證券投資基金銷售機(jī)構(gòu)基本信息表

1、證券投資基金銷售機(jī)構(gòu)基本信息表銷售機(jī)構(gòu)名稱（加蓋印章）： 填 表 日 期：一、基金銷售資質(zhì)信息1、基金銷售業(yè)務(wù)資格批準(zhǔn)文號（ ） 2、基金銷售業(yè)務(wù)資格批準(zhǔn)時(shí)間（ 年 月 日） 3、基金銷售機(jī)構(gòu)代碼（ ） 二、機(jī)構(gòu)基本信息：1、法定代表人（ ） 2、注冊地址（ ?。?市）（ ）3、辦公地址（ ?。?市）（ ）4、聯(lián)系人（ ）5、聯(lián)系電話（ ） 6、客服電話（ ） 7、機(jī)構(gòu)網(wǎng)站地址（ ）8、機(jī)構(gòu)網(wǎng)站IP地址（ ）9、機(jī)構(gòu)網(wǎng)站網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容服務(wù)商（ICP）備案號（ ）10、是否有官方微博？是 否 如選“是”，請列明微博地址（ ）11、注冊資本（ 萬元） 12、成立日期（ 年 月 日）13、經(jīng)營范圍（

2、）14、股東（出資人）情況（非公開信息）序號股東（出資人）名稱組織機(jī)構(gòu)代碼（身份證件號碼）出資額（萬元）持股（出資）占比（%）獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)股東（出資人）基本情況表上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件上傳附件注：（1）商業(yè)銀行、證券公司和證券投資咨詢機(jī)構(gòu)請?zhí)顚懬笆蠊蓶|的情況；獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)請?zhí)顚懭抗蓶|（出資人）情況。（2）以有限責(zé)任公司形式設(shè)立的獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)每一名法人股東請?zhí)顚懜郊?獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)法人股東基本情況表，以有限責(zé)任公司形式設(shè)立的獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)每一位自然人股東和以合伙企業(yè)形式設(shè)立的獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的每一位合伙人請?zhí)顚懜郊?獨(dú)立基金銷

3、售機(jī)構(gòu)自然人股東（合伙人）基本情況表，并上傳。三、機(jī)構(gòu)設(shè)置及網(wǎng)點(diǎn)情況（非公開信息）1、負(fù)責(zé)基金銷售管理的主要部門：（ ）如以上部門不為一級部門，請?zhí)顚懫渌鶎僖患壊块T：（ ）2、負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的人數(shù)（ ）3、負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門取得基金銷售從業(yè)資格的人數(shù)（ ）注：第1-3項(xiàng) 獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)可填寫公司情況4、主要分支機(jī)構(gòu)數(shù)量（ ）注：“主要分支機(jī)構(gòu)”包括商業(yè)銀行一級分行，證券公司、證券投資咨詢機(jī)構(gòu)、獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)營業(yè)場所。5、從事基金銷售業(yè)務(wù)的網(wǎng)點(diǎn)數(shù)量（ ）四、基金銷售業(yè)務(wù)管理人員信息1、總部基金銷售業(yè)務(wù)管理人員基本情況（非公開披露信息）序號類型姓名部門職務(wù)辦公電話移動(dòng)電

4、話傳真郵箱證件類型證件號碼基金銷售管理人員基本信息表1負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的管理人員上傳附件2以上部門不為一級部門時(shí),所屬一級部門的高級管理人員無3負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員證券投資咨詢機(jī)構(gòu)上傳附件4獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的高級管理人員（1）上傳附件4獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的高級管理人員（2）上傳附件4獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的高級管理人員（）上傳附件5基金銷售數(shù)據(jù)報(bào)送人(1)無6基金銷售數(shù)據(jù)報(bào)送人(2)無注：（1）“基金銷售管理人員”包括：商業(yè)銀行、證券公司負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的管理人員、證券投資咨詢機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)的高級管理人員和負(fù)責(zé)基金銷售業(yè)務(wù)部門的管理人員、獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的高級管理人員?；痄N售

5、管理人員需填寫附件6基金銷售管理人員基本情況表，并上傳。（2）商業(yè)銀行、證券公司、證券投資咨詢機(jī)構(gòu)填寫第1、2、3、5、6項(xiàng)，獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)填寫第4、5、6項(xiàng)。2、主要分支機(jī)構(gòu)及基金銷售業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人員信息注：（1）請?zhí)顚懜郊?主要分支機(jī)構(gòu)及銷售業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人信息表，并上傳。 （2）“主要分支機(jī)構(gòu)”包括商業(yè)銀行一級分行，證券公司、證券投資咨詢機(jī)構(gòu)、獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)營業(yè)場所。3、從事基金銷售業(yè)務(wù)的網(wǎng)點(diǎn)及基金銷售業(yè)務(wù)人員信息注：請?zhí)顚懜郊?基金銷售網(wǎng)點(diǎn)及銷售人員信息，并上傳。五、基金銷售結(jié)算資金的管理（非公開信息）1、基金銷售結(jié)算資金是否設(shè)立專用賬戶管理？是 否2、基金銷售結(jié)算資金專用賬

6、戶的個(gè)數(shù)（ ）3、請?zhí)顚懜郊?1基金銷售結(jié)算資金專用賬戶備案表，并。4、是否選擇商業(yè)銀行或支付機(jī)構(gòu)為基金銷售業(yè)務(wù)提供支付服務(wù)？ 是 否如選“是”，請?zhí)顚懜郊?2基金銷售機(jī)構(gòu)選擇基金銷售支付結(jié)算機(jī)構(gòu)的備案表，并。5、商業(yè)銀行基金銷售結(jié)算資金的管理部門（ ）6、商業(yè)銀行基金銷售結(jié)算資金的監(jiān)督部門（ ）注：銀行類基金銷售機(jī)構(gòu)填寫第1、2、4、5、6項(xiàng)。非銀行類基金銷售機(jī)構(gòu)填寫第1、2、3、4項(xiàng)。六、經(jīng)營情況 （非公開信息）1、基本財(cái)務(wù)狀況（1）總資產(chǎn)（ 萬元）（2）凈資產(chǎn)（ 萬元）（3）總收入（ 萬元）（4）經(jīng)營利潤（ 萬元）（5）凈利潤（ 萬元）（6）資本充足率（ ）%（注：本條適用商業(yè)銀行）（7）核心資本充足率（ ）%（注：本條適用商業(yè)銀行）（8）上年末的凈資本表 （注：本條適用證券公司）（9）獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表2、基金銷售情況（1）認(rèn)購費(fèi)收入（ 元）（2