最新：規(guī)范產(chǎn)后出血的藥物治療（全文）

1、最新：規(guī)范產(chǎn)后出血的藥物治療(全文)產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage )是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，為 孕產(chǎn)婦死亡四大原因之首囚。每年全球約有15萬名產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。 因而，對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要途徑。引起 產(chǎn)后出血的原因分別為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能 障礙。這些因素可以互為因果、互相影響。其中子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后 出血最為常見。胎兒及胎盤娩出后，依賴于子宮肌收縮壓迫肌束間的血管 到達(dá)止血目的，任何影響子宮收縮與縮復(fù)的因素均可導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后 出血。產(chǎn)后出血的藥物治療主要是針對(duì)子宮收縮乏力的宮縮劑治療。近 年來，多種促進(jìn)子宮收縮

2、的藥物在臨床上應(yīng)用，為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血提 供了更多的選擇，同時(shí)也減少了一些侵入性操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)。這些宮縮劑 的成分和作用機(jī)制不同，適應(yīng)證和禁忌證也有所不同，需要臨床醫(yī)生熟悉 與掌握，以便于更有效、合理地進(jìn)行產(chǎn)后出血的藥物治療。本文綜合國(guó)內(nèi) 外文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)后出血藥物治療的規(guī)范應(yīng)用做一介紹。文中 將針對(duì)不同的宮縮劑就其藥物作用機(jī)制、使用方法、不良反響、適應(yīng)證及 禁忌證等方面進(jìn)行闡述。由于宮縮劑可同時(shí)用于引產(chǎn)和催產(chǎn)中，文中提到 的禁忌證僅限于治療產(chǎn)后出血的禁忌證。同時(shí)建議臨床中針對(duì)產(chǎn)后出血患 者進(jìn)行先簡(jiǎn)后繁的分階梯、個(gè)體化治療。在介紹具體藥物之前應(yīng)該再次強(qiáng) 調(diào)，產(chǎn)后出血的病因治療是最根

3、本的治療，是產(chǎn)后出血救治成功的關(guān)鍵。 一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)仔細(xì)檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì) 病因進(jìn)行積極處理。各種原因引起的產(chǎn)后出血通常均需要宮縮劑的配合, 但不同病因產(chǎn)后出血的救治中其所占的地位有所不同。常用的宮縮劑包括 縮宮素類和前列腺素類，各類宮縮劑中具體藥物可有作用時(shí)效和劑型等差 異。宮縮劑的應(yīng)用常常與子宮按摩同時(shí)進(jìn)行。在產(chǎn)后出血的治療過程中， 除應(yīng)用宮縮劑外，有時(shí)需配合應(yīng)用止血?jiǎng)?縮宮素類宮縮劑縮宮素(oxytocin )為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。2012年世 界衛(wèi)生組織預(yù)防產(chǎn)后出血指南中指出推薦使用縮宮素作為預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn) 后出血的宮縮藥物。作用機(jī)制間接刺激子宮平

4、滑肌收縮，模擬正常分娩的子宮收縮作用。只對(duì)子宮體平 滑肌起作用。藥物動(dòng)力學(xué)肌內(nèi)注射后3 5min起效，作用持續(xù)30 60min ;靜脈滴注立即起效， 1560min內(nèi)子宮收縮的頻率與強(qiáng)度逐漸增加，然后穩(wěn)定,滴注完畢后 20min ,其效應(yīng)漸減退。半衰期一般為經(jīng)肝、腎代謝，經(jīng)腎排 泄，極少量是原形物。1.13治療產(chǎn)后出血時(shí)使用方法縮宮素10 U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射以后10 20U加入500 mL 晶體液靜脈滴注給藥速度應(yīng)根據(jù)患者的反響調(diào)整，常規(guī)速度為250mL/h ,約 80mU/mino不良反響縮宮素應(yīng)用相對(duì)平安，大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副 反響；快速靜脈注射未稀釋的

5、縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和（或） 心律失常。禁忌證明確縮宮素過敏者、子宮收縮乏力長(zhǎng)期用藥無效者。宮腔內(nèi)感染者慎用。應(yīng)用體會(huì)因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副反響, 故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)?？s宮素價(jià)格廉價(jià)、應(yīng)用簡(jiǎn)便、平安、起效 快、代謝快，是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的首選藥物。1.2卡貝縮宮素（Carbetocin ） 2（商品名巧特欣）作用機(jī)制和藥物動(dòng)力學(xué)為合成的8肽結(jié)構(gòu)長(zhǎng)效縮宮素受體激動(dòng)劑， 同樣只對(duì)子宮體肌肉收縮起作用。半衰期為4050min , 2min起效，持 續(xù) l2h。用法胎兒娩出后以lOOpg （ 1支）靜脈推注。單次給藥。1.23不良反響平安性與縮

