外科感染發(fā)生、發(fā)展和防治原則

1、外 科 感 染發(fā)生、發(fā)展和防治原則 目的要求熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則。掌握淺部常見(jiàn)的急性化膿性感染的診斷和治療方法。熟悉手部常見(jiàn)的急性化膿性感染的診斷和治療方法。熟悉膿毒癥的診斷和治療原則。熟悉抗菌藥物在外科感染中應(yīng)用的適應(yīng)證及使用原則。熟悉破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療。了解氣性壞疽的診斷和治療。第一節(jié) 概 論3 外科感染在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn), 占所有外科疾?。↖njury tumor infection malformation ）的1/3-1/2。外科感染-概念感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過(guò)程外科感染：是指需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染

2、; 體腔感染（腹膜炎、膿胸）; 器官與組織的局限性感染（膿腫），也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染5一、外科感染的分類(lèi)(classification）(一)按病菌種類(lèi)和病變性質(zhì)分類(lèi)：非特異性感染(nonspecific infection)：又稱(chēng)一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specific infection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。 6（二）按病程長(zhǎng)短分類(lèi)：急性感染（病變以急性炎癥為主，進(jìn)展較抉，一般在發(fā)病3周以?xún)?nèi)）慢性感染（病變持續(xù)達(dá)2個(gè)

3、月或更久的感染。一部分急性感染遷延日久，炎癥轉(zhuǎn)為慢性，但在某種條件下又可急性發(fā)作）亞急性感染（病程介于急性與慢性感染之間。一部分由急性感染遷延形成；另一部分是由于病菌的毒力雖稍弱，但有相當(dāng)?shù)哪退幮?，或宿主的抵抗力較低所致）7(三) 其他分類(lèi):1.按發(fā)生條件二重感染：條件性感染：醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過(guò)程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。82.按病原體來(lái)源及入侵時(shí)間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。 繼發(fā)性感染：在傷口愈合過(guò)程中出現(xiàn)的病原菌感染。內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成

4、的感染。9二、外科感染發(fā)生原因局部及全身因素局部病變、異物、引流不暢、血供障礙創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件致病菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因人體易感染的因素1、局部情況：皮膚粘膜病變或缺損；如開(kāi)放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開(kāi)放了通道管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎11異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能局部組織缺血：局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體

5、入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染12 2、全身抗感染能力降低： 嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低 嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染 特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低 高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群 愛(ài)滋病病人。133條件性感染 條件性或機(jī)會(huì)性感染 :在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來(lái)?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱(chēng)為條件性或機(jī)會(huì)性感染 二重感染或菌群交

6、替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過(guò)程中，原來(lái)的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱(chēng)為二重感染或菌群交替癥14四、臨床表現(xiàn)紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織 破壞）151、局部癥狀四、臨床表現(xiàn)2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急；肝膿腫時(shí)可有腹痛、黃疸3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥和MODS表現(xiàn)4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽發(fā)癢性黑色膿皰16常見(jiàn)體表感染 癤

7、（毛囊炎）與 癤病常見(jiàn)體表感染 膿腫常見(jiàn)體表感染 臍炎常見(jiàn)體表感染 急性乳腺炎常見(jiàn)體表感染 干性壞死外科感染 腹內(nèi)嚴(yán)重感染 腹部外傷，胰腺損傷，行胰十二指腸手術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)致腹內(nèi)嚴(yán)重感染切口感染開(kāi)放性骨折合并感染五、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定 位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波 檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染 常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。 影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室檢查常具有確診意義病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 （膿液或病灶滲液的涂片染色檢查、細(xì)菌 培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測(cè)能明確病因）25七、治療原則：去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng) 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（

8、一）局部治療1保護(hù)感染部位：避免受壓，局部制動(dòng)，減輕疼痛2理療與外用藥物，促進(jìn)局部炎癥吸收 外敷中藥魚(yú)石脂軟膏、金黃膏 局部熱敷、理療3手術(shù)治療 ：局部炎癥病灶的手術(shù)處理是治療外科感染的關(guān)鍵 切除(闌尾炎，膽囊炎，等） 切開(kāi)引流（膿腫、癰、乳腺炎等） 26（二）抗感染藥物的應(yīng)用 范圍較大或有擴(kuò)展趨勢(shì)的感染，需全身用藥應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏尚無(wú)明確結(jié)果時(shí)，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)病原菌種類(lèi)，選用適當(dāng)抗菌藥物對(duì)厭氧菌感染可用過(guò)氧化氫溶液、高錳酸鉀溶液等27（三）全身支持療法休息 維持機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿平衡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)高熱量、高維生素輸血、輸液

9、、輸?shù)鞍?降溫治療原有病癥（如糖尿病、腎功能不全等）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療糖皮質(zhì)激素和胸腺素、丙種球蛋白、干擾素等免疫制劑28第二節(jié) 淺部組織急性化膿性感染一、癤（furuncle)（一）病因和病理：癤（furuncle ）是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化 觸之稍有波動(dòng)中心處出現(xiàn)黃白色的膿栓 膿栓脫落破潰流膿 （二）臨床表現(xiàn)31面癤特別是鼻、上唇及周?chē)^“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇

