暑期學(xué)生社會實踐團(tuán)隊立項申報表

1、PAGE PAGE - 11 -暑期學(xué)生社會實踐團(tuán)隊立項申報表推薦學(xué)院： 推薦類型： 申請團(tuán)隊： 帶隊教師及聯(lián)系電話： 帶隊學(xué)生及聯(lián)系電話： 團(tuán)員（隊員）人數(shù)： 表一：團(tuán)隊基本情況登記表團(tuán)隊名稱 服務(wù)地接待單位單位名稱: 單位地址: 電話:聯(lián)系人及其電話: 學(xué)生領(lǐng)隊姓 名 學(xué)院班級 職 務(wù) 聯(lián)系方式電 話：手 機： 電子郵箱： 到服務(wù)地后聯(lián)系地址及電話: 團(tuán)隊類型（請在相應(yīng)的括號后打“”）政策宣講（ ）禁毒防艾（ ）道德實踐（ ）農(nóng)技推廣（ ）社會調(diào)查（ ）企業(yè)幫扶（ ）文藝演出（ ）醫(yī)療服務(wù)（ ）法律宣傳（ ）教育服務(wù)（ ）掛職鍛煉（ ）為民服務(wù)（ ）環(huán)境保護(hù)（ ）“四進(jìn)”社區(qū)（ ）生產(chǎn)勞動

2、（ ）科技發(fā)明（ ）勤工助學(xué)（ ）學(xué)習(xí)參觀（ ）其它 （請寫明，如：“自主創(chuàng)業(yè)”）填表說明：1、此表由參加暑期社會實踐的團(tuán)隊領(lǐng)隊填寫。2、請統(tǒng)一用黑色碳素筆或鋼筆認(rèn)真填寫（電子打?。?。3、表格“編號”一欄不填寫，由校團(tuán)委統(tǒng)一填寫。4、“團(tuán)隊名稱”一欄請統(tǒng)一填寫為“大理大學(xué)赴（實踐地點）志愿者服務(wù)團(tuán)（隊）”。5、領(lǐng)隊的聯(lián)系方式請盡量詳細(xì)。6、請詳細(xì)填寫后面表一、表二、表三、表四、表五、表六、表七的所以內(nèi)容。7、未明之處請及時校團(tuán)委聯(lián)系（2219993，E-mail:）。表二：社會實踐活動計劃表活動地點 起止時間 實踐目標(biāo)（活動實踐課題） 實踐方法 實 踐成 果形 式實踐經(jīng)費預(yù) 算交通費住宿費活動

3、費其 他共 計表三：社會實踐活動日程計劃表 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加人員： 表四：團(tuán)隊成員情況表（保險信息登記表）序號姓 名性別所在學(xué)院及班級政治面貌職 務(wù)電話身份證號碼團(tuán)隊分工注：該表信息須真實準(zhǔn)確（特別是身份證號一項），以便于購買保險。表五：暑期社會實踐團(tuán)隊安全應(yīng)急預(yù)案（注：此部分主要針對實踐過程中預(yù)計可能發(fā)生的問題提前準(zhǔn)備的應(yīng)急措

4、施，比如當(dāng)?shù)氐拿袼浊闆r、當(dāng)?shù)乜赡艹霈F(xiàn)的危險情況、可能對于實踐活動帶來不便的情況，如何預(yù)防、如何解決等等） 表六：暑期社會實踐團(tuán)隊責(zé)任書大理大學(xué)暑期社會實踐團(tuán)隊守則本守則是特別為大理大學(xué)暑期社會實踐團(tuán)隊制定的，立項團(tuán)隊?wèi)?yīng)嚴(yán)格遵守本守則。1、暑期社會實踐活動是實行領(lǐng)隊負(fù)責(zé)責(zé)任制，各團(tuán)隊設(shè)領(lǐng)隊一名，帶隊教師及學(xué)生領(lǐng)隊全面負(fù)責(zé)所有隊員在活動期間的紀(jì)律和安全。所在學(xué)院團(tuán)委書記負(fù)有活動指導(dǎo)、安全監(jiān)管的責(zé)任。2、各團(tuán)隊在申報立項、領(lǐng)取經(jīng)費、開展實踐和總結(jié)工作中全權(quán)負(fù)責(zé)。3、各團(tuán)隊?wèi)?yīng)持服務(wù)地接待單位的接收證明和團(tuán)隊立項登記表在校團(tuán)委登記立項。實踐完畢后，在開學(xué)后一周內(nèi)向校團(tuán)委提交活動總結(jié)報告，實踐成果、宣傳成

