愛愛醫(yī)資源-糖尿病診療指南解讀腎病

1、中國醫(yī)師雜志 年 月第 卷第 期 ， ，及并發(fā)癥專欄中國診療指南解讀 腎病腎病；指南腎病是常見的慢性并發(fā)癥，也是表現(xiàn)為腎小球高濾過，腎臟體積增大；然后腎小球基底膜輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；再者腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；隨著腎小球病變加重，部分腎小球硬化，灶狀慢性腎病變的一種重要類型，近年來，國外有關(guān)的指南更新較多，國內(nèi)指南主要見于中國指南的指南和有關(guān)章節(jié)中， 本文以 年中國 年中國國外的有關(guān)指南，指南（稿） 為主要參考，結(jié)合腎病的主要診療問題。腎小管萎縮及間質(zhì)化；最后出現(xiàn)腎衰竭。 一系列的病理改變對應(yīng)出現(xiàn)的臨床指標(biāo)分別是正常蛋白尿，持續(xù)出現(xiàn)的尿微量蛋白（ ），

2、 繼而腎病的分期國立腎臟病基金（ 持續(xù)大量蛋白尿（ 或尿蛋白 暢 ）， 年 月， ）最后血肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過率（ ） 降的枟及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及建議枠（ 下稱“ 指南”），既往低，尿毒癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。腎病”（ ，（ ） 組織撰寫的臨床常用的“ 年腎臟?。┻@一專業(yè)術(shù)語應(yīng)被“腎臟疾病”（ 腎臟病透析臨床實(shí)踐指南（ ） 中正式提出了 ，） 所替代。 是指臨床考慮慢性腎臟?。?） 的定義及分期。 經(jīng)過多次修改和確認(rèn)， 取代了慢性腎衰竭（ ）、慢性腎損由引起的腎臟病變，如經(jīng)腎穿刺病理檢查證腎小球病變（ -傷（ ） 等名稱，成為對實(shí)則稱為所致慢性腎臟疾），但是在內(nèi)界的指南中并沒有對 這個病

3、（ 病程 個月）的統(tǒng)稱。名詞特別重視，中文名稱就更不用說了。指南腎損害的程度和分級參照 分級（ 表），根據(jù)患者的 分期制訂定期監(jiān)目前 改變進(jìn)行分期腎病的分期參照 型腎損害 型腎損害的病理改變首先測的項(xiàng)目和治療的計(jì)劃。 表 臨床常用的慢性腎功能不全分期及建議 分期我國慢性腎功能不全分期臨床建議 （ ） （ ） 分期描述分期描述正常腎功能輕度下降腎功能中度下降腎功能重度下降腎衰竭治療合并癥；延緩疾病進(jìn)展；減少心疾患估計(jì)疾病是否會進(jìn)展和進(jìn)展速度評價和治療并發(fā)癥準(zhǔn)備腎臟替代治療腎臟替代治療代償期 失代償期腎衰竭期尿毒癥期 注：腎臟病 透析臨床實(shí)踐指南腎病指南章節(jié)中并沒有將 分期作為糖尿在指南中，無論還

4、是我國的有關(guān)病腎病的主要臨床分期，可能還是考慮到真正意義： -作者： 廣州，省人民醫(yī)院（省醫(yī)學(xué)科學(xué)上的腎病主要是考慮由血糖引起的腎病，其主要表現(xiàn)是以先出現(xiàn)微量蛋白尿后出現(xiàn)大量蛋白尿，最后出現(xiàn)腎功能衰竭的臨床過程，這在 型糖尿院） 內(nèi)科作者簡介：，醫(yī)學(xué)博士，代謝內(nèi)，省人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師，一病區(qū)病中表現(xiàn)非常典型，但是在 型就相對復(fù)雜，省醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)委員，省醫(yī)師因?yàn)榛颊呖赡芎喜⒏哐獕?，血脂異常等對腎臟有很分會副委員， 南方醫(yī)學(xué)教授， 曾以訪醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)大影響的混雜，因此可能臨床表現(xiàn)差異很大。問學(xué)者在澳大利亞墨爾本大學(xué)附屬的但是無論如何因?yàn)檠巧邔?dǎo)致的腎病有其尼大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬王子醫(yī)院中國醫(yī)師雜志 年 月第