10、或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱(chēng)為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿病），或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)。 （三）預(yù)防 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲 （四）治療 早期熱敷、外敷魚(yú)石脂軟膏 化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流 口服抗菌素（一）病因和病理 癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。 致病菌以金黃葡萄球菌為主。二、癰(carbuncle)病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖

11、尿病病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部（俗稱(chēng)“對(duì)口疔”和“搭背”）局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口” 狀全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（二）臨床表現(xiàn)全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素（三）治療局部治療：早期熱敷，魚(yú)石脂軟膏外敷 出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開(kāi)改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切開(kāi)引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙

12、或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限三、急性蜂窩織炎（acute cellulitis)38局部：一般皮下蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感（三）臨床表現(xiàn)39 全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔40（四）治療全身及局部早期治療

13、同一般原則。患部休息、早期熱敷理療；抗菌素治療嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開(kāi)口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開(kāi)對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開(kāi)四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢， 局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡， 邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅 腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā) 熱等全身癥狀 足癬和絲蟲(chóng)病可引起 下肢丹毒反復(fù)發(fā)作（三）治療休息、抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類(lèi)下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療44五

14、、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎（一）病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動(dòng)，皮膚正常 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)45急性淋巴管炎“皮膚紅線”（二）治療1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開(kāi)引流4、應(yīng)用抗菌素47第三節(jié) 手部化膿性感染手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。手的解剖特點(diǎn)決定

15、了手部感染的特殊性1. 手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫502. 手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，另一端固定在骨膜(在末節(jié)手指部位)、腱鞘(在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位) 這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎 在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎513.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，

16、神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤郑奂扒氨?。52一、甲溝炎、甲周?chē)?、甲下膿腫 甲溝炎：甲溝或其周?chē)M織的急性化膿性感染甲周?chē)祝簢@指甲根部?jī)蓚?cè)組織的急性化膿性感染。指甲下膿腫形成稱(chēng)甲下膿腫 病因：甲溝周?chē)M織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延，形成甲下膿腫，此時(shí)疼痛劇烈。甲下可見(jiàn)黃白色膿液蓄積，指甲浮動(dòng)，可形成慢性指骨骨髓炎 53甲溝炎治療早期：浸泡、理療皮下膿腫：兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無(wú)菌凡士林

17、紗布復(fù)蓋引流甲下膿腫：沿甲溝兩側(cè)作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無(wú)菌凡士林紗布復(fù)蓋包扎慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過(guò)多的肉芽組織切除拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床！拔指甲后34月能重新生長(zhǎng)55 二、膿 性 指 頭 炎手指末節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱(chēng)“蛇頭疔” 病因：指頭刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指末節(jié)指腹部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指腹分成許多小腔，感染時(shí)小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)末稍，引起劇痛，壓迫血管造成末節(jié)指骨缺血性壞死臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病，針刺樣疼痛，指動(dòng)脈受壓出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，疼痛難忍。多伴有全身癥狀 晚期，末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末稍麻痹，疼痛反而減

18、輕，此時(shí)常伴有末指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。末節(jié)指頭潰爛、露骨56治療初期：腫痛不明顯時(shí)，浸泡患指或外敷中藥金黃散中期：指頭腫脹，呈搏動(dòng)性跳痛，指壓增高時(shí)，應(yīng)切開(kāi)減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現(xiàn)波動(dòng)后才手術(shù)切開(kāi)引流：應(yīng)在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，切斷指腹內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時(shí)行對(duì)口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出術(shù)后全身治療給予抗生素57 病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中指及無(wú)名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時(shí)可擴(kuò)散到手掌深部間

19、隙三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎58患指疼痛劇烈，活動(dòng)受限患指除末節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀患指任何輕微的被動(dòng)伸直，患者疼痛難忍患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛常伴有全身癥狀臨床表現(xiàn)急性化膿性腱鞘炎59 手部急性化膿性腱鞘炎無(wú)名指基節(jié)腫脹 屈肌腱內(nèi)可見(jiàn)膿液 尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚(yú)際處尺側(cè)滑液囊感染時(shí)小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚(yú)際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛臨床表現(xiàn)化膿性滑囊炎切開(kāi)引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠(yuǎn)端

20、與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細(xì)塑料管作對(duì)口引流，切口應(yīng)當(dāng)避開(kāi)手指、掌的橫紋。從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料橈側(cè)滑液囊感染時(shí)在拇指中節(jié)側(cè)面以及大魚(yú)際掌面各作約1 cm 的切口，尺側(cè)滑囊炎在小指?jìng)?cè)面和小魚(yú)際掌面各作兩個(gè)小切口，排出膿液后，用兩根細(xì)塑料分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意治 療化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線四、手掌深部間隙感染病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發(fā)。致病菌多為金黃葡萄球菌63臨床癥狀掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時(shí)手背部明顯腫脹

