醫(yī)學(xué)影像學(xué)呼吸課件

1、Imaging Diagnosis of Respiratory System 張翀?zhí)旖蜥t(yī)科大學(xué)第二章 呼吸系統(tǒng)影像診斷學(xué)第三節(jié) 疾病診斷學(xué)習(xí)要點(diǎn) 本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)： 1.掌握支氣管擴(kuò)張的X線和CT表現(xiàn) 2.掌握大葉性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 3.掌握支氣管肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 4.掌握間質(zhì)性肺炎的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 5.掌握肺膿腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn) 6.掌握肺結(jié)核的病理分型與影像學(xué)表現(xiàn) 學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1. 支氣管擴(kuò)張的分析和診斷2.支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)3.肺膿腫的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)4.血行播散型肺結(jié)核的影像學(xué)診斷5.結(jié)核空洞與癌性空洞鑒

2、別一、支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）支氣管擴(kuò)張癥：是指支氣管內(nèi)徑呈不同程度異常增寬少數(shù)為先天性，多數(shù)為后天性男女發(fā)病無(wú)明顯差異，好發(fā)于兒童及青壯年 臨床與病理后天性支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病機(jī)制是：慢性感染引起支氣管壁組織的破壞支氣管內(nèi)分泌物淤積與長(zhǎng)期劇烈咳嗽肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉先天性支氣管擴(kuò)張的病理管壁平滑肌、腺體和軟骨減少或缺如支氣管上皮脫落、支氣管壁內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)管壁腫脹周?chē)w維組織增生臨床與病理 支氣管擴(kuò)張一般發(fā)生在36 級(jí)分支，根據(jù)形態(tài)可分為：柱狀型支氣管擴(kuò)張曲張型支氣管擴(kuò)張囊狀型支氣管擴(kuò)張咳嗽、咳痰、咯血合并感染者 發(fā)熱、畏寒、白細(xì)胞增高反復(fù)感染者 呼

3、吸困難、杵狀指影像學(xué)表現(xiàn)【 CT表現(xiàn)】 柱型 軌道征、印戒征、指狀征 囊型 遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈葡萄串狀，直徑12cm，合并感染時(shí)壁增厚、氣液平 曲張型 管腔擴(kuò)張，粗細(xì)不一，壁增厚，呈波浪狀、念珠狀 混合型 兩型以上表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張示意圖支氣管擴(kuò)張囊、柱混合型（圖）支氣管擴(kuò)張囊、柱混合型（圖）支氣管擴(kuò)張囊型（圖）囊狀支氣管擴(kuò)張（圖）a. b. CT平掃：囊狀支氣管擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)氣液平面c. d. 后處理技術(shù)：支氣管樹(shù)成像，兩下肺后段囊柱狀支氣管擴(kuò)張，囊內(nèi)見(jiàn)小液平支氣管擴(kuò)張曲張型（圖） 支氣管擴(kuò)張【診斷與鑒別診斷】平片、MRI診斷價(jià)值有限，診斷主要依靠HRCT囊狀支擴(kuò)：多發(fā)性肺囊腫：囊腔大、壁薄、少有液平肺氣囊

4、：多見(jiàn)于金葡菌肺炎，多個(gè)類(lèi)圓形薄壁空腔，變化快，肺內(nèi)浸潤(rùn)二、肺炎（pneumonia）按病因?qū)W：感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應(yīng)性， 其中感染性最常見(jiàn)按病變的解剖分布：大葉性、小葉性及間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎（lobar pneumonia）大葉性肺炎是細(xì)菌性肺炎中最常見(jiàn)的一種多為肺炎鏈球菌致病炎癥累及整個(gè)肺葉或多個(gè)整肺葉，也可呈肺段分布【臨床與病理】 起病急、高熱寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹痰、白細(xì)胞增高臨床與病理充血期：病變部位毛細(xì)血管充血擴(kuò)張，肺泡內(nèi)仍有空氣但可有少量漿液性滲出紅色肝樣變期：肺泡內(nèi)充滿粘稠的滲出液，其中有纖維素和許多紅細(xì)胞，使肺組織切面呈紅色灰色肝樣變期：肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少，代之以大量白細(xì)胞

5、，肺組織切面呈灰色消散期：1 周后肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣大葉性肺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：充血期 紋理增多、透過(guò)度略低實(shí)變期 密度均勻增高、含氣支氣管征 （實(shí)變），葉裂為界消散期 密度逐漸減低，不均勻、 斑片狀、索條影，偶演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎大葉性肺炎（圖）右下肺密度增高影，水平葉間裂顯示清楚右上葉大葉性肺炎（圖）右上葉尖后段大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：充血期 磨玻璃密度，邊緣模糊實(shí)變期 葉裂為界致密影，充氣支氣管征（實(shí)變）消散期 密度減低，斑片影，實(shí)變區(qū)充氣，吸收大葉性肺炎【診斷與鑒別診斷】 典型臨床、 X線表現(xiàn)可確診 CT檢查目的：檢出早期肺炎；不典型病

