結(jié)腸癌術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛硬膜外（靜脈）自控鎮(zhèn)

1、結(jié)腸癌術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛硬膜外（靜脈）自控鎮(zhèn)痛硬膜外(靜脈)自控鎮(zhèn)痛,全文均按此修改對(duì)血小板活化的影響研究黃 艱通信作者 魯開(kāi)智，電話：（023）68754197，E-mail：，文欣榮，崔 劍，易 斌，顧建騰，魯開(kāi)智 （400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科）摘要 目的 探討結(jié)腸癌術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)血小板活化的影響。方法 選取結(jié)腸癌患者70例，隨機(jī)請(qǐng)明確隨機(jī)方法（流行病學(xué)）。請(qǐng)問(wèn)該研究是回顧性的還是前瞻性的研究呢？采用隨機(jī)數(shù)字表法分為自控硬膜外鎮(zhèn)痛組（APCEA組）和自控靜脈鎮(zhèn)痛組（BPCIA組）不建議用意義不明確的字符和數(shù)字作為組名，建議用英文縮寫(xiě)或者全名作為

2、組名全文請(qǐng)修改各35例。術(shù)畢給予鎮(zhèn)痛藥物，APCEA組：舒芬太尼0.5 g/mL+左布比卡因4 mg/mL，設(shè)定合適負(fù)荷量和背景速率請(qǐng)具體是多少；以3mL/h的速度輸注，B組：舒芬太尼1 g/mL +昂丹司瓊8 mg+VitB6 100mg以2.5 mL/h的速度輸注。，設(shè)定背景速率請(qǐng)具體是多少。術(shù)后控制VAS評(píng)分3分。檢測(cè)術(shù)前30 min、手術(shù)開(kāi)始1 h、術(shù)畢30 min及術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h (記為T1T7)各時(shí)點(diǎn)血小板-顆粒膜蛋白-140（granule membrane protein-140，GMP-140）第一次出現(xiàn)哦縮寫(xiě)，請(qǐng)按中文名（英文全名，縮寫(xiě)）的形式列出

3、、血漿胰島素和皮質(zhì)醇含量和血糖濃度，并進(jìn)行VAS評(píng)分，記錄術(shù)后各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 APCEA和BPCIA組分別有34、32例進(jìn)入本研究。在T5-7時(shí)點(diǎn)APCEA組GMP-140含量均低于BPCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）（T5: t=7.225, P=0.002; T6: t=8.427, P=0.001; T7: t=7.424, P=0.001能否簡(jiǎn)化為P0.01？）。兩組在不同時(shí)點(diǎn)血漿胰島素、皮質(zhì)醇和血糖含量結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。在術(shù)后T4-7進(jìn)行VAS評(píng)分顯示，APCEA組VAS數(shù)值均低于BPCIA組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）（T4: t

4、=6.534, P=0.002; T5: t=6.602, P=0.002; T6: t=7.334, P=0.001; T7: t=8.433, P=0.001）能否簡(jiǎn)化為P0.01？。PCEAA組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于BPCIA組。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制病例。結(jié)論 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后血小板活化的抑制效應(yīng)效果結(jié)論需修改,什么叫做:對(duì)血小板活化效果好?應(yīng)是抑制或促進(jìn)要優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛，其不良反應(yīng)較少，更有助于預(yù)防術(shù)后血栓形成。自控硬膜外鎮(zhèn)痛是結(jié)腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的較佳方式。關(guān)鍵詞 血小板活化；鎮(zhèn)痛；患者控制；結(jié)腸癌中圖法分類號(hào) 文獻(xiàn)標(biāo)志碼AStudy on effects of PCE

5、A and PCIA on platelet activation in patients with colonic carcinoma operation Huang Jian, Wen Xinrong, Lu Kaizhi, Yi Bin, Gu Jianteng, Cui Jian (Department of Anesthesiology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China)Abstract Objective To investigate the effect

6、s of patient-controled epidural analgesia (PCEA) and patient-controled intravenous analgesia (PCIA) on platelet activation in patients with colonic carcinoma operation. Methods 70 patients with colonic carcinoma, in accordance with the random number table, were divided into 2 groups: PCEA(Group PCEA

7、A) and PCIA(Group PCIAB) (n=35, repectively). The drugs of Group PCEAA included sufentanil 0.5g/mL+ levebupivacaine 4 mg/mL. Background infusion was 3 mL/h and loading dose were set properly. The drugs of Group PCIAB included sufentanil 1g/mL+, ondansetron 8 mg+ and vitamin B6 100 mg. Background inf

