臨床護理常規(guī)

1、目錄.3.(4).(5).(6).(7)(8)(9)3.(10)4.(11)5.(12).1.(13)2.(14)3.(15)4.(16)5.(17)6.(19)7.(20)8.(21)9.(23)10.(24)11.(25)12.(26)13.(28)14.(29)15.(30)16.(31)17.(32)(34)(36)(37)(38)22.ICU(40).1.(42)2.(43)3.(45)4.(46)5.(48)6.(49)7.(51)8.(52)9.(53)10.PICC(54)11.(55)12.(57).1.(58)2.(60)3.(61)4.(62)6.(63)7.T(64).

2、(65).(66).(68)危重患者護理常規(guī)1嚴格床頭交接班。2持續(xù) 24 小時心電監(jiān)測，密切觀察病人的病情變化， 包括意識狀態(tài)、 體溫、心律、.心率、血壓、呼吸、 SPO2 等體征，監(jiān)測血氣分析、電解質、血糖等化驗指標，出現異常，及時通知醫(yī)生。3保持呼吸道通暢，正確給予氧療。4嚴格遵醫(yī)囑給予各項治療，正確進行標本采集并及時送檢。5嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和核心制度，嚴防差錯事故發(fā)生。6及時準確對病人進行壓瘡.導管滑脫等護理評估并采取相應預防措施，嚴格執(zhí)行壓瘡呈報制度。7重癥護理記錄要及時準確，有連續(xù)性。8有氣管插管 .氣管切開 .機械通氣 .持續(xù)床旁血液濾過等支持措施者，嚴格執(zhí)行相關護理常規(guī)。9

3、置有各種引流管的病人，要妥善固定引流管，標識正確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。10躁動不安、小兒等不合作患者應使用保護性約束，松緊適宜，并向家屬告知。必要時通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。11熟練使用監(jiān)護儀 .呼吸機 .微量注射泵等搶救儀器，出現報警及時查找報警原因，禁止關報警。12.嚴格執(zhí)行預防深靜脈血栓、導管相關血流感染、 留置尿管導致尿路感染、 呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的各項措施，以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。13.做好各項基礎護理，保持床單位清潔、整齊，病人達“三短六潔”標準。14.不同患者根據所患疾病執(zhí)行相應?？谱o理常規(guī)。15.不能正常進行交流者

4、，使用手勢語、溝通卡片、寫字板等方法與患者溝通，做好病人的心理護理。全麻術后護理常規(guī)【觀察要點】1.觀察患者意識狀態(tài)變化，基本生理反射是否存在，感覺是否恢復。2.觀察生命體征變化，包括血壓、心率、心律、呼吸頻率及深度.血氧飽和度、體溫等。3.保持呼吸道通暢，觀察有無舌后墜.嘔吐，發(fā)現異常及時處理。4.觀察尿量，查看有無尿潴留?！咀o理措施】1.參見危重患者護理常規(guī)。2.麻醉未醒患者取側臥位或去枕平臥位頭偏向一側，血壓平穩(wěn)后無禁忌癥取半臥位。3.監(jiān)測 T、P、R、BP、SPO2，每 1530 分鐘記錄一次，血壓平穩(wěn)后每小時記錄一次。向手術室護士及麻醉師詳細了解術中情況，檢查輸液、傷口、各種管道情況

5、，觀察皮膚色澤及溫度，注意保暖，并做好記錄。4.密切觀察病情變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。5.保持呼吸道通暢，無人工氣道患者注意觀察有無舌后墜現象，必要時使用鼻咽通氣道暢通氣道， 協(xié)助患者有效排痰， 必要時行氣道內吸痰， 注意觀察痰液的顏色 .量及性狀。有人工氣道患者接呼吸機輔助呼吸，執(zhí)行機械通氣患者護理常規(guī)。6.麻醉未醒患者給予保護性約束并使用床檔，并向家屬告知約束目的。7.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜 .鎮(zhèn)痛藥，嚴密觀察用藥效果，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。8.妥善固定各種管道， 保持各管道通暢， 嚴密觀察引流液的色 .質.量，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。9.未留置導尿的患者，檢查膀胱充盈情況，不能自行排尿者給予留置

6、導尿。10.術后常規(guī)禁食水6 小時，以后根據病情決定進食時間.種類及途徑。胸部手術后護理常規(guī)執(zhí)行全麻術后護理常規(guī)。詳細了解手術情況，包括病情、輸液、輸血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量標記。嚴密觀察生命體征，觀察周圍循環(huán)情況、神志及瞳孔大小等。正確給予氧療，機械通氣者執(zhí)行相關護理常規(guī)。麻醉清醒后無休克者，采用半臥位。保持呼吸道通暢，指導患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不張，不能咳痰者應給予氣管內吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。密切觀察病情變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。注意保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，防止引流管阻塞，觀察引流液顏色和量。每小時引流量超過 100 毫升，連續(xù) 3 小時以上

7、，提示有活動性出血的可能，應立即報告醫(yī)生，做好配血和手術止血準備。做好疼痛的護理，避免因疼痛而影響病人正常呼吸，應及時使用止痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛效果。胸腔引流管拔除后，一般無特殊禁忌者，應鼓勵患者離床活動，并適當作患側肩 . 肘關節(jié)活動。胸外科手術病人，除消化道手術外，術后 6 小時如無惡心嘔吐 . 腹脹等胃腸道情況，可喝水，術后第一天給流質或半流質飲食，亦可隨病人喜愛選擇飲食。如病人進食量不足，報告醫(yī)生。腹部手術后護理常規(guī)病人入 ICU 后進行嚴格交接班，妥善安置病人，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體征，發(fā)現病情變化及時通知醫(yī)生做出處理。保持正確體位：全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側，硬膜外麻醉

