上海醫(yī)保培訓(xùn)教學(xué)課件

1、上海醫(yī)保培訓(xùn)結(jié)算及對(duì)帳部分基本概念甲類、乙類(20%)、自費(fèi)報(bào)銷金額、自理金額、自費(fèi)金額交易費(fèi)用總額、醫(yī)保結(jié)算范圍金額、分類自負(fù)例如：病人收費(fèi)發(fā)生費(fèi)用100.00元，一張?zhí)幏接腥N藥品：第一種藥品為醫(yī)保政策支付外的自費(fèi)藥品20.00元；第二種為分類給付藥品總價(jià)16.00元，其中30%個(gè)人分類自負(fù)，報(bào)銷11.20；第三種為甲類藥品64.00。 該例自理4.8元，醫(yī)保結(jié)算范圍費(fèi)用總額為80元，交易費(fèi)用總額為75.2元，非醫(yī)保結(jié)算范圍個(gè)人自費(fèi)20.00元。上海市醫(yī)療發(fā)票勾稽關(guān)系甲類乙類報(bào)銷部分丙類乙類自理部分報(bào)銷金額自理金額自費(fèi)金額交易費(fèi)用總額自費(fèi)費(fèi)用總額分類自負(fù)醫(yī)保結(jié)算范圍金額刷卡獲取病人基本帳戶

2、信息掛號(hào)、收費(fèi) 預(yù)結(jié)算處理掛號(hào)收費(fèi) 結(jié)算處理完成HIS與醫(yī)保交易流程返回中心流水號(hào)等相關(guān)結(jié)算信息，結(jié)算完成準(zhǔn)備預(yù)結(jié)算信息準(zhǔn)備結(jié)算信息獲取病人基本信息、帳戶支付信息、病人標(biāo)志等返回計(jì)算申請(qǐng)?zhí)柕阮A(yù)結(jié)算信息醫(yī)保帳戶標(biāo)志位數(shù)內(nèi)容說明1職退情況1：在職 2：退休 3：離休2保健對(duì)象0：非保健對(duì)象 1：保健對(duì)象 2：中管保健干部3公務(wù)員0：非公務(wù)員 1：公務(wù)員 2：參照公務(wù)員 4特殊待遇標(biāo)識(shí)0：普通 1：離休 2：傷殘 5封存標(biāo)志（帳戶屬性）0：正常 1：封存（若結(jié)算時(shí)帳戶處于封存狀態(tài)，可以繼續(xù)使用帳戶余額）10在職享受退休標(biāo)志0：非特殊待遇 1：在職享受退休待遇11醫(yī)保辦法子類標(biāo)志3-外來從業(yè)人員參加城

3、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，A:鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌(59歲及以下人員);B:鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌(60-69歲);C:鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌(70歲及以上人員)12適用醫(yī)保辦法標(biāo)志0：城保 1：個(gè)體醫(yī)保 2：鎮(zhèn)保 A：民政醫(yī)療幫困 B:老年遺屬 C：無保老人 D：重殘人員 E：中小學(xué)生及嬰幼兒 F：其他居民 G：互助幫困 H：新農(nóng)合14等待期標(biāo)識(shí)0：正常 1：帳戶處于等待期15就醫(yī)記錄冊(cè)標(biāo)志0-需要使用就醫(yī)記錄冊(cè) 1-暫不需要使用就醫(yī)記錄冊(cè)16特殊標(biāo)識(shí)2A-民政醫(yī)療幫困兼居民保險(xiǎn)返回收費(fèi)請(qǐng)求交易數(shù)據(jù)說明交易類型普通掛號(hào)、大病掛號(hào)、減免掛號(hào)、工傷掛號(hào)、普通收費(fèi)、大病收費(fèi)、工傷收費(fèi)、出院收費(fèi).帳戶信息交易費(fèi)用總額報(bào)銷金額醫(yī)

4、保結(jié)算范圍費(fèi)用金額報(bào)銷金額+自理金額費(fèi)用大類（門診十一個(gè)，住院十五個(gè)）自費(fèi)費(fèi)用自費(fèi)金額費(fèi)用大類之和為醫(yī)保結(jié)算范圍金額報(bào)銷金額的計(jì)算計(jì)算報(bào)銷比例1、代碼_報(bào)銷標(biāo)志對(duì)應(yīng)表2、代碼_基本類別對(duì)應(yīng)表3、代碼_特殊收費(fèi)表A、【代碼_特殊收費(fèi)表】的優(yōu)先級(jí)最高。B、代碼_基本類別對(duì)應(yīng)表，必須對(duì)每個(gè)記帳類型、每個(gè)項(xiàng)目類別進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)，總記錄行數(shù)= 記帳類型行數(shù)*項(xiàng)目類別行數(shù)。C、如只需對(duì)相關(guān)的報(bào)銷標(biāo)志進(jìn)行報(bào)銷比例的維護(hù)，只需對(duì)【代碼_報(bào)銷標(biāo)志對(duì)應(yīng)表】進(jìn)行維護(hù)即可，【代碼_基本類別對(duì)應(yīng)表】可把自理比例均維護(hù)為1，但不能刪除行記錄。D、代碼_特殊收費(fèi)表 報(bào)銷算法解釋，如， 10=0=0.1,30=1=1000 表