6、例應(yīng)與阻塞性肺炎鑒別大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）大葉性肺炎（圖）支氣管肺炎（bronchopneumonia）支氣管肺炎亦稱(chēng)小葉性肺炎；多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年和老年及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥【臨床與病理】 急、高熱寒戰(zhàn)、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛、 呼吸困難 病理：支氣管周?chē)螌?shí)質(zhì)炎癥，支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；小葉性肺氣腫或不張支氣管肺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：兩肺中下野內(nèi)中帶，肺紋理增多、粗、模糊，斑片狀致密影，可融合成較大片狀，密度不均CT平掃：兩肺中下部支氣管血管束增粗，結(jié)節(jié)狀片狀陰影，可融合，小葉性肺氣腫【診斷與

7、鑒別診斷 】 典型臨床、X線表現(xiàn)可診斷支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎 肺紋理增強(qiáng)、模糊支氣管肺炎腺泡、小葉滲出、實(shí)變邊緣模糊，沿支氣管走行分布，融合成大片實(shí)變影支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎（圖） 支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎小葉中心 細(xì)支氣管壁增厚支氣管肺炎（圖） 支氣管肺炎（圖）支氣管肺炎 哮喘 樹(shù)芽征，小結(jié)節(jié)伴分枝提示細(xì)支氣管擴(kuò)張，有膿液或粘液 支氣管肺炎（圖）腺泡、小葉滲出、實(shí)變影邊緣模糊多沿支氣管走行分布，互相融合間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎，包括支氣管壁、支氣管周?chē)拈g質(zhì)組織和肺泡壁多見(jiàn)于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急

8、性傳染病【臨床與病理】 氣急、發(fā)紺、咳嗽、鼻翼煽動(dòng)等，但呼吸系統(tǒng)體征較少 病理特征為炎癥主要累及支氣管和血管周?chē)?、肺泡間隔、小葉間隔等肺間質(zhì)間質(zhì)性肺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：病變分布較廣泛，多累及兩側(cè)、肺門(mén)周?chē)鷧^(qū)及下肺野；肺門(mén)影增大、增濃、結(jié)構(gòu)不清；阻塞性肺氣腫或肺不張；消散緩慢CT：兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以?xún)煞伍T(mén)區(qū)及下肺野明顯；HRCT可見(jiàn)小葉間隔及葉間胸膜增厚【診斷與鑒別診斷 】間質(zhì)性肺炎以?xún)煞伍T(mén)區(qū)及下肺野彌漫磨玻璃密度影支氣管肺炎以?xún)煞沃邢乱吧⒃谛∑瑺钣伴g質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎（圖） 間質(zhì)性肺炎（圖）三、肺膿腫（lung abscess）肺膿腫由多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為化膿性

9、肺炎，繼而發(fā)生壞死、液化和膿腫形成。【臨床與病理】 肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺 臨床：高熱寒戰(zhàn)、咳膿臭痰、全身中毒癥狀肺膿腫【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：濃密團(tuán)狀陰影，透亮空洞，一段或多段；急性期壁厚，外緣模糊，內(nèi)壁較光整，氣液平；慢性期壁變薄、腔變小，索條影 CT：早期壞死、膿腫壁及周?chē)∽冿@示清楚，易顯示胸膜增厚、積液、膿氣胸 肺膿腫【診斷與鑒別診斷】 結(jié)核空洞：上葉尖后、下葉背段，常較小，壁薄，常見(jiàn)衛(wèi)星灶、播散灶癌性空洞：壁厚、偏心、內(nèi)緣不平、壁結(jié)節(jié)，外緣分葉、毛刺肺膿腫（圖）左中下肺野類(lèi)圓形密度增高影，邊界稍模糊，其內(nèi)見(jiàn)氣液平面肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿

10、腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫（圖）肺膿腫與膿胸本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：熟悉結(jié)核病的病理表現(xiàn)和分類(lèi) 掌握原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎的影像學(xué)表現(xiàn) 本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.血行播散型肺結(jié)核的影像學(xué)診斷2.結(jié)核空洞與癌性空洞鑒別四、肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）四、肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病基本病理改變：滲出、增殖和變質(zhì)臨床：可無(wú)明顯癥狀，或低熱、盜汗、乏力、咳嗽、 咯血、胸痛、氣促等；急性血播者，高熱寒戰(zhàn)、