8、術后平臥小時。協(xié)助病人定時翻身變換體位，鼓勵協(xié)助早期活動。胃腸減壓護理： 胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色 . 量及性質變化，準確記錄。做好引流管護理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察引流液顏色 . 性質及量的變化。當引流液量突然增多或顏色鮮紅時立即通知醫(yī)師并做好急救準備。留置尿管病人做好尿管護理， 未留置尿管病人術后 68小時應協(xié)助病人自解小便，必要時予以導尿。注意病人腹部體征變化，觀察有無術后并發(fā)癥的發(fā)生。如：出血、腸梗阻、急性胃擴張等，保持傷口敷料干燥整齊。心理護理，鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。心肺復蘇術后護理常規(guī)【觀察要點】循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測腦

9、功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測嚴密觀察病人的癥狀和體征電解質和酸堿監(jiān)測【護理措施】維持有效循環(huán)持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征。維持血壓和心率，糾正心律失常。行血流動力學監(jiān)測。遵醫(yī)囑使用血管活性藥。呼吸道管理監(jiān)測呼吸功能及血氣變化，及時調整呼吸機參數。加強氣道管理，保持呼吸道通暢。腦復蘇監(jiān)測神志瞳孔變化。盡早實行亞低溫，以頭部降溫為主。維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，脫水治療。防止腎功能衰竭，保證腎臟灌注，監(jiān)測尿量，定時監(jiān)測腎功能。維持內環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測血糖及電解質變化。預防感染、 DVT、壓瘡、應激性潰瘍的發(fā)生?；杳圆∪俗o理常規(guī)【定義】昏迷是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質上網狀結構發(fā)生高度損傷的結果。病人

10、的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。【觀察要點】1.密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統(tǒng)癥狀、生命體征等。2.觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。密切觀察有無脫水及電解質紊亂?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。3.患者一般取仰臥位，頭偏向一側，以防舌后墜阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通暢，必要時及早行氣管切開術。5.正確給予氧療，觀察氧療效果。6.密切觀察生命體征 .瞳孔 .意識的變化并詳細記錄， 如有異常及時報告醫(yī)師。 眼睛不能閉合者，可覆蓋油紗以保護角膜。7.密切觀察有無脫水及電解質紊亂，準確記錄出入量。8.有

11、中樞性高熱應首選物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應用退熱劑。9.加強基礎護理，預防壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。10.長期昏迷患者定期活動肢體，進行功能鍛煉。休克的護理常規(guī)【定義】休克指的是各種原因導致的有效循環(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足， 微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現一系列全身反應的病理綜合征。【觀察要點】1.觀察神志變化。2.觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血氣分析變化。3.觀察指端溫度和色澤。4.觀察尿量變化?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進行搶救。迅速建立至少兩條以上靜脈通路，以備搶救用藥。3.絕對臥床休息，取平臥位或中凹臥位

12、，避免不必要的搬動。4.保證供氧，正確給予氧療，觀察病人呼吸.SPO2 變化，并觀察氧療效果。5.保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道行機械通氣，進行氣管內吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。6.嚴密觀察血流動力學變化（心率、血壓、尿量、CVP 、SVO2、乳酸、血氣分析、末梢血管充盈時間等）。7.留置尿管，嚴格記錄每小時尿量及性質。8.觀察病人意識狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時加蓋棉被。9.做好各項基礎護理，預防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10.加強特殊用藥的護理，如血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物效果。11.必要時給予心理護理，減輕其恐懼或焦慮程度。癲癇持續(xù)狀態(tài)護

13、理常規(guī)【觀察要點】密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及血氧飽和度。觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現和發(fā)作后情況。檢測動脈血氣、血生化、維持內環(huán)境的穩(wěn)定。準確觀察記錄出入量，觀察尿液的顏色和量，正確判斷患者血容量狀態(tài)。檢測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸 . 心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸 . 心跳 . 血壓等情況。【護理措施】隨時準備好各種搶救藥品和物品。保持氣道通暢。 平臥時頭偏向一側， 及時清除口 . 鼻腔內分泌物， 防止口腔分泌物吸入肺內，發(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時遵醫(yī)囑給于氧氣吸入，發(fā)現病情變化應及時報告醫(yī)生。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)囑， 使用鎮(zhèn)靜 .

14、 抗癲癇藥物時， 應注意做好氣道保護， 必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，并做好機械通氣的護理。注意觀察藥物療效。發(fā)作時專人看護，口腔內可墊紗布防止舌咬傷，并注意保護肢體，防止碰傷。觀察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時間。按時測記體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，體溫 39以上應給予頭置冰袋或使用冰毯物理降溫。隨時觀察神志及瞳孔的變化。操作盡量集中，減少各種刺激。安放床擋，防止墜床。維持營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。加強各項基礎護理。心理護理。高熱護理常規(guī)執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。臥床休息，若出現譫妄，神志不清，驚厥者，應加床欄，減少刺激，必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲

15、食，不能進食者，應鼻飼或按醫(yī)囑補液。鼓勵病員多飲水，可促進毒素和代謝產物的排泄，避免組織脫水。體溫 39 度以上者，每小時測 T、P、R 一次，可行頭部冷敷，或給予醇浴，必要時使用冰毯物理降溫、 溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫， 降溫處理半小時后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄。保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給予正確氧療，觀察氧療效果。每日口腔護理 2 次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油。注意皮膚護理， 預防壓瘡等并發(fā)癥。 大汗患者，及時更換被單、 衣服，防止受涼；診斷未明，疑為傳染病者，應暫時隔離，并配合醫(yī)生及時留好標本送驗，以期早日明確診斷。腦脊液漏護理常規(guī)【定義】腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外