5、示針對(duì)該項(xiàng)目，記帳代碼為10的按0.1的比例自理，記帳代碼為30的報(bào)銷上限為1000超過1000的部分自理，如果為30=1=-1000，表示超過1000的部分才報(bào)銷，1000內(nèi)的自理。附加支付醫(yī)保統(tǒng)籌支付個(gè)人賬戶支付現(xiàn)金支付個(gè)人賬戶支付:當(dāng)年賬戶，歷年帳戶醫(yī)保統(tǒng)籌支付：主要用于基本醫(yī)療范圍內(nèi)的、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費(fèi)用、特定的門診相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用附加支付：門診 -城保當(dāng)年帳戶用完超出自負(fù)段，醫(yī)保報(bào)銷部分；住院-最高支付限額以上(39萬封頂線)，醫(yī)保報(bào)銷部分； （大病、鎮(zhèn)保、居保特殊）各醫(yī)保人群特性醫(yī)保人群特性說明城保鎮(zhèn)保住院起付線第一次1168，第二次584每次都要付起付線

6、居保無分類自負(fù)B:老年遺屬 C：無保老人 D：重殘人員 三類參?；蛉惾藛TE-中小學(xué)生 F-其他居民 H-新農(nóng)合醫(yī)保大病只有城保和鎮(zhèn)保才有大病其中城保的某些大病（腹透、血透、腎移植抗排異）可享受大病減負(fù)。傷殘醫(yī)保無分類自負(fù)大學(xué)生無分類自負(fù)，有起付線，無門診三級(jí)300 按60% ；二級(jí) 100 按70%；一級(jí)50按80%工傷無分類自負(fù)需選擇工傷認(rèn)定號(hào)計(jì)劃生育、醫(yī)保離休收費(fèi)甲類全包住院費(fèi)用組套材料1.材料2.材料3.人工關(guān)節(jié)（可報(bào)銷）人工關(guān)節(jié)（自費(fèi)）醫(yī)保對(duì)帳上報(bào)流程醫(yī)保結(jié)算每 日 總 賬 對(duì) 帳日明細(xì)上傳醫(yī) 保 月 報(bào)完成調(diào)用醫(yī)保接口實(shí)時(shí)對(duì)帳醫(yī)保網(wǎng)站上傳TXT文件A-交易記錄庫B-掛號(hào)庫C-門診收

7、費(fèi)明細(xì)D-住院結(jié)算庫E-住院明細(xì)庫F-出院診斷庫月報(bào)數(shù)據(jù)生成報(bào)表編號(hào)報(bào)表類型存儲(chǔ)過程備注Y1、Y2、Y3、Y4、Y5城保FG_YB_MAKESBSJ_CBBBY4、Y5為傷殘、離休、計(jì)劃生育YQ、YR居保FG_YB_MAKESBSJ_JMBBW1、W2、W3鎮(zhèn)保FG_YB_MAKESBSJ_ZBBBYS互助幫困FG_YB_MAKESBSJ_HZBKYN大學(xué)生FG_YB_MAKESBSJ_DXYBUA、UC工傷FG_YB_MAKESBSJ_GSBXYH住院病種FG_YB_MAKESBSJ_BZSB干保介紹月報(bào)DBF文件生成上海_醫(yī)保數(shù)據(jù)上報(bào)報(bào)表結(jié)構(gòu)生成的DBF的名字由首編號(hào)和編號(hào)組成，中間拼接了

8、區(qū)縣編碼和日期。生成的DBF文件的表結(jié)構(gòu)為【上海_醫(yī)保數(shù)據(jù)上報(bào)報(bào)表結(jié)構(gòu)】中的【報(bào)表結(jié)構(gòu)】字段。生成的DBF數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)過程是由【存儲(chǔ)過程】字段的查詢結(jié)果。【數(shù)據(jù)返回字段】為【存儲(chǔ)過程】返回的結(jié)果集的字段名稱?！緢?bào)表字段】和【數(shù)據(jù)返回字段】應(yīng)該一一對(duì)應(yīng)。順序和數(shù)量不能有任何差錯(cuò)。類別門急診醫(yī)療費(fèi)用賬戶段自負(fù)段（元）共負(fù)段醫(yī)院醫(yī)保（%）個(gè)人（%）44歲以下用完個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入金額1500一級(jí)6535二級(jí)6040三級(jí)505045歲至退休一級(jí)7525二級(jí)7030三級(jí)6040自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及共付段由醫(yī)?；鹬Ц逗笃溆嗖糠值尼t(yī)療費(fèi)用，如個(gè)人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，不足部分

9、由參保人員自負(fù)。住院醫(yī)療費(fèi)用起付線共負(fù)段1共負(fù)段2最高支付限額以下，起付線以上最高支付限額最高支付限額以上部分標(biāo)準(zhǔn)（元）以下部分醫(yī)保（%）個(gè)人（%）標(biāo)準(zhǔn)（元）醫(yī)保（%）個(gè)人（%）1500個(gè)人自負(fù)8515390000802020醫(yī)保算法-城保在職select top 100 * from 上海_醫(yī)保住院登記表 where 住院號(hào)=0040507select top 100 * from 上海_醫(yī)保住院收費(fèi)表 where 結(jié)算ID=6444 order by 結(jié)算ID descselect 12008.48 *0.85select top 100 * from 住院_結(jié)算發(fā)票表 where 結(jié)算ID=6444-鎮(zhèn)保離休select top 100 * from 上海_醫(yī)保住院登記表 where 住院號(hào)=0040607s