5、果、宣傳海報、相關(guān)照片、團(tuán)隊成員、個人小結(jié)（每人一份）和接待單位的評語。4、各團(tuán)隊成員應(yīng)尊重整個團(tuán)隊的安排，認(rèn)真完成各項實踐任務(wù)，不擅自行動，對自己行為負(fù)責(zé)。5、個團(tuán)隊成員應(yīng)積極地對實踐活動提出自己的意見和看法。6、各團(tuán)隊成員如遇到意外情況需退出實踐活動。應(yīng)向領(lǐng)隊提出書面申請，批準(zhǔn)后方可離隊。領(lǐng)隊?wèi)?yīng)在實踐活動結(jié)束后將具體情況上報校團(tuán)委。7、個團(tuán)隊成員贏衣著得體。舉止大方，謙虛有禮。8、各團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)遵紀(jì)守法，維護(hù)大理大學(xué)的聲譽和形象。9、各團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)組織好團(tuán)隊完成學(xué)校和接待單位交給的任務(wù)10、各團(tuán)隊負(fù)責(zé)人應(yīng)妥善解決團(tuán)隊內(nèi)的分歧，遇到意外事件及時采取措施，保證團(tuán)隊的團(tuán)結(jié)和實踐活動的順利進(jìn)行。1

6、1、各團(tuán)隊內(nèi)各項事務(wù)應(yīng)集體討論決定，統(tǒng)一意見后貫徹民主集中制原則。12、各團(tuán)隊?wèi)?yīng)本著節(jié)約合理的原則辦好相關(guān)事宜。13、各團(tuán)隊必須尊重接待單位的協(xié)調(diào)安排，不得擅自向當(dāng)?shù)亟M織提出無禮要求14、各團(tuán)隊不能隨意接受貴重禮品。15、本守則的解釋權(quán)在校團(tuán)委。 團(tuán)隊名稱： 帶隊學(xué)生簽字： 帶隊教師簽字： 團(tuán)委書記簽字： 日 期： 表七：暑期社會實踐個人承諾書（所有團(tuán)隊成員每人一份）大理大學(xué)2016年暑期學(xué)生社會實踐團(tuán)隊隊員個人責(zé)任書本人自愿參加大理大學(xué)2015年暑期學(xué)生社會實踐活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會實踐，對本次社會實踐的目的、性質(zhì)、實踐地的情況以及可能的風(fēng)險有清楚的了解，詳細(xì)閱讀并全

7、部理解教育部令第12號學(xué)生傷害事故處理辦法（2002年9月1日生效）。在我團(tuán)隊社會實踐期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于暑期社會實踐的各項規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責(zé)任書和有關(guān)規(guī)定處理：1、本人財物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟損失由本人承擔(dān)；不擅自離隊，不單獨行動，不到險要地帶游玩；嚴(yán)禁到水庫塘壩等地游泳；注意飲食衛(wèi)生。2、由于本人過錯、不可抗力、意外事件導(dǎo)致的自身人身傷害依據(jù)學(xué)生傷害事故處理辦法（教育部令第12號）第十二條處理1；3、本人實施的違法行為或違反實踐當(dāng)?shù)馗黜椧?guī)定以及民族習(xí)慣等行為所造成的損失和引起的法律責(zé)任由本人承擔(dān)；4、由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟損失由本人承擔(dān)。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀并認(rèn)可本責(zé)任書，對整體內(nèi)容和各項規(guī)定均無異議。學(xué) 院： 班級專業(yè)： 團(tuán)隊名稱： 本人簽字： 團(tuán)隊負(fù)責(zé)人簽字： 學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日1第十二條 因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無不當(dāng)?shù)?，無法律責(zé)任： （一）地震、雷擊、臺風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的； （二）來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的； （三）學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的； （四）學(xué)生自殺