8、usion was 2.5 mL/h set properly. VAS was controlled 3 after operation. The concentrations of GMP-140, insulin, cortisol and blood glucose were measured 30 min before operation, 1 h after operation and 30 min, 4 h, 12 h, 24 h, 48 h after end of operation(T1T7)at different time points. VAS and adverse

9、 reaction were also recorded. Results 34 cases in Group PCEAA and 32 cases in Group PCIA were involved respectively. The concentration of GMP-140 in Group PCEAA was significantly lower than Group PCIAB at T5-7 (P0.01). The difference was statically significant between two groups (T5: t=7.225, P=0.00

10、2; T6: t=8.427, P=0.001; T7: t=7.424, P=0.001). There were no statistical differences in the concentrations of insulin, cortisol in plasma and blood glucose between the two groups at different time points (P0.05). VAS of Group PCEAA were lower than Group PCIAB at T4-7 after the operation (P0.01), st

11、atistical difference existed between the two groups (T4: t=6.534, P=0.002; T5: t=6.602, P=0.002; T6: t=7.334, P=0.001; T7: t=8.433, P=0.001). Incidence rate of Nausea and vomiting in Group PCEAA was lower than Group PCIAB (P0.01). Respiratory depression did not occurred in the two groups. Conclusion

12、 PCEA , with less adverse reactions, contributes more to prevnt thrombosis, and its inhibitory effect of on platelet activation is better than PCIA. It is a better choice for patients with colonic carcinoma operation.Key words platelet activation; anlgeisa; colonic carcinoma; patient-controlledCorre

13、sponding author: Lu Kaizhi, ，E-mail：腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶進(jìn)入血液循環(huán)，并在特定部位種植，其機(jī)制復(fù)雜，其中血小板在該過(guò)程發(fā)揮重要作用 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_1 o Chiorean, 2014 #2307 1。生理情況下外周血小板處于靜息狀態(tài)，當(dāng)遭遇創(chuàng)傷、惡性腫瘤時(shí)血小板轉(zhuǎn)化為過(guò)度活化狀態(tài)，部分在病灶處粘附釋放活性物質(zhì)，進(jìn)而破壞血液纖溶平衡，進(jìn)而血栓形成，導(dǎo)致病情惡化加速 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_2 o

14、Zhou, 2014 #2350 2。有研究顯示血栓形成是目前惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一3。文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤實(shí)施有效術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)的敏感性，可一定程度地抑制患者術(shù)后血小板過(guò)度活化4。因此，術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)血小板活化影響意義重大。在惡性腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛方式中，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和自控靜脈鎮(zhèn)痛較為常用。本研究擬比較這兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后患者血小板活化的影響，從而為臨床鎮(zhèn)痛方式選擇提供可行性指導(dǎo)。1 資料與方法1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年7月在我院行結(jié)腸癌根治術(shù)的患者70例，手術(shù)均在全身靜脈麻醉下實(shí)施?；颊逜SA分級(jí)為12級(jí)，其中男性4

15、0例，女性30例，年齡4567（49.310.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過(guò)敏史者；術(shù)前血液各項(xiàng)生化指標(biāo)異常者；硬膜外穿刺禁忌癥；術(shù)中使用血液制品者；術(shù)后嘔吐難以控制者（次數(shù)4次/d或單一止吐藥不能控制）、術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想（VAS3分）。遵循隨機(jī)原則將患者分為2組：自控硬膜外鎮(zhèn)痛組（PCEAA組）與靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIAB組)，每組患者均為35例。所有患者或家屬在術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。1.2 研究方法 術(shù)前完善各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查和腸道準(zhǔn)備，麻醉前30min肌注硫酸阿托品0.5mg減少抑制腺體分泌。入手術(shù)室后檢測(cè)ECG、BP、SpO2等常規(guī)指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)成功后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸比1:2，通

16、氣頻率為1014次/min。術(shù)中以異丙酚和舒芬太尼維持麻醉，靜脈間斷給予維庫(kù)溴銨保持肌肉松弛。圍術(shù)期所給液體均為晶體液。手術(shù)結(jié)束常規(guī)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，并連接PCA泵，其中PCEAA組用0.9%NaCl注射液將舒芬太尼0.5 g/mLg/kg、左布比卡因15mg/h-4mg/mL稀釋至150 mLl(應(yīng)用48 h)，負(fù)荷量5ml，背景速率3 mlL/h；PCIAB組用0.9%NaCl注射液稀釋舒芬太尼1g/mL3g/kg、昂丹司瓊8 mg和VitB6 100 mg至150 mLl，背景速率2.5 mLl/h。術(shù)后進(jìn)行VAS評(píng)估，通過(guò)調(diào)整PCA泵維持VAS3分。所有對(duì)象分別在術(shù)前30 min、手術(shù)

