中華消化學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組慢性便秘診治指南(終審稿)

1、中華消化學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組慢性便秘診治指南PleasureGroupOffice【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】2005年中華消化學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組慢性便秘診治指南轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來(lái)自丁香園發(fā)布日期:2007-01-2520:30文章來(lái)源:關(guān)鍵詞:隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘已嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人的生活質(zhì)量；且在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗死、腦血管意外等癥時(shí)便秘可導(dǎo)致生命意外；部分便秘和肛腸疾病有密切的關(guān)系，如痔、肛裂等。因此，早期預(yù)防和合理治療便秘將會(huì)大大減輕便秘帶來(lái)的嚴(yán)重后果和社會(huì)負(fù)擔(dān)。1建立便

2、秘診治流程的必要性考慮到臨床上受便秘困擾的患者很多，明確診斷常需要較高的費(fèi)用，因此尋找有效的診治便秘的途徑就顯得極為重要。制定適合于我國(guó)現(xiàn)狀的、簡(jiǎn)單有效的、具有可操作性的便秘診治流程，以便更有效地利用有限的衛(wèi)生資源，將會(huì)使整個(gè)社會(huì)受益。2便秘的病因、檢查方法和診治健康人排便習(xí)慣多為12次/d或1次（12）/d,糞便多為成型或軟便（如Bristol類型中的4型和5型），少數(shù)健康人的排便次數(shù)可達(dá)3次d,或1次3d，糞便半成型或呈臘腸樣硬便（如Bristol類型中的6型和3型）。正常排便需要腸內(nèi)容物以正常速度通過(guò)各段,及時(shí)抵達(dá)直腸,并能刺激直腸、肛門,引起排便反射,排便時(shí)盆底肌群協(xié)調(diào)活動(dòng),完成排便。

3、以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)的故障,均可能引起便秘。因而應(yīng)了解引起便秘患者排便故障的環(huán)節(jié)、機(jī)制及有關(guān)的病因和誘因,方能制訂合理的治療方案。慢性便秘的病因慢性便秘有功能性和器質(zhì)性病因。器質(zhì)性病因可以由胃腸道疾病,累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起?？梢砸鸨忝氐募膊『退幬镉校海?）腸管器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；（2）直腸、肛門病變：直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等；（3）內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等；（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變；（5）腸管

4、平滑肌或神經(jīng)元性病變；（6）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等；（7）神經(jīng)心理障礙；（8）藥物性因素：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥。慢性便秘的檢查方法及評(píng)估慢性便秘的診斷方法包括病史、體格檢查、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和特殊檢查方法。2.2.1病史詳細(xì)了解病史，包括有關(guān)便秘的癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病以及用藥情況等常能提供十分重要的信息。要注意有無(wú)報(bào)警癥狀（如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等）；便秘癥狀特點(diǎn)（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便的性狀）；伴隨的胃腸道癥狀；和病因有關(guān)的病史，如胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異

5、?；蛳到y(tǒng)疾病以及藥物因素引起的便秘；精神、心理狀態(tài)及社會(huì)因素。一般檢查方法肛門直腸指檢常能幫助了解糞便嵌塞、肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊等癥，也可了解肛門直腸括約肌功能狀況；血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)是排除結(jié)腸、直腸、肛門器質(zhì)性病變重要而又簡(jiǎn)易的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化和代謝方面的檢查；對(duì)可疑肛門、直腸病變者，直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡檢查，或鋇劑灌腸均能直視觀察腸道或顯示影像學(xué)資料。特殊檢查方法對(duì)慢性便秘患者，可以酌情選擇以下有關(guān)檢查。胃腸通過(guò)試驗(yàn)(gastrointestinaltransittest,GIT)：建議在至少停用有關(guān)藥物48h后服用不透X線標(biāo)志物20個(gè)后，拍

6、攝腹部X線平片1張(正常時(shí)多數(shù)標(biāo)志物已經(jīng)抵達(dá)直腸或已經(jīng)排出)，選擇48h攝片的目的是有可能觀察到此時(shí)的標(biāo)志物分布，如多數(shù)已經(jīng)集中在乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)域之內(nèi)或尚未到達(dá)此區(qū)域，則分別提示通過(guò)正常或過(guò)緩，如在72h再攝片1張，則多數(shù)標(biāo)志物仍未抵達(dá)乙狀結(jié)腸或直腸或仍留在乙狀結(jié)腸、直腸，則分別提示通過(guò)緩慢或出口梗阻型便秘。胃腸通過(guò)試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)易方法，可以推廣應(yīng)用。如果延長(zhǎng)到56d拍片1張，其準(zhǔn)確性可能增高，但可行性較差，因多數(shù)患者難以堅(jiān)持而自行用瀉藥。肛門直腸測(cè)壓(anorectalmanometry,ARM)：常用灌注式測(cè)壓(同食管測(cè)壓法)，分別檢測(cè)肛門括約肌、肛門外括約肌的收縮壓和用力排便時(shí)的松弛壓、

