3-5mg/（kgd）,第49頁，共60頁。小劑量ASA的療程：ASA減量后根據(jù)病情需要決定使用時間。*無冠狀動脈異?；蚣毙云诠跔顒用}僅呈一過性擴張者,6-8周后可停用;*并發(fā)小到中等CAA者,應(yīng)口服小劑量,直到CAA消失;第50頁，共60頁。*若并發(fā)一個或多個巨大CAA或者多個小到中等CAA但無冠狀動脈閉塞者,應(yīng)長期服用小劑量ASA聯(lián)合華法林抗凝治療； *并發(fā)冠狀動脈分支閉塞者,除長期服用小劑量ASA聯(lián)合華法林外,另加服用鈣通道阻滯劑,以減少心肌耗氧。第51頁，共60頁。在首次報

16、道靜脈注射丙種球蛋白治療有效之前, GCs一直作為早期治療的一線藥物。至1979年有報道單用GCs治療冠脈瘤發(fā)生率高達65%，因此認為KD使用GCs為禁忌證。1988年后陸續(xù)有報告如同時使用GCs和ASA則有較好的療效,又不增加CAL的發(fā)生。近來對丙球治療無反應(yīng)KD患兒應(yīng)用GCs治療的爭議越來越少。3、腎上腺皮質(zhì)激素(GCs)：第52頁，共60頁。（1）可考慮GCs作為首選藥物與阿司匹林合并應(yīng)用的情況：并發(fā)嚴重的心臟炎伴心功能不全時，大劑量IVIG治療有加重心功能不全危險,可首選靜脈給藥,繼之口服給藥。無法得到大劑量IVIG，可根據(jù)病情采用靜脈給藥或口服給藥；對IVIG無反應(yīng)KD患兒如使用IV

17、IG 2g/kg2劑36h后，體溫超過385(建議可觀察到72h)可加用GCs。第53頁，共60頁。（2）GCs用法:甲基潑尼松2mg/（kgd）靜脈注射。熱退且CRP下降后改為口服并逐漸減量至停藥; 甲基潑尼松龍沖擊治療法:甲基潑尼松龍2030 mg/（kgd）1次/d 靜脈注射,連用1-3d，然后改為潑尼松2 mg/（kgd）分2次口服, CRP正常后,減至1mg /（kgd）1次/ d, 2周逐漸減量至停藥; 潑尼松口服1-2 mg/（kgd）,熱退后減量,共用4-6周。第54頁，共60頁。（3）注意事項：*GCs可加重血凝狀態(tài),必須與ASA同用,*大劑量GCs沖擊治療時建議使用肝素抗凝

18、并行超聲心動圖和血壓監(jiān)測,*如已有CAA不應(yīng)使用沖擊療法。第55頁，共60頁。亦稱耐IVIG性KD,是指KD發(fā)病3-9d內(nèi),大劑量IVIG治療后發(fā)熱(38)持續(xù)48-72h和CRP等檢查未改善者。治療IVIG不敏感者的對策：重復(fù)1一2次大劑量IVIG（2g/kg） 皮質(zhì)激素治療；5、IVIG無反應(yīng)性川崎病（KD）第56頁，共60頁。對應(yīng)用GCs治療發(fā)熱仍不退,可加用烏司他?。ǖ鞍酌敢种苿?、英利昔單抗(抗TNF2A單抗)、已酮可可堿(抑制TNF2ARNA的轉(zhuǎn)錄)、阿昔單抗（血小板糖蛋白bPa受體的單抗）細胞毒性藥物：如環(huán)磷酰氨、氨甲喋呤；血漿置換第57頁，共60頁。再發(fā)川崎病定義：符合川崎病的診斷標準, 初次發(fā)病的臨床癥狀、體征消失2