5、卷第 期 ， ，發(fā)癥（ ） 研究顯示采用胰島素強(qiáng)化治療可以有特殊的表現(xiàn)，堅(jiān)持采用以蛋白尿作為腎病特征性分期的標(biāo)準(zhǔn)是恰當(dāng)?shù)?，也利于臨床處理，若只是效防止 型患者腎損害的發(fā)生和進(jìn)展。 英國采用 分期就弱化了研究（ -腎病本身的疾病特前瞻性點(diǎn)。 盡管近年來 又提出一個以 （ 五期） ，） 結(jié)果提示強(qiáng)化血糖控制可以使和蛋白尿（ 三期） 聯(lián)合分期的 分期，但是單對的 型患者減少微量白尿的發(fā)生。隨訪 年的 研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療組比腎病來講臨床操作起來似乎有些復(fù)雜，意義不大。同時，無論我國的較，胰島素強(qiáng)化治療組發(fā)生腎病的比例明顯指南還是 指減少（暢 ），原有腎病加重的比例也減少（暢 ）， 提示強(qiáng)化血糖控制可

6、以南都認(rèn)為，腎病為慢性腎病變的一種重要類腎病應(yīng)計(jì)算 ，采用腎病膳食改良型，對減少或緩解腎病的發(fā)生和發(fā)展。 近年的試驗(yàn)（ ） 或 - （ -） 公式進(jìn)行估 研究同樣顯示 型患者強(qiáng)化血糖算，主要是當(dāng)患者腎臟功能減退時，可通過 分控制可以使腎險降低 。期便于指導(dǎo)臨床用藥。 伴有腎損害的患者應(yīng)因此，腎病患者血糖控制的目標(biāo)值為：空腹血糖 暢 、餐后血糖 暢 用口服降糖藥治療時，都應(yīng)注意其腎臟的安全性。絕大多數(shù)降糖，調(diào)脂和降壓的藥物對處于 、糖化血紅蛋白 暢。期階段的患者是安全的。腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎臟排泄較另外，在情況應(yīng)考慮非時要排除非腎?。盒阅I病。 以下病程較短； 單純少的口服降糖藥，目前

7、比較的還是大家熟知的類和格列喹酮，嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)采用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。性血尿或蛋白尿伴血尿；短期內(nèi)腎功能迅速惡化；不伴視網(wǎng)膜病變； 突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；顯著腎小管功能減退； 合并明顯的患者的血壓與 血壓控制目標(biāo)腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 血壓的控制目標(biāo)一直是和探索的熱點(diǎn)。異常管型。進(jìn)行鑒別。關(guān)于兩點(diǎn)：變的篩檢。鑒別時可以通過腎穿刺病理檢查以往的指南都傾向于合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)為：目標(biāo)血壓 （ -腎病的篩查， 指南多數(shù)還是提議 暢 ）；有腎病的患者更低，但是近年來的指南大多數(shù)提倡 ?；颊咴诖_診后每年都應(yīng)做腎病 在最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋腎病

8、中的地位 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ - ， ） 抑制白。 這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿（ 以及其他劑（ 或 ） 被國內(nèi)外指南為一些非性腎?。?，但是會遺漏微量白尿。合并緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ -檢測尿液微量白最簡單的方法是測定尿中高血壓的首選藥物。 ，） 自 年白與肌酐的比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測。 如結(jié)學(xué)會（ ） 和果異常，則應(yīng)在 個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確代應(yīng)用于臨床以來，已被。應(yīng)每年檢測肌酐濃度，并計(jì)算 。 確中華醫(yī)學(xué)會分會制定的中國 型防治腎病治療的首選藥物。 保診腎病前必須除外其他腎疾病，必要時需做指南護(hù)為腎穿刺病理檢查。檢測尿微量腎病的機(jī)制為：降低血壓，相對擴(kuò)張腎小球白與肌酐比值因?yàn)楹啽阋?/p>

9、從性出球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓力；抑制腎臟局部 的產(chǎn)生和其介質(zhì)的促系膜細(xì)胞增殖作用，減輕較好，可以作為門診篩查的指標(biāo)，但是這個指標(biāo)是否直接能夠作為腎病的分期指標(biāo)可能還需要進(jìn)腎小球硬化，改善腎小球?yàn)V過膜的通透性，減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展。 由于部分效應(yīng)與降壓作用無關(guān)，故適用于合并高血壓或無高血壓的一步的研究，筆者認(rèn)為比較穩(wěn)妥的方法是先用白與肌酐比值做篩查，有問題者再做 尿白腎病患者。 研究表明， 能有效減少輕度定量來確認(rèn)。 治療腎功能減退患者心疾?。?） 的性。 雷米治療使 優(yōu)化血糖管理 循證醫(yī)學(xué)提示腎 控制與并、總和因心衰住院的主 年） 降至 （ 病病的發(fā)病機(jī)制與高血糖密切相關(guān)。要事件