7、直腸內(nèi)注氣后有無(wú)肛門直腸抑制反射出現(xiàn)，還可以測(cè)定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等，有助于評(píng)估肛門括約肌和直腸有無(wú)動(dòng)力感覺(jué)障礙。如在用力排便時(shí)肛門外括約肌出現(xiàn)矛盾性收縮，提示有出口梗阻性便秘；向直腸氣囊內(nèi)注氣后，如肛門直腸抑制反射缺如，則提示有Hirschsprungs?。恢蹦c壁黏膜對(duì)氣囊內(nèi)注氣后引起的便意感、最大耐受限度的容量等，能提供直腸壁的排便域值是否正常。結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)：將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相對(duì)生理的條件下連續(xù)2448h監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化。確定有無(wú)結(jié)腸無(wú)力，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。氣囊排出試驗(yàn)(balloonexpulsiontest,BET)：在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水，并令受試者將其排出

8、?？勺鳛橛袩o(wú)排出障礙的篩選試驗(yàn)，對(duì)陽(yáng)性患者需要做進(jìn)一步檢查。排糞造影(bariumdefecography,BD)：將模擬的糞便灌入直腸內(nèi)，在放射線下動(dòng)態(tài)觀察排便過(guò)程中肛門和直腸的變化,可了解患者有無(wú)伴隨的解剖學(xué)異常,如直腸前膨出、腸套疊等其他，如盆底肌電圖能幫助明確病變是否為肌源性；陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定能顯示有無(wú)神經(jīng)傳導(dǎo)異常；肛門超聲內(nèi)鏡檢查可以了解肛門括約肌有無(wú)缺損等。慢性便秘的診斷對(duì)慢性便秘患者的診斷應(yīng)包括：便秘的病因（和誘因）、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍（結(jié)腸、肛門直腸或伴上消化道）、受累組織（肌病或神經(jīng)病變）、有無(wú)局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對(duì)制訂治療方案和預(yù)

9、測(cè)療效均非常有用。以下分述慢性便秘的嚴(yán)重程度及便秘類型。慢性便秘的嚴(yán)重程度：將便秘分為輕、中、重3度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少用藥；重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效；中度則介于兩者之間。所謂的難治型便秘，常常是重度便秘，可見(jiàn)于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。慢性便秘的類型：分為STC、OOC和混合型。IBS的便秘型是一類和腹痛、腹脹有關(guān)的便秘，同時(shí)，也可能有以下各類型的特點(diǎn)。（1）慢傳輸型便秘（slowtransitcontipation，STC）常有排便次數(shù)減少，少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難

10、；直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬的糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)，如氣囊排出試驗(yàn)正常，肛門直腸測(cè)壓顯示正常。（2）出口梗阻型便秘（outietobstruetiveconstipation，OOC）排便費(fèi)力、不盡感或下墜感、排便量少，有便意或缺乏便意肛直腸指檢時(shí)直腸內(nèi)存有不少泥樣糞便，用力排便時(shí)肛門外括約肌呈矛盾性收縮；全胃腸或結(jié)腸通過(guò)時(shí)間顯示正常，多數(shù)標(biāo)志物可儲(chǔ)留在直腸內(nèi)；肛門直腸測(cè)壓顯示用力排便時(shí)肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺(jué)閾值異常。（3）混合型便秘：具備（1）和（2）的特點(diǎn)。以上3類適合于功能性便秘的類型，也適合于其

11、他原因引起的慢性便秘，如糖尿病、硬皮病合并的便秘以及藥物引起的便秘多是慢傳輸型便秘。腸易激綜合征便秘型的特點(diǎn)是排便次數(shù)少，排便常常艱難，排便、排氣后腹痛或腹脹緩解，可能有出口功能障礙合并慢通過(guò)型便秘，如能結(jié)合有關(guān)功能檢查，則能進(jìn)一步證實(shí)其臨床類型。慢性便秘的治療其治療原則是根據(jù)便秘輕重、病因和類型，進(jìn)行綜合治療，恢復(fù)正常排便習(xí)慣和排便生理。一般治療加強(qiáng)排便的生理教育，建立合理的飲食習(xí)慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅(jiān)持良好的排便習(xí)慣，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。藥物治療選用適當(dāng)?shù)耐ū闼幬?。選擇藥物應(yīng)以毒副作用小及藥物依賴性低為原則，通常選用的如膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如福松、杜秘克

12、）。應(yīng)用福松治療功能性便秘的隨機(jī)對(duì)照觀察顯示，對(duì)增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效均較好。對(duì)慢傳輸型便秘，還可加用促動(dòng)力劑，如西沙必利或莫沙比利等。需要注意的是，對(duì)慢性便秘患者，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，但需注意長(zhǎng)期服用中成藥治療慢性便秘時(shí)，應(yīng)注意藥物的成分及副作用。對(duì)糞便嵌塞的患者清潔灌腸一次或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑以解除糞便嵌塞，解除后再選用膨松劑或滲透性瀉藥，保持排便通暢。開(kāi)塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復(fù)方角菜酸酯治療痔源性便秘有效。心理療法與生物反饋中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)，應(yīng)予以認(rèn)知治療，使患者消除緊張情緒。生物反饋

