《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》教學(xué)課件

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第1頁(yè)，共55頁(yè)。 壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容第2頁(yè)，共55頁(yè)。 壓 瘡第3頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡第4頁(yè)，共55頁(yè)。離斷的股骨頭患者，女，82歲全身多處共17處壓瘡第5頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡的定義和分期局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死期期期期第6頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院 10%老人患者 25%肢體癱瘓 60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡第7頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)內(nèi)壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足，漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重培訓(xùn)不足，預(yù)防及治療方法欠妥缺乏認(rèn)識(shí)及管理缺

2、乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專(zhuān)業(yè)人才第8頁(yè)，共55頁(yè)。 1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性. 2.提高用藥安全. 3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室”危急值”報(bào)告制度. 5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤. 6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求. 7.防范與減少患者跌倒事件. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生. 9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件. 10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全.2009年患者十大安全目標(biāo)（衛(wèi)生部）第9頁(yè)，共55頁(yè)。45% 的壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防治療的費(fèi)用預(yù)防的費(fèi)用2.5倍預(yù)防重于治療第10頁(yè)，共55頁(yè)。

3、 壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容第11頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素力學(xué)因素促成因素相關(guān)因素壓瘡第12頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-力學(xué)因素摩擦力剪切力壓力第13頁(yè)，共55頁(yè)。壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為1230mmHg當(dāng)局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力3035mmHg，持續(xù)24h,即可引起壓瘡。第14頁(yè)，共55頁(yè)。摩擦力引起壓瘡的機(jī)制 一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，其接觸面上產(chǎn)生阻 礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚易損害角質(zhì)層第15頁(yè)，共55頁(yè)。剪切力引起壓瘡的機(jī)制 施加于相鄰物體的表面

4、，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。骨 頭肌 肉脂 肪皮 膚作用于深層更具危害第16頁(yè)，共55頁(yè)。 80 壓瘡發(fā)生在骶尾部足跟部第17頁(yè)，共55頁(yè)。仰臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第18頁(yè)，共55頁(yè)。側(cè)臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 第19頁(yè)，共55頁(yè)。俯臥位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位肩峰足趾膝部面頰和耳廓 生殖器（男性）乳房（女性）第20頁(yè)，共55頁(yè)。坐位時(shí)壓瘡的好發(fā)部位坐骨結(jié)節(jié)肘 部肩胛部足跟部第21頁(yè)，共55頁(yè)。第22頁(yè)，共55頁(yè)。半臥位的減壓方法小于30o第23頁(yè)，共55頁(yè)。側(cè)臥位的減壓方法背部離開(kāi)床面約300第24頁(yè)，共55頁(yè)。坐位時(shí)的減壓方法

5、撐起身體 向后傾斜 兩側(cè)傾斜 向前傾斜第25頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-促成因素活動(dòng)度和移動(dòng)度營(yíng)養(yǎng)潮濕溫度水腫、肥胖石膏、夾板固定、牽引患者伴發(fā)病第26頁(yè)，共55頁(yè)。第27頁(yè)，共55頁(yè)?；顒?dòng)度和移動(dòng)度受限長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、昏迷、身體虛弱、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、疼痛第28頁(yè)，共55頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良負(fù)氮平衡、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、第29頁(yè)，共55頁(yè)。潮濕二便失禁、汗液、傷口滲血、出血、消毒液第30頁(yè)，共55頁(yè)。溫度過(guò)高：出汗多、浸漬、摩擦體溫過(guò)低：外周血循環(huán)差第31頁(yè)，共55頁(yè)。水腫、肥胖第32頁(yè)，共55頁(yè)。牽引、石膏、夾板固定第33頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素年齡藥療因素 吸煙第34頁(yè)，

6、共55頁(yè)。年齡 皮膚薄 干燥 感覺(jué)遲鈍 皮下脂肪少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素第35頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素醫(yī)療因素 設(shè)施、人力 護(hù)理技術(shù) 限制體位 允許翻身 無(wú)壓瘡治療指南第36頁(yè)，共55頁(yè)。壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素-相關(guān)因素吸煙 尼古丁使血管收縮、硬化第37頁(yè)，共55頁(yè)。 壓瘡護(hù)理現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 造成壓瘡的危險(xiǎn)因素 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的上報(bào)流程主要內(nèi)容第38頁(yè)，共55頁(yè)。臨床最常用的壓瘡評(píng)估量表Braden評(píng)估表 (全面)Norton評(píng)估表 (簡(jiǎn)單)Waterlow量表 (詳細(xì))第39頁(yè)，共55頁(yè)。美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦 Braden 評(píng)

7、 分 表評(píng)分18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)， 建議采取預(yù)防措施項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題第40頁(yè)，共55頁(yè)。美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦2425分，有風(fēng)險(xiǎn)， 1923分, 中等風(fēng)險(xiǎn)1418分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 913分, 很高風(fēng)險(xiǎn) Norton 評(píng) 分 表第41頁(yè)，共55頁(yè)。美國(guó)衛(wèi)生政策保健與研究機(jī)構(gòu)AHCPR歐盟壓瘡委員會(huì)EPUPA 共同推薦Wat