10、率由 （中國醫(yī)師雜志 年 月第 卷第 期 ， ，幅、終末期腎臟?。ǎ┗蛉?年）。 亞組分析中發(fā)現(xiàn)， 對伴腎功能減退的 這些主要終治療組分患者， 可更明顯地減少 的致殘、型點(diǎn)事件，聯(lián)合安慰劑治療組和聯(lián)合別為 例和 例，聯(lián)合致死率。 旨在比較替和依那對腎治療組比損害的保護(hù)作用的 研究納入了 型（）暢， P 暢。 兩組率（ 暢， P 合并高血壓的患者 例，隨訪 年結(jié)果顯示，兩組患者的腎小球?yàn)V過率下降幅度均有所改善，與暢），心事件均未發(fā)現(xiàn)有獲益。 與單藥治療組相比，聯(lián)合治療組增加了高血鉀癥和急性腎損傷的。治療的患者比較，替與依那均可延緩患者腎病的進(jìn)展。 生活方式的調(diào)整腎病對蛋白攝入量 研究共納入 例

11、型伴高血壓有嚴(yán)格的要求。 我國指南提出，在腎功能正常時暢 （ ）， 下降時暢 暢 （ ），和微量蛋白尿的患者，經(jīng)氯沙坦 個月治療后，伴隨著血壓下降，患者尿蛋白排泄量較基線顯著降低， 患者尿蛋白排泄恢復(fù)正常。以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。 但指南同時提出腎病的分期和治療均參照 指南的 分期，故在 與緊張素受體拮抗劑（ -此介紹 指南中關(guān)于生活方式的建議。 ，） 聯(lián)合不能增加益處。 年 年 指南早已強(qiáng)調(diào)改變生活方式對 研究結(jié)果顯示在心病， 患者的重要性，并 期合并高血高?；颊?， 與 聯(lián)合治療明顯增加了腎功能損害壓者每天攝入鈉鹽 暢 ，膽固醇 ，脂肪的，且無額外的獲益，提出“ 與 聯(lián)合使總熱卡的 ，碳水化合物

12、占總熱卡的 ； 期每天攝入蛋白質(zhì)暢 ，磷暢用應(yīng)當(dāng)慎重”的觀點(diǎn)。 近期一項(xiàng)納入 例，鉀 ； 期每天攝入蛋白質(zhì)暢 暢型患者的臨床研究顯示，腎病患者聯(lián)用 和 與不良事件 ，磷 暢 暢 ，鉀 。 此外，還建議 增加相關(guān)。 研究中的患者均接受氯沙坦（ ）治療且尿蛋白肌酐比患者宜堅(jiān)持 的中等強(qiáng)度鍛煉，維持體質(zhì)量值至少為 （ ）、估算腎小球?yàn)V過率指數(shù)（ ） 。 年 指南對體（）為暢 暢 （ 暢 ）。將其隨重指數(shù)（ ）、鈉鹽攝入量及鍛煉強(qiáng)度等進(jìn)行了修訂。 建議 維持在 。 鈉鹽攝入量機(jī)分為聯(lián)合安慰劑治療組和聯(lián)合治療組 （ 賴諾 ），平均隨訪暢 年。 發(fā)生以下情宜 ，并明確鍛煉的強(qiáng)度和頻率：心況：首次出現(xiàn) 改變

13、當(dāng)初始 （ 次。能夠耐受； 次 暢 ）時， 降幅 （ 暢 ）； 收稿日期：- - （ 本 文 編 輯 ： 熊 力 ）或當(dāng)初始 （ 暢 ）時， 降讀者 作者 編者本刊對其他特殊問題的要求文章中不能寫出患者，可采用“ 患者”、“ 例”等非特定代詞。 某些特定領(lǐng)域（ 如） 的特定情況，可按國際慣例用專指性符號代表某一特定病例。 病案號、門診號、標(biāo)本號、尸檢號以及涉及具體患者的各種醫(yī)院在文章刊出時一律刪除。 “ ”是平面角“ 度” 的符號，不能用以表示病變的程度。 例如：度燒傷，不能寫成“ 燒傷”。 用“” 表示手術(shù)縫線的號數(shù)，可寫成“暢”、“暢”，或“-”、“-”，不宜寫成“”、“” 或“ 個”、“ 個”。 正文內(nèi)應(yīng)盡量少用括號。 例如：顯效（）、有效（）、無效（），最好寫成：顯效占 ，有效占 ，無效占 。 另：“ 結(jié)果見表”。 此“ 見表 ” 在句中起敘述文的直接補(bǔ)語的作用，不宜加括號；反之，如僅起注明作用，則加括號。 正文內(nèi)列出“