17、開(kāi)始1 h、術(shù)畢30 min及術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h (記為T1T7)時(shí)靜脈采血3 mLl，3000 r/min離心10 min后將血清冷藏于冰箱以備后續(xù)檢測(cè)其血小板-顆粒膜蛋白-140 (GMP-140)含量（采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法）。此外，分別在麻醉前30 min、手術(shù)開(kāi)始1 h和術(shù)畢時(shí)靜脈采血2 mLl以測(cè)定其血漿胰島素和皮質(zhì)醇含量和血糖濃度。術(shù)后記錄各患者的惡心嘔吐程度（分級(jí)為：0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：惡心無(wú)嘔吐；2級(jí)：嘔吐次數(shù)3次/d或單一止吐藥可控制；3級(jí)：嘔吐次數(shù)3次/d或單一止吐藥不能控制）、呼吸抑制（SPO290%，持續(xù)2 min）、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。1.3

18、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)及Fisher精確概率法。2 結(jié)果2.1 患者一般情況比較 PCEAA組有1例鎮(zhèn)痛效果不明顯，PCIA組有1例惡心嘔吐3級(jí)，2例鎮(zhèn)痛效果效果不佳，均排除本研究之列。PCEA和PCIA組分別有34、32例患者進(jìn)入本研究。兩組患者基本指標(biāo)、液體量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和麻醉藥劑量進(jìn)行組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），見(jiàn)表1。 表1 兩組一般情況比較( QUOTE * MERGEFORMAT s)分組年齡(歲)男/女比例體質(zhì)量（kg）液體量（ml）手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）舒芬太尼（g）異丙酚（mg）PCEAA組(n=32)5

19、5.55.620/1460.46.42200.6200.5200.235.770.54.6825.330.6PCIAB組(n=34)57.23.418/1463.07.22300.8100.5220.318.472.37.0818.025.5t值2.3343.2521.3444.3255.4461.0694.445P值0.1660.2250.3230.0890.0650.2050.0682.2 血清GMP-140結(jié)果 兩組GMP-140含量在T1-4時(shí)點(diǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）；而在T5-7時(shí)點(diǎn)PCEAA組GMP-140含量均低于PCIAB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T5：t=7.225，P=0

20、.002；T6：t=8.427，P=0.001；T7：t=7.424，P=0.001）。見(jiàn)表2。表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組間患者血清GMP-140含量比較 ( QUOTE * MERGEFORMAT s, g/L)分 組T1T2T3T4T5T6T7PCEAA組(n=34)25.21.826.02.026.83.128.61.930.02.831.51.732.82.4PCIAB組(n=32)24.62.226.21.827.02.829.62.236.53.137.71.538.31.6t 值1.9672.4222.1252.8777.2258.4277.424P 值0.6670.7260.8770.

21、7250.0020.0010.0012.3 不同時(shí)點(diǎn)血漿胰島素、皮質(zhì)醇和血糖含量結(jié)果 統(tǒng)計(jì)兩組分別在麻醉前、術(shù)中1 h和術(shù)畢3個(gè)時(shí)點(diǎn)的胰島素、皮質(zhì)醇和血糖濃度發(fā)現(xiàn)，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），見(jiàn)表3。表3 組間不同時(shí)點(diǎn)血漿胰島素、皮質(zhì)醇和血糖含量比較 ( QUOTE * MERGEFORMAT s)分組胰島素（mIU/L）皮質(zhì)醇（mmol/Ll）血糖（mmol/Ll）麻醉前術(shù)中1h術(shù)畢麻醉前術(shù)中1h術(shù)畢麻醉前術(shù)中1h術(shù)畢PCEAA組9.01.710.71.612.51.80.60.30.60.40.90.45.31.48.92.58.92.0PCIAB組9.11.510.61.612.91

22、.50.70.40.60.30.90.26.02.08.02.08.91.5t值1.0231.2793.4262.9770.3230.5562.4461.2440.245P值0.4730.8560.1120.5560.7350.8430.3230.6650.6672.4 VAS評(píng)分結(jié)果 兩組在術(shù)后T4-7進(jìn)行VAS評(píng)分顯示，PCEA組VAS數(shù)值均低于PCIA組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（T4: t=6.534, P=0.002; T5: t=6.602, P=0.002; T6: t=7.334, P=0.001; T7: t=8.433, P=0.001）。見(jiàn)表4。表4 不同時(shí)點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分比較 (