11、咳嗽、昏睡等全身中毒癥狀。需以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和痰菌為依據(jù)綜合診斷結(jié)核病的分類(lèi)1.原發(fā)性肺結(jié)核（型） 2.血行播散型肺結(jié)核（型） 3.繼發(fā)性肺結(jié)核（型） 4.結(jié)核性胸膜炎（型） 5.其他肺外結(jié)核（型）（一）、原發(fā)性肺結(jié)核primary pulmonary tuberculosis多見(jiàn)于兒童、青少年，成人少見(jiàn)【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大CT：易于顯示原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，肺葉肺段不張?jiān)l(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核（圖）原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（圖） 原發(fā)型肺結(jié)核（圖）（二）、血行播散型肺結(jié)核h

12、emo-disseminated pulmonary tuberculosis【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：急性：12mm粟粒，分布、大小、密度均勻亞急性：兩肺上中野，大小、密度、分布不均，可融合、硬結(jié)、鈣化、索條、小空洞慢性：大部分病變呈增殖性改變，索條更明顯，鈣化多見(jiàn)，胸膜增厚 CT：HRCT對(duì)顯示早期粟粒性病變優(yōu)于平片亞急性和慢性結(jié)節(jié)上肺多于下肺可見(jiàn)空洞、鈣化、胸膜增厚血行播散型肺結(jié)核（圖）a. 急性粟粒型肺結(jié)核b. 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（圖）慢性血行播散型肺結(jié)核（圖）血行播散型肺結(jié)核（圖）血行播散型肺結(jié)核小葉中心結(jié)節(jié)磨玻璃影均勻、隨機(jī)分布血行播散型肺結(jié)核（圖）血行播散型

13、肺結(jié)核（圖）血行播散型肺結(jié)核（圖）（三）、繼發(fā)性肺結(jié)核（1）secondary pulmonary tubercolusis成人肺結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型浸潤(rùn)性肺結(jié)核多為原發(fā)灶的復(fù)燃，或?yàn)橥庠葱栽俑腥?，多局限于上葉尖后段、下葉背段 （三）、繼發(fā)性肺結(jié)核（2）浸潤(rùn)性肺結(jié)核【影像學(xué)表現(xiàn)】最好發(fā)部位是上葉尖、后段和下葉背段X線：局限性斑片，葉段性干酪性肺炎，增殖性病變，結(jié)核球，衛(wèi)星灶，空洞，支氣管播散灶，硬結(jié)、 鈣化，小葉間隔增厚CT：肺腺泡結(jié)節(jié)影，結(jié)核瘤（結(jié)核球) ，干酪性肺炎，空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）ac. 浸潤(rùn)性肺結(jié)核： 示兩上肺尖鎖骨上下淡薄密度增高影；示左上肺尖鎖骨下淡薄密度增高影，見(jiàn)小空洞

14、；示右上肺尖鎖骨上淡薄密度增高影滲出浸潤(rùn)為主型（1）斑片狀、大片狀影（2）可伴空洞、小結(jié)節(jié)、纖維索條影、小鈣化灶（3）可伴支氣管播散灶：下肺小結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性肺結(jié)核（圖）浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核： 多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū) 結(jié)核空洞性病變干酪為主型(1)結(jié)核球：a、大?。?3cmb、邊緣：較清楚、整齊，較大者邊緣可呈波浪狀c、密度：較高、均勻 亦可有點(diǎn)狀鈣化d、周?chē)骸靶l(wèi)星病灶”浸潤(rùn)性肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核空洞（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核空洞、鈣化（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核（圖）（三）、繼發(fā)性肺結(jié)核（3）慢

15、性纖維空洞性肺結(jié)核 【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：?jiǎn)?、雙肺上中部不規(guī)則透亮區(qū)，周?chē)鷿B出、干酪化、鈣化；壁厚；多支引流支氣管呈索條、軌道狀影；肺門(mén)上抬、肺紋理呈垂柳狀；肺氣腫；胸膜增厚粘連；支氣管播散灶CT 表現(xiàn)同平片慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）繼發(fā)型肺結(jié)核 (圖)慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）慢性纖維空洞肺結(jié)核活動(dòng)性（圖）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（圖）（四）、結(jié)核性胸膜炎pleuritis tuberculous單獨(dú)或與肺結(jié)核同時(shí)發(fā)生感染途徑肺內(nèi)或胸壁結(jié)核直接侵犯淋巴管逆行播散血行播散滲出性胸膜炎 多單側(cè)，漿液性；偶雙側(cè)，血性 （四）、結(jié)核性胸膜炎 pleuritis tuberculous【影像學(xué)表現(xiàn)】X線與CT胸腔積液、胸膜增厚CT顯示葉間、肺底包裹性積液及胸膜增厚、鈣化優(yōu)于平片胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎陳舊性（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖）結(jié)核性胸膜炎（圖） 結(jié)核性胸膜炎（圖）右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑 結(jié)核性胸膜炎（圖） 右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí) 結(jié)核性胸膜炎