16、耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出導致顱內感染，而導致一系列臨床癥狀的疾病?！居^察要點】1、觀察腦脊液的顏色、性質、量。2、觀察患者生命體征、意識變化。【護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.取平臥位或患側臥位，頭部抬高30 度，以減少腦脊液外流，使漏口自然愈合。3.注意無菌操作，防止顱內感染：每日用酒精棉球消毒局部12 次 /日；枕上鋪無菌巾。4.注意事項：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打噴嚏、大笑、抽泣等；勿做鼻腔沖洗和外耳道滴藥；嚴禁在患側鼻孔安置胃管及吸痰，以免顱內壓驟升驟降，使空氣逸入顱內發(fā)生顱內感染和顱內積氣。5.加強口腔護理，昏迷患者1 日 2 次口腔護理，清醒者囑飯后漱口。呼

17、吸衰竭護理常規(guī)【定義】呼吸衰竭是由各種原因導致嚴重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓(PaO2 ) 降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 增高而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)， 而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥?！居^察要點】觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無反常呼吸 . 三凹征 . 鼻翼煽動等呼吸困難表現。觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。評估患者咳痰能力，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析變化。準確觀察并記錄出入量。【護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指導患者正確咳痰，不能咳痰者可行經鼻氣管內

18、吸痰，必要時建立人工氣道進行氣管內吸痰，為稀釋痰液，根據病情給予霧化吸入.翻身.拍背等肺部體療。3.保證供氧。按醫(yī)囑進行正確氧療，并嚴密觀察氧療效果，如末梢紫紺是否好轉，觀察 SPO2 變化，血氣分析等。4.嚴密觀察病情變化，尤其是體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。5.準確觀察并記錄出入量，如飲食、尿量、排泄量、液量等。6.加強各項基礎護理?！窘】到逃?.飲食指導協(xié)助病人正確進餐， 病情允許，面罩吸氧改為雙鼻導管吸氧， 病情不允許者給予鼻飼管置管，保證營養(yǎng)的供給。2.心理指導向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導病人如何與醫(yī)護人員合作，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。成人呼吸窘迫綜合征

19、護理常規(guī)【定義】是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現。本病發(fā)病急驟，如不及時發(fā)現和積極治療，則預后較差。【觀察要點】觀察患者神志變化。觀察氧療效果，呼吸困難、紫紺是否改善。密切觀察注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、尿量、血氧飽和度及血氣分析變化。評估患者呼吸道廓清能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。觀察患者情緒，有無焦慮、恐懼心理?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。正確給予氧療，必要時給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準備。嚴密觀察病情變化， 注意觀察病人的體溫、 血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度、做好搶救準備。觀察病人神志變化

20、。嚴格掌握吸痰技術，強調必要時吸痰。隨時監(jiān)測血氣分析，防止進行性加重的低氧血癥發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生對患者進行肺復張。加強口腔護理，及時清除分泌物及嘔吐物，以防窒息。8.心理指導：向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導病人如何與醫(yī)護人員合作，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。肺栓塞護理常規(guī)【定義】是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。【觀察要點】嚴密觀察生命體征變化，如患者出現呼吸急促、紫紺、出汗和煩躁不安時，應及時報告醫(yī)生。密切觀察患者氧療效果，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析的變化。監(jiān)測心電圖變化。應用抗凝藥物時，注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏

21、色，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等出血癥狀以及相關的化驗結果?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。應立即絕對臥床休息。嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、心電圖及血氣的變化。正確給予氧療， 必要時行機械通氣， 保持呼吸道通暢， 及時吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超聲霧化吸入，有舌后墜時，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道暢通氣道。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準確用藥。6.溶栓治療的患者，注意觀察皮膚黏膜有無出血及相關的化驗結果。多臟器功能衰竭病人護理常規(guī)【定義】 MOSF多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴重外傷大手術或嚴重感染后應激狀態(tài)下，機體在 24 小時相繼或同時發(fā)生兩個或兩個以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又

22、稱序貫或多器官功能衰竭?！居^察要點 】1.密切觀察病情變化，包括脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識狀態(tài)、尿量、指端溫度和色澤等。 2.密切監(jiān)測各系統(tǒng)功能狀況?！咀o理措施 】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。 2. 準備好搶救物品及藥品。3.密切觀察病情變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率及心律， 了解脈搏快慢強弱， 規(guī)則與否和血管充盈度及彈性，注意有無交替脈、短絀脈、奇脈等表現，密切監(jiān)測血壓、 CVP、PAWP 的變化呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”（即出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內陷）強迫體位及胸腹式呼吸變化等， 監(jiān)測動脈血氣分析，經皮血氧飽和度的變化。腎功能監(jiān)測：準

23、確記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和 BUN、 Cr 變化。神經系統(tǒng)：觀察患者的意識狀態(tài)、神志、瞳孔、反應等的變化。定時檢測肝功能，注意保肝，必要時行人工肝治療。腸道功能監(jiān)測與支持：根據醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動力藥物，保持腸道通暢。監(jiān)測體溫變化， 當嚴重感染合并膿毒性休克時， 口溫可達 40以上而皮溫可低于35以下，提示病情十分嚴重，常是危急或臨終表現。觀察末梢溫度和皮膚色澤。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及電解質變化。準確記錄出入量。 5. 嚴格控制院內感染，做好呼吸機相關性肺炎、血管內導管相關血流感染、留置尿管導致尿路感染等重點部位感染的預防措施。要措施。加強對吸痰管、氧氣導管、濕化瓶

