廣東省異地就醫(yī)備案登記表_第1頁
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附表2： 備案編號：廣東省異地就醫(yī)備案登記表姓 名性 別險 種職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員類別異地安置退休人員異地長期居住人員常駐異地工作人員異地轉(zhuǎn)診人員登記類別新增變更社會保障號碼社會保障卡卡號（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往省（區(qū)、市）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）溫馨提示1省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。2辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨?。┒c醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)。3到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。4未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨?。┲苯咏Y(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。備注：本人（被委托人）簽名填表日期以下內(nèi)容由參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫材料類型1.戶口遷至異地：戶口本或身份證原件或復(fù)印件；4.轉(zhuǎn)診證明材料；2.已辦理居住證：提供居住證或復(fù)印件； 5.書面承諾。3.單位提供證明；備案有效期1.長期有效 2.參保繳費年度內(nèi)有效3.有效起止時間：_年_月_日至

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