6、宮素相似。禁忌證對(duì)縮宮素及卡貝縮宮素過敏者禁用，有血管疾病特別是冠狀動(dòng)脈疾病者慎 用。應(yīng)用體會(huì)卡貝縮宮素作為長(zhǎng)效縮宮素作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，適用于宮縮乏力所致產(chǎn)后出 血，但因其費(fèi)用明顯高于縮宮素，不建議代替縮宮素常規(guī)應(yīng)用。同時(shí)，單 劑量注射卡貝縮宮素后這里是一個(gè)圖片一些患者可能沒有產(chǎn)生足夠的子 宮收縮，此時(shí)，不能重復(fù)給予卡貝縮宮素，但用其他子宮收縮藥物進(jìn)行更 進(jìn)一步的治療是允許的。對(duì)持續(xù)出血的病例這里是一個(gè)圖片需要排除胎盤 碎片的滯留這里是一個(gè)圖片、凝血疾病或產(chǎn)道損傷。盡管還沒有胎盤局部 滯留或胎盤截留的病例報(bào)道，但是如果在胎盤娩出前給予卡貝縮宮素，從 理論上講，上述情況仍有可能發(fā)生。2前列腺素類卡

7、前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛hemabate ）作用機(jī)制為前列腺素F2a衍生物（15-甲基PGF2a ）,引起全子宮協(xié)調(diào)有力地收縮 （子宮體和子宮下段）。用法及藥物代謝250|jg （1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30 min達(dá) 作用高峰，可維持2 h ;必要時(shí)1590min重復(fù)使用，總量不超過2000 四（8支）。不良反響副反響輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等。禁忌證 對(duì)卡前列素氨丁三醇注射液過敏的患者，急性盆腔炎患者，有活動(dòng)性心、 肺、腎、肝疾病包括哮喘的患者禁用。高血壓患者慎用。應(yīng)用體會(huì)適用于常規(guī)處理方法無效的子宮收縮緩和引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)象，常規(guī)處理 方法應(yīng)包括靜

8、注縮宮素、子宮按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麥角類制劑 等。約75%的患者單次注射后有效，應(yīng)用2支后子宮收縮沒有改善應(yīng)考慮 改用其他藥物或其他方法治療。由于其?？蓪?dǎo)致患者嘔吐，可以在應(yīng)用本 品前預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。由于卡前列素氨丁三醇價(jià)格較貴且胃腸道反響明 顯，國(guó)內(nèi)外對(duì)于其在預(yù)防產(chǎn)后出血方面的研究較少,2001年英國(guó)Lamont 等報(bào)道了卡前列素氨丁三醇與syntometrine （縮宮素加麥角新堿）在預(yù) 防產(chǎn)后出血方面的比照，該研究因卡前列氨丁三醇的胃腸道反響明顯而中 止。從臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素 藥物后，如在分娩短時(shí)間內(nèi)出血仍較活躍，主要由于宮縮乏力所致，可

9、以 考慮預(yù)防性使用卡前列氨丁三醇3-4 ?？ㄇ傲兴崴ǎㄉ唐访ㄔ兴ǎ┳饔脵C(jī)制卡前列酸系天然前列腺素F2a的衍生物。有增加子宮收縮頻率和收縮幅度, 增強(qiáng)全子宮肌收縮力的作用（包括子宮體部和子宮下段）。藥物代謝通過陰道黏膜緩慢吸收，分布于全身組織，約2 3h 達(dá)峰值，持續(xù)有 效時(shí)間約68h,少量藥物原形隨尿排出。用法常為lmg （ 2粒）陰道給藥，用于治療出血也有舌下含服或直腸內(nèi)給藥的 報(bào)道（未寫入說明書）。不良反響少數(shù)人可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛等。禁忌證過敏體質(zhì)或?qū)Ρ酒酚羞^敏史者；急性盆腔炎患者，有心、肝、腎、腎上腺 皮質(zhì)功能不全者，青光眼患者，鐮狀細(xì)胞性貧血患者，高血壓患者，嚴(yán)重 哮喘患者

10、，胃腸功能紊亂者，癲癇患者。應(yīng)用體會(huì)卡孕栓用于治療產(chǎn)后出血應(yīng)用方便，價(jià)格適宜，但使用時(shí)應(yīng)注意其禁忌證。米索前列醇（misoprostol）作用機(jī)制系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮。藥物動(dòng)力學(xué)米索前列醇口服吸收迅速，1.5h后即可完全吸收?？诜?5min后，血漿 活性代謝物米索前列醇酸可達(dá)峰值，單次口服200|jg平均血藥濃度峰值 為0.309用/L。血漿蛋白結(jié)合率為80% 90%。藥物在肝、腎、腸、胃等 組織中的濃度高于血藥濃度。消除半衰期為2040min每12h 口服400 Mg體內(nèi)不產(chǎn)生蓄積?？诜蠹s75%隨尿排出，約15%自糞便排出；8h 內(nèi)尿中排出量為56%0舌下含服時(shí)l