24、、霧化吸入器等的消毒。加強基礎護理和心理護理。彌漫性血管內凝血護理常規(guī)【定義】由于某些致病因子的作用，首先激活機體的凝血系統(tǒng)，產生大量凝血酶，血液處于一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)內形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時又激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機制，導致患者發(fā)生明顯的出血，貧血、休克、器官功能障礙，這種疾病過程稱為彌漫性血管內凝血?！居^察要點 】觀察出血癥狀：有無廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。2觀察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿

25、閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態(tài)，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。4觀察有無黃疽溶血癥狀。5觀察實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P 試驗等。6觀察原發(fā)性疾病的病情變化。【護理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.避免進食堅硬的食物，改用流質或軟質飲食。臥床休息，取休克體位，以減輕活動造成的出血加劇和利于回心血量及呼吸的改善。保持液路通暢，改善組織灌注，實施液體復蘇保持呼吸道通暢，確保氧療的有效進行。做好人工氣道的護理，加強肺部物理治療

26、。嚴密定時監(jiān)測并記錄患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸、指端血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量及比重、皮膚色澤、溫、濕度等；準確記錄出入量；監(jiān)測血小板、凝血酶原時間等化驗指標；注意用藥后療效及不良反應的監(jiān)測。7. 出血征象的觀察與護理：1）監(jiān)測有無出血征象，如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動脈穿刺部位、手術傷口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物、痰液等有無血性分泌物。若懷疑有腹腔出血，密切監(jiān)測腹圍變化。2）盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，實施一切操作時動作應輕柔、防止損傷患者粘膜。3）留置動、靜脈插管，減少穿刺頻率；4）靜脈注射時，止血帶不宜過緊，穿刺一針見血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5分鐘；5）盡

27、量避免肌肉注射給藥，必須注射時，應使用最細的針頭，實施深肌層注射，注射后壓迫止血至少 10 分鐘，并時常觀察有無繼續(xù)出血的現象。6）保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。7）根據醫(yī)囑正確輸注全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝血酶原復合物等以及晶、膠體液，以恢復血管內容量及改善凝血功能。8. 保持皮膚與粘膜的完整：1）加強口腔護理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以維持口腔衛(wèi)生，保持口腔粘膜濕潤，避免損傷。2）避免不必要的吸痰，和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。3）男性患者應避免使用刀片剃須，改用電動剃須刀。4）保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔，協(xié)助患者翻身，輕柔護理皮膚，避免拖拉動作增加皮膚與床

28、的磨擦；避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。5）傷口處盡量改用紙膠布，撕除膠布時需小心防止造成皮膚損傷。6）防止因袖帶測壓及抽血導致的皮下出血。上消化道大出血護理常規(guī)【定義】是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。一般出血量大于1000ml 或循環(huán)血量的20%，其臨床表現主要為嘔血和( 或) 黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。【觀察要點】監(jiān)測病人的生命體征、精神和意識狀態(tài)。觀察皮膚和甲床色澤。觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。定期復查各項實驗室檢查 。周圍循環(huán)狀況的觀察，包括皮膚顏色、溫度，估計出血量并正確判斷是陳舊性出血還是再次出血。繼

29、續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化。【護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)?；顒有猿鲅陂g禁飲食， 保持胃腸減壓管的暢通， 防止血液在胃內積存引起嘔吐?；颊邞^對臥床休息，采取半臥位。嚴密監(jiān)測病情變化并作好記錄，尤其注意中心靜脈壓及尿量的變化；觀察患者意識狀況、皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質（如已留置胃管，可每小時留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進行比色） ；觀察大便次數、量、顏色，必要時留取標本；定期檢測血常規(guī)及血生化指標等。保持有效的靜脈通路，積極實施液體復蘇，備好林格液，血漿代用品等，及時抽血作血型及交叉配血試驗，必要時加壓輸血，密切觀察輸液、輸血反應。保持呼吸道通暢，及時吸引胃內積血，嘔血時

30、頭偏向一側。配合醫(yī)生及時迅速止血。做好口腔護理，保持口腔清潔。使患者保持安靜，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。急性心肌梗死護理常規(guī)【定義】心肌梗死是指在冠狀動脈狹窄的基礎之上因冠狀動脈供血急劇減少或中斷使相應心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死。【觀察要點】密切觀察病情變化，重點監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.急性期 12 小時內應絕對臥床休息，以減少組織耗氧量，減慢心率、減輕心臟負荷。3.密切觀察病情變化，重點監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。4.密切觀察生命體征及心電圖的變化。5.給予持續(xù)吸氧，每分鐘24 升，胸痛發(fā)

31、作時可適當調高氧流量。6.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準確用藥。7.防止便秘，如出現便秘可應用緩瀉劑或開塞露通便，避免屏氣和用力過度。8.定時、定量抽取血標本，進行血清心肌酶的檢查。急性胰腺炎護理常規(guī)【定義】急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎癥。臨床上將其分為水腫型和壞死型2 大類。主要表現為突然發(fā)作的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、血及尿中淀粉酶升高等?！居^察要點 】1.應密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜狀況，準確記錄24 小時的出入量，記錄每小時尿量，有無休克發(fā)生。2.觀察病人呼吸形態(tài)，根據病情監(jiān)測血氣分析。3.注意觀察各引流管是否通暢，各引流液的顏色

32、、性質和量。4.觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤，病人有無出血傾向。5.觀察病人腹痛、 腹脹等癥狀是否減輕， 協(xié)助病人變換體位、 按摩背部增加舒適感。6.監(jiān)測血尿淀粉酶、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等化驗指標?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。急性期病人應絕對臥床休息，以促進組織修復和體力恢復。迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質，以維持有效循環(huán)血容量。嚴密觀察病情變化，發(fā)現異常異常及時通知醫(yī)生。嚴密監(jiān)測病人意識、生命體征、氧飽和度及腹部體征，注意有無多器官功能衰竭的表現，如尿量減少、脈搏細速、冷汗等低血容量性休克的表現，積極配合醫(yī)生進行搶救。注意觀察嘔吐物的量及性質，行