8、erlow 評(píng) 分 表體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類(lèi)型性別和年齡營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具2024.9 一般2529.9 高于一般30 肥胖811212345A近期體重下降 是 到B 否 到C 不確定 =2并到CB體重下降評(píng)分 0.5 5kg =15 10kg =210 15kg =3 15kg =4不確定 =2C病人進(jìn)食少或食欲差否=0是=1營(yíng)養(yǎng)評(píng)分如果2，參考營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/干預(yù)措施失 禁運(yùn)動(dòng)能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁動(dòng)不安冷漠的限制的臥床輪椅012345組織營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷惡液質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭（呼吸、腎臟、心臟）外周血管病貧血(Hb2小時(shí)手術(shù)時(shí)間6

9、小時(shí)558藥 物細(xì)胞毒性藥物、長(zhǎng)期大劑量服用類(lèi)固醇、抗生素 最多為4如果評(píng)分10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施第42頁(yè)，共55頁(yè)。身體狀況評(píng)分病情 穩(wěn)定4分一般3分不穩(wěn)定2分嚴(yán)重1分營(yíng)養(yǎng)良好4分一般3分差2分極差1分體溫36. 6-37.2 4分37.2-37.73分37.7-38.32分38.3 1分循環(huán)微血管快速充盈4分充盈延遲3分輕度水腫2分中重度水腫 1分Norton評(píng)估表第43頁(yè)，共55頁(yè)。 身體狀況評(píng)分：良好 4 穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)良好 好 3 一般，營(yíng)養(yǎng)好 差 2 不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)差非常差 1 危急，營(yíng)養(yǎng)非常差Norton評(píng)估表第44頁(yè)，共55頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估Norton良好

10、4好 3差 2非常差 1Braden正常適當(dāng)不足惡劣每頓正餐都可吃完，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需額外補(bǔ)充飲食通常吃四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）能吃超過(guò)正餐的1/2以上，偶爾不吃正餐，但通常會(huì)再攝取補(bǔ)充飲食食用。每天吃四份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）接受的鼻飼或TPN治療，可滿(mǎn)足個(gè)體大部分的需求很少吃完正餐，大約只能吃完食物的1/2，偶爾補(bǔ)充點(diǎn)心每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）所攝取的液態(tài)食物或鼻飼未達(dá)理想需要量從未吃完正餐或很少吃到食物的1/3。水分?jǐn)z取量少，同時(shí)未額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食每天吃2份或2份以下的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）持續(xù)以下情況5天以上：禁食/只進(jìn)清流質(zhì)/維持

11、靜脈注射第45頁(yè)，共55頁(yè)。 精神狀態(tài)評(píng)分：覺(jué)醒 4定向力良好, 對(duì)周?chē)挛锓磻?yīng)靈敏淡漠 3定向力尚可,反應(yīng)遲鈍，被動(dòng)。 模糊 2有時(shí)有定向力障礙，溝通對(duì)話(huà)不 適當(dāng)，思維活動(dòng)缺乏。 昏迷 1意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。Norton評(píng)估表第46頁(yè)，共55頁(yè)。 活動(dòng)能力評(píng)分活動(dòng)自如 4活動(dòng)自如,不需幫助扶助行走 3行走時(shí)需要扶助能坐輪椅 2能下床,但僅能坐臥床不起 1不能下床Norton評(píng)估表第47頁(yè)，共55頁(yè)。 身體靈活性評(píng)分運(yùn)動(dòng)自如 4完全不受限制輕度受限 3獨(dú)立地做微小的或身體的移 動(dòng)，但需人稍微協(xié)助才能翻身嚴(yán)重受限 2無(wú)人協(xié)助下無(wú)法翻身，肢體 輕癱、攣縮，支架或石膏限制活動(dòng)完全受限 1完全不能活

12、動(dòng),不能改變體位Norton評(píng)估表第48頁(yè)，共55頁(yè)。 失禁情況評(píng)分未發(fā)生 4分二便完全自控或停留尿管偶爾發(fā)生 3分12次/天小便失禁 2分36次/天二便均失禁 1分大小便均失禁Norton評(píng)估表第49頁(yè)，共55頁(yè)。15-19分： 發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)較小12-14分： 有發(fā)生壓瘡的高危險(xiǎn)12分以下：極有可能發(fā)生壓瘡（48%）判定標(biāo)準(zhǔn)第50頁(yè)，共55頁(yè)。急性病病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后每48h評(píng)估1次或當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理的病人：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次,之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估家庭照顧的病人：在最初評(píng)估后,每次訪視時(shí)再進(jìn)行評(píng)估評(píng)估時(shí)間第51頁(yè)，共55頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、易于使用，適用于老年病房。缺點(diǎn)：簡(jiǎn)單，但未將年齡、壓力、剪切力、摩擦力列入內(nèi)，評(píng)估時(shí)除了要看分?jǐn)?shù)，也要考慮這些內(nèi)容。Norton評(píng)估表優(yōu)缺點(diǎn)第52頁(yè)，共55頁(yè)。 壓瘡護(hù)理