血栓彈力圖在ICU應(yīng)用

1、血栓彈力圖在ICU中的應(yīng)用 寧夏人民醫(yī)院輸血科ICU疾病類型-疾病多樣DIC腫瘤晚期嚴(yán)重創(chuàng)傷危重癥術(shù)后顱腦手術(shù)腹部手術(shù)骨科手術(shù)腦梗塞心衰呼吸衰竭腎衰消化道出血嚴(yán)重感染多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染多臟器功能衰竭肺部感染膿毒血癥ICU疾病種類肝臟腎臟心臟3 Prevalence, management, and outcomes of critically ill patients with prothrombin time prolongation in the UK intensive care units 英國ICU中凝血酶原時(shí)間延長的重癥患者的發(fā)病率，治療和臨床結(jié)果重癥醫(yī)學(xué)Cr

2、itical Care Medicine 2010 Timothy S. Walsh, MD; Simon J. Stanworth, MD; Robin J. Prescott, PhD; Robert J. Lee, MSc; Douglas M. Watson, MSc; Duncan Wyncoll, FRCA; Writing Committee of the Intensive Care Study of Coagulopathy (ISOC) Investigators 要點(diǎn)30% 的患者INR數(shù)值異常與更高的ICU死亡率相關(guān)指導(dǎo)臨床治療的不確定性CCT 在ICU 凝血管理 中的

3、局限性 Prolongation of prothrombin time in the critically ill: Is it time for decisive action?Balraj Appadu, MD, FRCA; Peterborough, UKCritical Care Medicine 2010 Vol. 38, No 10 要點(diǎn) PT and aPTT 不能反映體內(nèi)凝血狀態(tài)需要更好的方法預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn); TEG能夠有效指血制品輸注.CCT 在ICU 凝血管理 中的局限性 要點(diǎn)受傷后24h的外傷和燒傷ICU病人盡管患者PT和aPTT均延長，但是TEG結(jié)果（angle和MA）

4、顯示患者都處于高凝狀態(tài)盡管進(jìn)行了預(yù)防性治療，還是有6%的患者發(fā)生了PEJournal of Trauma(2009) 67: 266-276CCT 在ICU 凝血管理 中的局限性診斷凝血功能障礙；監(jiān)測(cè)干預(yù)效果低凝:指導(dǎo)出血患者的血液輸注:凝血因子 (FFP)纖維蛋白原 (Cryoprecipitate)血小板 (Platelets)纖溶 (Tranexamic Acid)DDAVP高凝:血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)抗凝、抗血小板藥物干預(yù).UH or LMWH降低VTE風(fēng)險(xiǎn)TEG在ICU中的應(yīng)用TEG在ICU中的應(yīng)用TEG纖溶亢進(jìn)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血原因指導(dǎo)輸血DIC診斷分析出血原因，指導(dǎo)成分輸血TEG指導(dǎo)重癥患

5、者臨床用血發(fā)表時(shí)間指南輸血建議2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測(cè)失血程度 監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR 、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR 和APTT 來指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的

6、常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )Mayo中心的TEG經(jīng)驗(yàn)丹佛醫(yī)學(xué)中心的外傷

7、輸血算法r TEG Hermann 醫(yī)院輸血推薦 試驗(yàn)值 血制品輸注ACT 128 血漿和紅細(xì)胞 r值 1.1 血漿和紅細(xì)胞 k值 2.5 冷沉淀/纖維蛋白原/血漿 角度 56 冷沉淀/纖維蛋白原/血漿 MA 3% 凝血酸Annals of Surgery 2012Table 7TEG指導(dǎo)的止血復(fù)蘇方案Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013基線檢測(cè)確定凝血狀態(tài)后續(xù)檢測(cè)評(píng)估治療效果TEG應(yīng)用策略檢測(cè)低血小板功能檢測(cè)正常血小板功能治療血小板基線rFVIIa 治療后TEG檢測(cè)-FVII因子治療Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibr

8、inol 2002; 13:309TEG檢測(cè)可以分析患者手術(shù)后出血原因考慮vWF因子疾病考慮抗血小板藥物作用考慮活動(dòng)性出血By Prof. Ji TEG正常但伴出血癥狀血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。DDAVP（釋放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手術(shù)后出血原因判斷臨床干預(yù)措施普通MACK不能顯示血小板ADP/AA通路被抑制情況行血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響停用/減量抗血小板藥物排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血手術(shù)探查否否TEG檢測(cè)-評(píng)估二次手術(shù)幾率ISBT Science Serie

9、s(2007)2, 159167n=35n=235其他：TEG 低凝血TEG正常圖形，但持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）再次手術(shù)34例均證實(shí)了確是血管原因的出血根據(jù)TEG的輸血策略給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達(dá)到成功止血（外科原因引起的出血除外）。TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)-監(jiān)測(cè)肝素治療效果TEG檢測(cè)-肝素酶杯測(cè)試綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K)R 時(shí)間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在R 時(shí)間 KH 68mm的患者與MA68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（ 8/95=8.4% vs. 2/145

10、=1.4% ）P=0.0157多因素分析MA68mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR:1.16）高凝狀態(tài)：在2011年AAST中的報(bào)告快速TEG可以預(yù)測(cè)外傷患者肺栓塞的發(fā)生Cotton BA, Radwan ZA, and Holcomb JB University of Texas 要點(diǎn)連續(xù)的1225位外傷患者進(jìn)行快速TEG檢測(cè)肺栓塞的發(fā)生率是2.7%（33位患者）MA值可以預(yù)測(cè)肺栓塞的發(fā)生MA 65 mm的患者出現(xiàn)肺栓塞的機(jī)會(huì)是其他患者的6倍J Trauma Acute Care SurgVol 72, No 6: June 2012ICU Management - Hypercoag