33、胃腸減壓者，觀察并記錄引流液的量及性質。觀察病人皮膚粘膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水程度。準確記錄 24h 出入量，記錄每小時尿量。遵醫(yī)囑留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質的變化，做好動脈血氣分析的測定。妥善固定引流管，觀察并記錄引流液的量、性質等。定時更換各引流袋，注意無菌操作。遵醫(yī)囑給予抗胰酶的藥物和抑制胰酶分泌的藥物；腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防加重病情。注意監(jiān)測用藥前后效果以及疼痛的性質和特點有無改變。急性梗阻性化膿性膽管炎護理常規(guī)【定義】急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，

34、此病在我國較多見。膽管結石是最常見的梗阻因素?！居^察要點 】1.注意觀察病人的生命體征變化、神志和精神狀態(tài)。注意觀察切口處敷料有無滲液、滲血，觀察有無膽汁滲漏和出血情況。3.注意觀察“ T”型管等各引流管是否通暢，記錄膽汁的色、質、量。4.“T”型管拔除后注意觀察病人的食欲、大便色澤、有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況【護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.禁飲食。3.急性期絕對臥床休息，術后麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取休克臥位。4.密切觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術后并發(fā)癥。5.保持傷口敷料清潔、干燥，密切觀察傷口滲血滲液情況。6.妥善固定引流管，保持引流通暢，并準確記錄引

35、流液的量及性狀。7.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。急性膽囊結石、膽囊炎護理常規(guī)【定義】急性膽囊結石、膽囊炎是由于結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼發(fā)細菌感染而引起的急性炎癥。癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等?！居^察要點 】注意觀察病人疼痛有無緩解。注意觀察病人生命體征，有無寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。觀察病人皮膚黃疸情況，梗阻性黃疸常伴有皮膚瘙癢、茶色尿、陶土色糞?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2. 術后禁食、胃腸減壓。胃腸功能恢復后給予流質飲食，35 天后給予低脂肪、 高蛋白、高維生素易消化飲食，禁食油膩食物及飽餐。3.術后患者清醒后給予半臥位。密切觀察患者生命體征

36、、傷口滲血滲液情況。妥善固定引流管，保持引流通暢，如腹腔引流管引流液中含有膽汁，應考慮膽瘺發(fā)生，積極配合醫(yī)師進行治療。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。肝癌術后護理常規(guī)【定義】肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（即轉移性肝癌）。原發(fā)性肝癌是指來源肝臟上皮組織的惡性腫瘤；繼發(fā)性肝癌系指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉移至肝臟所致。【觀察要點 】密切觀察患者的生命體征，觀察有無出血傾向。密切觀察患者的神志變化，有無黃疸和肝昏迷的早期表現3.密切觀察腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管是否通暢及引流液的顏色、性質和量【護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.病人血壓平穩(wěn)后，可給予半坐臥位，不鼓勵病人過

37、早離床活動，術后應臥床休息35 天；鼓勵床上活動，避免劇烈咳嗽以及增加腹壓的活動，以防肝斷面出血。3.密切監(jiān)測生命體征、神志、氧飽和度變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。4.保持切口敷料清潔、干燥，觀察切口及敷料滲血情況，以及時發(fā)現出血征象。5.應妥善固定引流管，保持引流通暢，準確記錄引流液的量及性狀。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。7.準確記錄 24 小時出入液量。 對肝功能不良伴腹水者， 積極保肝治療， 嚴格控制水和鈉的攝入量。8.肝性腦病的預防和護理。對病人加強生命體征、意識狀態(tài)及口腔氣味的觀察，若出現性格行為變化，表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅癥狀時，應及時通知醫(yī)師。肝移植術后

38、護理常規(guī)【定義】肝移植是對晚期肝病病人進行的巨大創(chuàng)傷性手術，術后各方面的監(jiān)護與管理直接關系到病人的近、遠期治療?！居^察要點 】1.密切觀察患者的傷口、尿路、皮膚、口腔有無感染。2.觀察生命體征、神志、和周圍循環(huán)情況。3.觀察傷口敷料及引流情況，若持續(xù)有鮮紅血液沾濕敷料或傷口內引流持續(xù)較多血性液體要警惕有活動性出血。4.觀察有無排異反應，如術后早期突然高熱、寒戰(zhàn)、血壓升高、移植區(qū)疼痛、煩躁不安和全身不適等?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.嚴密監(jiān)測體溫的變化，由于長時間手術暴露，大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注，可致患者體溫過低，應予以復溫毯保溫，防止感染及排斥反應的發(fā)生。3.術后患者易

39、發(fā)生肺不張，肺部感染，反應性胸腔積液等合并癥，應盡早拔除氣管插管，恢復自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維持呼吸功能。(1)術后觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度；(2)監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析；觀察患者咳嗽、咳痰情況，鼓勵患者行深呼吸、有效咳痰，定時翻身、拍背，霧化吸入，以清除呼吸道分泌物和促進肺泡充盈；(4)觀察患者有無肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，拍胸片，動態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況。4.給病人以安慰和心理疏導：(1)及時向患者講述手術的情況，消除患者的不安情緒，(2)尋求單位、及家屬的社會支持，鼓勵其有信心，擔任社會及家庭的責任。(3)幫助患者消除不良的情緒，如焦慮、恐懼等，增強自我控制能力。向患者提