13、療法適用于功能性出口梗阻型便秘。外科治療如經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療后仍收效不大，且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)的適應(yīng)證包括繼發(fā)性巨結(jié)腸、部分結(jié)腸冗長(zhǎng)、結(jié)腸無(wú)力、重度的直腸前膨出癥、直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂等。但應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重的心理障礙，有無(wú)結(jié)腸以外的消化道異常，術(shù)前需要進(jìn)行療效預(yù)測(cè)。3國(guó)際上慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診治流程1999年9月國(guó)際Romell協(xié)作委員會(huì)在Romel的基礎(chǔ)上制訂了Romell功能性胃腸疾病的一系列診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管目前消化學(xué)界對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)不一致，但仍以RomeH診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合各國(guó)的實(shí)際情況制訂本國(guó)的診治流程。以下介紹有關(guān)Ro

14、mell的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障礙及IBS便秘型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并介紹近年來(lái)美國(guó)在標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制訂的美國(guó)便秘治療指南的要點(diǎn)。Romell有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性便秘（chronicconstipation）：具備在過(guò)去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：（1）14的時(shí)間有排便費(fèi)力；（2）14的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；（3）14的時(shí)間有排便不盡感；（4）14的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；（5）14的時(shí)間有排便時(shí)需用手法協(xié)助；（6）14的時(shí)間有每周排便jJ盈忌聶i扌出if珂兩電匹lfltn冗祕(mì)謐涪說(shuō)悴.RM：Cr1況忙邛ii-hni5琳審円L片-1；:慢性便秘的

15、常見(jiàn)表現(xiàn)4.3.1便意少，便次減少此類便秘可見(jiàn)于慢通過(guò)型和出口梗阻型便秘。前者是由于通過(guò)緩慢，使便次和便意均減少，但間隔一定時(shí)間仍能出現(xiàn)便意，糞便常干硬，用力排便有助于排出糞便。而后者常常是感覺(jué)域值升高，不易引起便意，因而便次減少，而糞便不一定干硬。對(duì)這些患者可適用膨松劑或滲透劑，增加糞便含水量，增加軟度和體積，刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，也能增加對(duì)直腸黏膜的刺激。同時(shí)應(yīng)定時(shí)排便。排便艱難、費(fèi)力突出表現(xiàn)為糞便排出異常艱難，也見(jiàn)于兩種情況，以出口梗阻型便秘更為多見(jiàn)。患者用力排便時(shí)，肛門外括約肌呈現(xiàn)矛盾性收縮，以致排便困難。這種類型的便次不一定少，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力。如伴有腹肌收縮無(wú)力，則更加重排便難度。第二種情況是由

16、于通過(guò)緩慢，糞便內(nèi)水分過(guò)多被吸收，糞便干結(jié)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間不排便，使干硬的糞便排出困難，可發(fā)生糞便嵌塞。這類便秘可試用膨松劑和滲透劑，使糞便變軟，便于排出，有時(shí)需結(jié)合灌腸治療。如糞便軟化后依然難以排出時(shí)，則提示為出口梗阻型便秘，這類患者需要指導(dǎo)排便方式，必要時(shí)進(jìn)行生物反饋治療。排便不暢常有肛門直腸內(nèi)阻塞感，雖頻有便意，便次不少，但即使費(fèi)力也無(wú)濟(jì)于事，難有通暢的排便。可伴有肛門直腸刺激癥狀，如下墜、不適等。此類患者常有感覺(jué)域值降低，直腸感覺(jué)高敏，或伴有直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，如直腸內(nèi)套疊以及內(nèi)痔等。個(gè)別病例的直腸感覺(jué)域值升高，也出現(xiàn)類似癥狀，可能與合并肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。這部分患者的治療需要提高

17、感覺(jué)域值，減少排便次數(shù)，治療肛門直腸局部病變，如痔源性便秘的局部處理。便秘常伴有腹痛或腹部不適，常見(jiàn)于便秘型IBS，于排便后癥狀緩解。以上便秘類型不僅見(jiàn)于功能性便秘，也見(jiàn)于便秘型IBS（也可能有以上各類型的表現(xiàn)）。同時(shí)對(duì)于器質(zhì)性疾病如糖尿病引起的慢性便秘以及藥物引起的便秘，均可有以上類型的表現(xiàn)，應(yīng)注意分析。此外還常有各種情況的組合。有關(guān)病因?qū)W檢查影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)結(jié)合病理學(xué)檢查確定有無(wú)腸道器質(zhì)性疾病，如懷疑糖尿病、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)做相應(yīng)的生化和免疫檢查。確定便秘類型的常用方法用于判斷便秘類型的常用檢查方法有胃腸道通過(guò)試驗(yàn)和肛門直腸測(cè)壓，肛門直腸指檢可幫助診斷。肛門直腸指檢：肛門直腸指檢不僅是檢查有無(wú)直腸癌的重要方法，也是判斷有無(wú)出口梗阻型便秘常用的、簡(jiǎn)易的手法。尤其是增強(qiáng)的括約肌張力，用力排便時(shí)括約肌不能松弛，反而更加收縮緊張，提示長(zhǎng)期極度費(fèi)力排便，