23、 QUOTE * MERGEFORMAT s)分 組T4T5 T6T7PCEAA組(n=34)1.30.52.00.72.20.70.90.4PCIAB組(n=32)7.51.46.61.56.51.64.30.8t 值6.5346.6027.3348.433P 值0.0020.0020.0010.0002.5 不良反應(yīng)結(jié)果 PCEAA、PCIAB組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為11%和40%，前者顯著低于后者（p？P0.05）。PCIA組有2例患者有皮膚瘙癢出現(xiàn)；兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制病例。3 討論血小板活化包括粘附、釋放和聚集等環(huán)節(jié)。休克、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等多種原因均可使外周血小板由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)化為激

24、活狀態(tài)5?；罨难“蹇舍尫懦龆喾N活性因子，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損害6。其中GMP-140作為血小板活化的特異性標(biāo)志物，其血清含量可直接反映血小板活化程度7。Lerner DL等8認(rèn)為GMP-140可間接判斷某些惡性腫瘤的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)中和術(shù)后的血清GMP-140含量均明顯升高?；颊咦钥赜材ね庾钥劓?zhèn)痛組的GMP-140明顯低于自控靜脈自控組，這表明前者對(duì)血小板活化的抑制作用優(yōu)于后者。其原因可能為：（1）手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源，興奮交感神經(jīng)，使腎上腺素分泌量劇增，并激活血小板，活化因子釋放增加9。患者自控硬膜外自控鎮(zhèn)痛可通過(guò)連續(xù)輸入最低有效濃度的麻醉藥物，可從椎管水平抑制交感神經(jīng)

25、興奮，有效抑制術(shù)后疼痛信號(hào)向上傳入中樞系統(tǒng)送，調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，降低血小板活性及敏感性。（2）局麻藥物擴(kuò)散進(jìn)入血液循環(huán)后可阻斷血小板活化途徑10，同時(shí)花生四烯酸合成障礙，進(jìn)而機(jī)體內(nèi)血栓素水平降低，均限制活化的廣泛蔓延11。（3）所有局麻藥物可不同程度地阻斷神經(jīng)活性物質(zhì)傳遞，從而可減輕所誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)，降低炎性介質(zhì)對(duì)血小板活化的累積效應(yīng)12。 另外，兩組術(shù)后檢測(cè)血漿胰島素、皮質(zhì)醇和血糖水平并無(wú)明顯差異，這表明自控硬膜外自控鎮(zhèn)痛和自控靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體的激素水平無(wú)顯著影響，這和Romero TRL等13試驗(yàn)結(jié)果相似。此外，自控靜脈自控鎮(zhèn)痛組的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)高于自控硬膜外自控鎮(zhèn)痛組，這可能因靜脈

26、用藥劑量較大在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積效應(yīng)所致。本研究未出現(xiàn)呼吸抑制和中毒病例。 自控硬膜外自控鎮(zhèn)痛組患者的VAS評(píng)分顯著低于自控靜脈自控鎮(zhèn)痛組，這表明硬膜外鎮(zhèn)痛的效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。其原因可能在于：阿片類藥物和局麻藥物的協(xié)同作用使得鎮(zhèn)痛療效可靠且靶向范圍明確，減少不良刺激，對(duì)全身系統(tǒng)影響較小14。而靜脈鎮(zhèn)痛藥物劑量相對(duì)較大，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率相應(yīng)增加，從而影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量15。由于研究的病例數(shù)較少，硬膜外自控鎮(zhèn)痛是否有助于預(yù)防術(shù)后血栓形成尚不確切，有待于進(jìn)一步深入研究。 總之，患者自控硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效抑制結(jié)腸癌術(shù)后的血小板活化狀態(tài)，效果要優(yōu)于自控靜脈自控鎮(zhèn)痛，更有助于預(yù)防術(shù)后血栓形成。且本研究

27、發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)較少，VAS評(píng)分低，對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后患者而言，不失為一種值得推薦的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。參考文獻(xiàn)：Chiorean EG, Sweeney C, Youssoufian H, Qin A, Dontabhaktuni A, Loizos N, Nippgen J, Amato R: A phase I study of olaratumab, an anti-platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFR alpha) monoclonal antibody, in patients with advanced solid tumo

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