40、供有關疾病恢復過程中的相關知識，耐心聽取患者的主訴，對患者周圍環(huán)境進行調整，如看電視、聽音樂，分散患者注意力。5.肝移植術后肝功能尚未完全恢復，凝血功能紊亂，加之手術創(chuàng)面大，術后易發(fā)生不同程度的出血。(1)術后監(jiān)測 DIC 、PT、APTT 及血常規(guī)等。(2)應嚴密觀察引流液的量、性質，防止腹腔內出血。(3)盡量減少動靜脈穿刺。(4)觀察神志變化及肢體活動情況，以防顱內出血。6、嚴密注意排斥反應的發(fā)生(1)超急性排斥反應較少見。(2)急性排斥反應多發(fā)生在移植術后1 個月內，多在移植后510 天出現，主要表現為肝區(qū)脹痛、畏寒、 發(fā)熱、自覺不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升，最直接、

41、反應最快的指標是膽汁量銳減、稀薄和色淡。(3)慢性排斥反應表現為易疲乏、膽紅素增高。AST 升至 200300u/L。但上述癥狀并非都出現，因排斥程度的不同及個體差異而表現不一。、密切觀察生命體征及化驗值。B、經常巡視病房，傾聽患者主訴。C、定時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物。D、觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。E、免疫抑制劑副作用的觀察及注意事項。7.免疫抑制劑的應用與護理：(1)免疫抑制劑治療是肝移植術后排斥反應預防和治療的必要手段，必須終身服用。(2)免疫抑制藥物毒副作用大， 應在醫(yī)生的指導下， 根據血藥濃度及肝腎功能的情況進行合理用藥。(3)病人應該知道服藥時間， 作

42、用持續(xù)時間，大致的作用機理及其可能發(fā)生的副作用；加強病人在治療中的參與意識。(4)合理正確的使用藥物，早期發(fā)現副作用。(5)護士應對免疫抑制劑的使用、 副作用及注意事項向患者家屬及患者進行詳細的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損傷。胃癌術后護理常規(guī)【定義】胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。是威脅人類生命最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡增長逐漸上升?！居^察要點 】1. 密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，術后最初應每1530 分鐘測量一次，直至血壓平穩(wěn)。應定時觀察病人的神志、 體溫、尿量、出汗、傷口的滲血、滲液和引流液的情況。保持胃管通暢，觀察胃腸減壓引流液的色、質、量?！?/p>

43、護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。術后應禁食、胃腸減壓，以促進吻合口的愈合。3.術后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位，可減輕腹部切口張力，有利于呼吸和循環(huán)。4.密切觀察患者生命體征、神志、氧飽和度變化，觀察皮膚、尿量及傷口滲血滲液情況。5.禁食期間靜脈補充液體，詳細記錄24 小時出入量，必要時輸血漿或全血。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴密觀察病人體溫的變化。7.鼓勵病人術后早期活動，促進腸蠕動，預防腸粘連?！窘】到逃?.腸道排氣后制定飲食計劃，胃大部切除術后少量多餐，進食營養(yǎng)豐富的飲食，以后逐步過渡至均衡飲食。飲食宜定時定量，少食腌制食品，避免過冷、過燙、過辣及煎炸食物。2.鼓勵病人術后早期

44、活動，促進腸蠕動，預防腸粘連。乳腺癌術后護理常規(guī)【定義】發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌?！居^察要點 】術后 24 小時內，觀察病人呼吸情況，持續(xù)給氧，保持呼吸平穩(wěn)。密切觀察傷口引流液的色、質、量，以早期發(fā)現出血傾向，注意觀察血壓和脈搏的情況。密切觀察病人的全身情況和出入水量及時調整液體入量，以保證體液平衡、內環(huán)境的穩(wěn)定。密切觀察病人的情緒變化，給與心理支持?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.術后患者麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于改善呼吸功能和引流。3.監(jiān)測生命體征，注意觀察患側肢體遠端的血液循環(huán)情況，若出現皮膚紫紺、皮溫低、脈搏不清

45、，則提示有血管受壓，應及時調整繃帶的松緊度。4.傷口加壓包扎，注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液；并防止皮下積血積液、皮瓣滑動而影響傷口愈合。5.保持負壓引流通暢，觀察和記錄引流液的量及性質。6.預防患側上肢水腫，術后臥床病人，患側上肢用軟枕墊高，以促進靜脈和淋巴的回流。禁止在患側手臂測血壓、注射或抽血，以免加重循環(huán)障礙。【健康教育】1.避免患側上肢長時間下垂或用力。2.盡量恢復患側上肢功能，術后3 天內患側肩部制動，患者可作伸指、握拳、屈腕活動；術后第 4 天，開始肘關節(jié)伸屈活動；術后第7 天可開始作肩關節(jié)鍛煉，指導病人循序漸進地增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運動，經頭頂摸對側耳廓等動作。3.針對

46、患者的心理特點，進行疏導，使其接受現實，對自我形象能夠正確認識，并積極回歸社會。喉癌術后護理常規(guī)【定義】喉癌（ carcinomaofthelarynx喉癌為喉鱗狀細胞癌。多見于中老年男性。按癌腫所在部位分為聲門上型；聲門型；聲門下型?！居^察要點】觀察病人的神志、意識和生命體征變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。注意觀察術區(qū)滲血、滲液情況和有無頸部皮下氣腫、血腫等。了解患者心理狀態(tài)，做好心理護理?！咀o理措施】術后給全麻護理常規(guī)。嚴密觀察病人的神志、意識和生命體征變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，注意觀察術區(qū)滲血、滲液情況和有無頸部皮