21、，壓痛明顯。中指、無(wú)名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動(dòng)伸指引起劇痛魚(yú)際間隙感染時(shí)掌心凹陷仍在，大魚(yú)際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動(dòng)受限不能對(duì)掌常伴有全身癥狀，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高64治療早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動(dòng)休息，理療和外敷中藥等手術(shù)：切開(kāi)引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚(yú)際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢魚(yú)際間隙感染的切口線掌中間隙間隙感染的切口線65第四節(jié) 全身性外科感染 66菌血癥(bacteremia) ： 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)（infec

22、tion+SIRS）, 體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者 , 用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS） ：是機(jī)體失去控制的過(guò)度放大且造成自身?yè)p害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放Definition 67病因 細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下靜脈導(dǎo)管感染：靜脈留置導(dǎo)管、尤其是中心靜脈置管，護(hù)理不慎或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑腸源性感染：腸道是人體中最大的“儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素庫(kù)”。健康情況下，腸粘膜有嚴(yán)密的屏障功能。在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感染68膿毒癥的臨床表現(xiàn)

23、起病急、發(fā)展快、高熱4041。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）， 呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，大于2萬(wàn)-3萬(wàn)，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克69革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥主要致病菌(毒素)金黃色葡萄球菌(外毒素)大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌(內(nèi)毒素)常見(jiàn)原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見(jiàn)多見(jiàn)熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常皮疹多見(jiàn)少見(jiàn)譫妄、昏迷多見(jiàn)少見(jiàn)四肢厥冷、紫紺少見(jiàn)多見(jiàn)少尿或無(wú)尿不明顯明顯

24、感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)少見(jiàn)并發(fā)心肌炎多見(jiàn)少見(jiàn)革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別70診 斷根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類(lèi)細(xì)菌引起的膿毒癥血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)）、膿液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)治 療 原發(fā)感染灶的處理：治療的關(guān)鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導(dǎo)管感染和腸源性感染的防治。 抗菌藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合 用藥。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗 生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。72 支持治療：輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力

25、對(duì)癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡 紊亂等 臟器功能支持治療73第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染74一、破傷風(fēng) (tetanus)破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較多見(jiàn)，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá)20一40，如能及時(shí)妥善處理死亡率可降低至10病因 主要致病菌是破傷風(fēng)梭菌76破傷風(fēng)梭菌的特點(diǎn)： G+、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環(huán)境外 傷缺氧環(huán)境破傷風(fēng) 病因： 破傷風(fēng)梭菌 三大條件 傷口 缺氧環(huán)境 發(fā)病機(jī)理78橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣 破傷風(fēng)梭菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死傷口繁殖交感神經(jīng)大汗血壓不

26、穩(wěn)心率增速至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制潛伏期：通常是7 天左右，個(gè)別病人可在傷后12日就發(fā)病。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高前驅(qū)期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)1224小時(shí)79臨床表現(xiàn)癥狀期： 典型的肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。病程一般34周80頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（牙關(guān)緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）臨床表現(xiàn)輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、

27、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣、抽搐少數(shù)患者表現(xiàn)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)病程通常在34周左右，重癥在6周以上。自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象 “苦笑”面容83特點(diǎn)： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 聲光、震動(dòng)和觸摸均能誘發(fā) 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛 病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留：膀胱括約肌痙攣窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致，是患者死亡的主要原因肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺

28、不張的原因循環(huán)衰竭酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）84破傷風(fēng)的鑒別診斷1 化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞，腦脊液檢查異常2 狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎3 顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等4 “士的寧”中毒 癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)85預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法 1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第1次皮下注射；第2次1 ml皮下注射（間隔 4-6周）；一年以后第3次1

29、 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次 2、正確處理傷口：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，3%雙氧水沖洗3、被動(dòng)免疫： TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注治療原則 破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房。采取積極的綜合措施，包括：清創(chuàng)消除毒素來(lái)源給予免疫制劑中和游離毒素控制與解除痙攣確保呼吸道通暢防治并發(fā)癥等破傷風(fēng)的治療 1、消除毒素來(lái)源 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素 早期應(yīng)用 TAT首次2-5萬(wàn)u iv ，以后1-2萬(wàn)u/日iv， 持續(xù)3-5

30、日 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u iv3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日較重者: 氯丙嗪 50mg 非那根 50mg + 5%GS 250ml 度冷丁 100mg 抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等4、防治并發(fā)癥 保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，吸氧 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素：大劑量青霉素、甲硝唑病因及病理： G+厭氧桿菌,主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。 原菌分解糖類(lèi)和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭二、氣性壞疽(gas gangrene)厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎92臨床表現(xiàn)潛伏期一般14天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至68小時(shí)全身癥狀：嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克局部：局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白-暗紅-紫黑，皮下