11、ulableSurgery(2009) 146: 764-774 要點(diǎn)152 ICU患者行 r-TEG檢測(cè)67% 高凝 (85% 正在進(jìn)行預(yù)防性治療）19% 高凝患者發(fā)生缺血事件（G12.4) r-Teg G值在正常范圍的患者均無發(fā)生事件Platelets are Dominant Contributors to Post-Injury Hypercoagulability Jeffrey Harr MD, MPH, Ernest E. Moore MD, et al; Dept. of Surgery, Denver Health Medical Center; Trauma Researc

12、h Center, University of ColoradoAAST Oral Presentation 2012對(duì)照(n=25): 5000 IU of LMWH QDTEG 組 (n=25): 5000 IU BID ，當(dāng)加量至最大劑量10,000 IU時(shí)加用阿司匹林隨訪: 5 天 要點(diǎn)LMWH 加量后血小板對(duì)血凝塊的貢獻(xiàn)增加, 但是對(duì)總體血凝塊強(qiáng)度無影響，提示血小板功能增強(qiáng). 創(chuàng)傷后，尤其是48h內(nèi)使用抗血小板藥物預(yù)防VTE非常重要.手術(shù)后4天機(jī)械通氣相關(guān)性肺部感染病人氣管插管臥床治療依諾肝素預(yù)防深靜脈血栓他是否已經(jīng)避免了深靜脈血栓/肺栓塞？手術(shù)后病人：復(fù)雜的腹部槍傷32TEG檢測(cè)評(píng)

13、估抗凝藥物療效接受低分子肝素治療的患者盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài)TEG和達(dá)比加群新英格蘭雜志:給編輯的信NEJM 365;21 November 24, 2011接受達(dá)比加群治療的患者，發(fā)生急性損傷Bryan A. Cotton, M.D., M.P.H.Center for Translational Injury ResearchHouston, TX*,*, *, Low doseNormal doseHigh doseControlACT, secDabigatran, ng/mL blood * - Significant difference between contr

14、ol and each dose (p0.001) - Significant difference between doses (p0.001)快速TEG監(jiān)測(cè)達(dá)比加群體外實(shí)驗(yàn)-劑量反應(yīng)性*,*, *,Low doseNormal doseHigh doseControlDabigatran, ng/mL bloodR time, min* - Significant difference between control and each dose (p0.001) - Significant difference between doses (p0.01)快速TEG監(jiān)測(cè)達(dá)比加群體外實(shí)驗(yàn)-劑量

15、反應(yīng)性44歲男性患者，廣泛性腦靜脈竇血栓，接受尿激酶溶栓和肝素治療。4天后患者發(fā)生肺栓塞，血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)為HIT。停用肝素，根據(jù)PTT的結(jié)果給予相應(yīng)劑量阿加曲班治療。在阿加曲班治療的72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三次包括TEG的凝血檢測(cè)，雖然PT，PTT顯著增高，但是TEG 的R時(shí)間稍微延長，MA和G值反而增高。TEG對(duì)接受阿加曲班治療的HIT患者的凝血狀態(tài)做全面評(píng)估。TEG結(jié)果表明，根據(jù)PTT結(jié)果指導(dǎo)阿加曲班治療劑量，雖然纖維蛋白形成時(shí)間稍微延遲，但血凝塊強(qiáng)度依然較大。TEG監(jiān)測(cè)阿加曲班療效Anesth Analg. 2008 Jan;106(1):351-2. 診斷纖溶亢進(jìn)要點(diǎn)快速TEG發(fā)現(xiàn)34%的大輸血

16、的患者會(huì)發(fā)生原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與大輸血，凝血病和死亡相關(guān)及早發(fā)現(xiàn)，可及早診斷并制定治療措施。TEG診斷原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶在急性創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)病機(jī)制中是不可或缺的原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，凝血病出血治療：氨基己酸（及其他藥物）TEG Test # 1 40原發(fā)性纖溶亢進(jìn)改善，出血減慢TEG Test # 2 白色 Test #1綠色 Test #241凝血病出血停止TEG Test # 3 White Test #1Green Test #2Red Test #342DIC的協(xié)助診斷31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科1%-5%損傷其他引起DIC的常見原因繼發(fā)性纖

17、溶亢進(jìn), DIC I期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn), DIC II期原發(fā)性纖溶亢進(jìn) - TEG 圖形個(gè)體化抗血小板藥物治療氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性個(gè)體化抗血小板治療基線血小板功能藥物發(fā)揮的功效殘留血小板功能50%被抑制的血小板功能ADP誘導(dǎo)的血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度：預(yù)測(cè)支架術(shù)后長期缺血事件的新型血栓彈力圖指標(biāo)血小板圖在心臟病學(xué)中的應(yīng)用Paul A. Gurbel, MD; Kevin P. Bliden, BS, Irene A. Navickas, BS; et al要點(diǎn)MAADP治療窗：31- 47mm TEG可以指導(dǎo)個(gè)體化的抗血小板治療，以減少缺血和出血事件Interventional CardiologyAmerican Heart Journal 2010血小板圖在創(chuàng)傷患者中的使用?是真的么？使用血小板圖指導(dǎo)復(fù)蘇要點(diǎn)前瞻性，多中心，觀察性研究51名創(chuàng)傷患者，有發(fā)生創(chuàng)傷后凝血病的風(fēng)險(xiǎn)，到達(dá)