47、下氣腫、血腫等。嚴格按氣管切開護理常規(guī)護理。機械通氣者嚴格執(zhí)行機械通氣患者護理常規(guī)。妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠壓，嚴密觀察引流液顏色、性狀和量，警惕傷口內出血。更換引流袋時保持無菌，防止感染。喉部分切除術后 7 10 天，全喉切除術后 2 周之內需留置鼻飼管給予腸內營養(yǎng)支持，嚴格執(zhí)行腸內營養(yǎng)護理常規(guī)。加強各項基礎護理，預防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。做好心理護理，解除患者焦慮、恐懼情緒，樹立重歸社會的信心。血氣胸護理常規(guī)【定義】血氣胸是指胸部外傷所造成的胸膜腔積血積氣之疾患。血氣胸可單獨發(fā)生，也有合并發(fā)生，也有與骨折同時發(fā)生?！咀o理措施】暢通呼吸道、給氧迅速建立多條有效輸液通道，輸液、

48、輸血，維持有效血循環(huán)。對開放性氣胸，一旦明確診斷應立即用消毒紗布、凡士林紗布封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。閉合性氣胸，如少量氣胸 (X 線示肺壓縮在 15%以下 ) 可臥床休息，嚴密觀察下待其自行吸收；中等量以上者 ( 肺壓縮在 15%60%)應做胸膜腔穿刺抽氣或行閉式引流， 胸腔引流管 24 h 后如無氣體排出，在明確肺已復張時，可拔出引流管；對張力性氣胸，一旦存在應立即用粗號注射器針頭在鎖骨中線第 2前肋間穿刺排氣減壓或放置胸腔閉式引流管，癥狀可立即減輕，但隨后應觀察排氣量變化，應排除支氣管、食管傷。密切觀察，加強護理創(chuàng)傷性血氣胸病情重，復合傷多，變化快，密切觀察病情。持續(xù)心電監(jiān)測

49、生命體征、監(jiān)測血流動力學變化、檢查胸腔閉式引流裝置的通暢程度、注意引流液的性質、引流量的多少。做好胸膜腔閉式引流的護理。如引流量每小時大于 200 mL并持續(xù) 3 h 以上，示有活動性出血的可能，應積極做好開胸手術的術前準備。若引流量逐漸減少，病人血壓回升，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定提示保守治療有望。同時要加強呼吸道護理，協(xié)助病人咳痰、叩背，鼓勵病人深呼吸及早期離床活動，對病人進行動態(tài)觀察，隨時掌握病情變化；保持大小便通暢， 若留置尿管， 應嚴密觀察尿量顏色及性質， 并做好觀察記錄。如果尿量每小時少于 25 mL，表明有效循環(huán)血量不足，應加速輸血、輸液，并報告醫(yī)生處理。減輕疼痛，加強心理護理當病人

50、咳嗽、咳痰時，應協(xié)助或指導病人及家屬用雙手按壓病人胸壁，以減輕疼痛，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑。另外病人對突如其來的事故，心理非?？謶?。因此，加強心理護理很重要。4.穩(wěn)妥轉運休克糾正前禁止搬運病人，一般待休克糾正 30 min 60 min 后，病情基本穩(wěn)定方可轉運病人。搬運中要做到穩(wěn)、準、快、輕，對合并脊椎損傷者用平板或質地較硬的材料制成的擔架， 病人移動和上下擔架時， 小心謹慎，要求 3 人或 4 人，由一人統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一行動，動作一致，平抬平放，不可使頭部和軀干扭曲和彎曲。在護送的過程中要密切觀察生命體征，注意保暖，防止壓瘡。顱腦外傷患者護理常規(guī)【定義】顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于

51、頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷?！居^察要點】1.密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動情況。觀察傷口敷料情況及傷口引流是否通暢，引流液的顏色、量、性質。【護理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。2.若無禁忌癥，取半臥位。3.密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動情況，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生4.傷后禁食 24 小時，三天內適當限制水、鹽攝入量。警惕有無繼發(fā)性顱內出血的征象?；颊叱霈F躁動時應積極尋找原因，給予及時處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時床邊加保護性護欄，必要時給予約束帶適當約束。觀察有無劇烈頭痛、嘔吐、四肢活動障礙、面肌癱瘓及癲癇等癥狀出現。

52、觀察有無消化道出血及其他并發(fā)癥。對頑固性呃逆者，應警惕胃出血。保持呼吸道通暢。對分泌物多或昏迷者，應吸痰，必要時行氣管切開。用脫水劑，速度要快， 20 30 分鐘輸完 250ML。靜脈補液速度宜慢，每分鐘 60滴左右。對尿失禁或尿潴留者，應給予導尿。丘腦下部損傷引起外傷性尿崩癥時，準確記錄出入量。對急性期有蛛網膜下腔出血，頭痛明顯者，應協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。對顱底骨折病人，要注意觀察有無腦脊液耳、鼻漏及顱神經損傷癥狀。對于有腦脊液外漏者：見腦脊液漏的護理。頭皮撕裂傷或開放性顱腦損傷，應剪短傷口周圍頭發(fā)，用消毒液擦凈，不沖洗，不用任何外用藥。用干紗布適當包扎。病情允許時可將頭部抬高

53、。四肢肌張力極高的病人，應注意被動活動四肢關節(jié)。保持傷口敷料清潔干燥。保持傷口引流通暢，觀察顏色、量、性質，勿折、勿壓。加強基礎護理，預防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。腦出血護理常規(guī)【定義】腦出血是中老年人的多發(fā)病，它是因血壓突然升高，致使腦內微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周圍發(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡?！居^察要點】1意識狀態(tài)：是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計病人的病情及預后，以便及早處理2瞳孔的觀察：瞳孔的改變是腦出血病人一項極為重