11、lmin起效，作用可持續(xù)3ho應(yīng)用方法米索前列醇200600的 頓服或舌下給藥。其理想的用藥途徑及用藥劑 量尚不確定。文獻(xiàn)中有2001000 pg 口服、舌下含服及直腸用藥或多種 途徑聯(lián)合用藥的研究，WHO推薦800pg舌下含服5-6 。不良反響米索前列醇副反響較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見。禁忌證活動(dòng)性心、肝、腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼及過敏體質(zhì)者 禁用。應(yīng)用體會(huì)米索前列醇多用于沒有注射用宮縮劑或有禁忌使用注射用宮縮劑時(shí)。在治 療產(chǎn)后出血方面，無論作為首選用藥或作為輔助用藥，均無強(qiáng)烈的證據(jù)表 明米索前列醇優(yōu)于其他宮縮劑。但與卡前列素氨丁三醇不同的是，國(guó)外報(bào) 道米索前

12、列醇可以用于合并有高血壓和哮喘的患者。但應(yīng)注意我國(guó)國(guó)產(chǎn)米 索前列醇說明書中提及哮喘為應(yīng)用禁忌。增加米索前列醇應(yīng)用劑量時(shí)，發(fā) 熱的概率增加。3止血?jiǎng)┌奔篆h(huán)酸作用機(jī)制 抗纖溶藥物，阻止纖維蛋白酶原、纖溶酶與纖維蛋白的結(jié)合，在控制頑固 性產(chǎn)后出血方面起作用。使用方法靜脈滴注：一般成人1次0.25 0.5g，必要時(shí)可每日1 2g,分12次給藥。禁忌證有血栓形成傾向及心梗傾向的患者慎用。應(yīng)用體會(huì)目前缺乏氨甲環(huán)酸在產(chǎn)后出血治療中的多樣本臨床報(bào)道，個(gè)案多用于子宮 收縮良好時(shí)，胎盤粘連面出血時(shí)的輔助治療。重組凝血因子vn (yFVDa )作用機(jī)制 誘導(dǎo)損傷部位止血，加速凝血酶生成，形成穩(wěn)定的纖維栓子穩(wěn)定病情。

13、使用方法靜脈給藥，一般用量60 120pg/kg體重。推薦初始齊口量40 60pg/kg , 如1530min后仍出血,考慮再次追加40 60pg/kg的劑量。總量在 200Mg/kg后效果仍不理想者，需重新檢查使用yFVDa的前提條件。323平安性不包含任何人類血清成分，無病毒污染。副反響最常見的是注射部位疼痛、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、血壓改變及皮膚過敏反響。應(yīng)用體會(huì)盡管缺乏病例對(duì)照資料，臨床醫(yī)師在治療危急的產(chǎn)后出血患者時(shí)應(yīng)知 道，yFvna雖然昂貴，但其具有治療威脅生命的產(chǎn)后出血的潛力。在應(yīng)用 本品前應(yīng)告知患者及家屬，此種應(yīng)用為經(jīng)驗(yàn)性地非適應(yīng)證型”應(yīng)用，并 獲得了大量國(guó)內(nèi)外應(yīng)用研究資料的支持7-

14、9 。推薦應(yīng)用方案B-Lynch等在產(chǎn)后出血指南中推薦了yFVIIa的應(yīng)用方 案，其推薦的應(yīng)用先決條件如下：血紅蛋白70g/L , INR1.5 ,纖維蛋白 原21g/L ,血小板250 xl09/L。pH值糾正之7.2 ;盡可能恢復(fù)體溫至生理 范圍。推薦的補(bǔ)充治療包括：新鮮冰凍血漿510mL/kg體重（45單 位）；冷沉淀11.5U/10kg （ 810單位）;血小板lU/10kg （ 58 單位）；糾正酸中毒；低體溫患者保暖。可見，在產(chǎn)后出血的治療中，首選縮宮素為一線用藥，當(dāng)單獨(dú)手法按 摩子宮和縮宮素不能到達(dá)止血目的時(shí)，可以考慮使用卡貝縮宮素、卡前列 素氨丁三醇或卡前列酸栓。在沒有注射用宮縮劑或注射用宮縮劑使用禁忌 時(shí)可以考慮使有米索