54、要體征。要密切觀察瞳孔大小、形狀及對光反射的改變，以防病情惡化。3嘔吐物的觀察：腦出血病人由于顱內壓升高多伴有嘔吐，應注意觀察嘔吐物性質，警惕由于發(fā)生應激性潰瘍而引起的上消化道出血。4、生命體征的觀察： 密切監(jiān)測血壓、 體溫、脈博和呼吸， 以便及時掌握病情變化?！咀o理措施】1執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。急性期禁食 24 小時，然后遵醫(yī)囑給予清淡、易消化的飲食。起病后 24 周絕對臥床休息，抬高床頭 1530 度。密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動情況，有異常者報告醫(yī)師并記錄。遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護腦組織。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止再次出血。囑咐患者不可用力活

55、動或屏氣；翻身時保護頭部，動作輕緩，幅度不宜過大。且盡量減少搬動，必須搬動時避免震動頭部?；颊叱霈F躁動時應積極尋找原因，給予及時處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時床邊加保護性護欄，必要時給予約束帶適當約束。并發(fā)癥護理 :預防肺部感染：保持呼吸道通暢，及時清除分泌物、嘔吐物。2）控制術后急性腎衰的發(fā)生：正確記錄24 小時出入量，密切注意病人的尿量，定時抽血化驗電解質。3）處理消化道出血：早期應用H2 受體阻滯劑，應禁食并胃腸減壓，嚴密觀察血壓、脈搏的變化。腦疝護理常規(guī)【觀察要點】1.觀察有無劇烈頭痛： 頭痛是進行性加重， 且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。2.觀察瞳孔變化：觀察兩側瞳孔是否等大等圓，對光反

56、射的靈敏度。3.觀察意識情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。4.觀察生命體征：血壓升高、 脈搏變慢有時達40 一 50 次分，呼吸深慢是顱內壓增高的早期癥狀。護理措施1.發(fā)現腦疝先兆的癥狀市即告知醫(yī)師，同時予脫水藥物(20甘露醇 )快速滴入，以降低顱內壓力。2.迅速做好術前準備，以便進行手術治療。3.呼吸停止應迅速進行氣管插管，以呼吸機進行人工吸氧。4.對慢性硬膜下血腫或膿腫部位已確定的病人，情況緊急時配合醫(yī)師先做穿刺臨時降低顱內壓。5.對顱內壓增高病人一般禁忌腰穿和高壓灌腸。多發(fā)傷患者的護理常規(guī)【定義】多發(fā)傷是指單一因素造成的2 個或 2 個以上解剖部位的損傷，有效、及

57、時、主動的護理配合，對于搶救成功與否至關重要?！居^察要點 】1.觀察患者的神志、瞳孔的變化，了解病人顱腦損傷的情況。2.觀察患者有無反常呼吸，有無張力性氣胸和開放性氣胸。3.密切觀察病人的生命體征、 中心靜脈壓、 氧分壓及心電圖的變化， 判斷休克程度。4.給予留置導尿，觀察每小時尿量、顏色及性狀，記錄每小時出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補充情況，盡快補足血容量，為手術創(chuàng)造條件?！咀o理措施】1.執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。配合醫(yī)師盡快實施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序；一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現和初步處理。二看：看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況。三測：即測血壓，以初步

58、判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應立即進行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復穿刺。嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，及時吸凈呼吸道分泌物，給予鼻導管或面罩吸氧，氧流量46 L/min 。若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術和心肺復蘇術，必要時呼吸機輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈通道，以保證大量輸液、輸血通暢，以糾正休克。根據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節(jié)液體滴速。多發(fā)傷患者出血快、失血多，在短時間內給予心電監(jiān)測并有效止血。6.及時做好配血、皮試、備皮、導尿、置胃管等術前準備。7.輔助檢查在搶

59、救護理同時，協(xié)助醫(yī)生做好各項輔助檢查工作，及時查明病因，采取對癥處理。妊娠合并高血壓綜合征護理常規(guī)【定義】好發(fā)于妊娠 20 周以后，臨床表現為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重時出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭， 甚至發(fā)生母嬰死亡， 是妊娠所特有的疾病。 臨床上分為輕度妊高癥、中度妊高癥、高度妊高癥（先兆子癇） ?；静±砩碜兓癁槿硇用}痙攣?！居^察要點】1.密切觀察生命體征，尤其是血壓的變化。2.觀察患者有無水腫、蛋白尿。3.注意患者自覺癥狀，及時發(fā)現抽搐昏迷。4.觀察胎心、胎動情況?！咀o理措施】執(zhí)行危重患者護理常規(guī)。（一）輕度妊高癥應增加產前檢查次數，密切觀察病情變化，防止向重癥發(fā)展。1.攝入足夠

60、蛋白質，維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。2.適當休息，采用左側臥位，保證充足睡眠。3.少量使用鎮(zhèn)靜劑。(二 )中度妊高癥應住院治療。1.每日聽胎心，定時測呼吸、脈搏、血壓。2.密切觀察病情變化，詳細記錄生命體征，重視病人是否有自覺癥狀，。3.遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿等藥物。常用解痙藥物為硫酸鎂，具體使用方法為：深部肌肉注射， 25%硫酸鎂 5g 溶于 10%葡萄糖 250ml 3060 分鐘滴完，然后用 25%硫酸鎂 10g 溶于 10%葡萄糖 500 ml 維持 4060 滴/分，使用硫酸鎂防止發(fā)生硫酸鎂中毒。（三）子癇護理1.禁食、補液。2.絕對臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護理，并