再生障礙性貧血AplasticAnemia定義再障是由多種病因引起的骨髓課件

1、 缺 鐵 性 貧 血中南大學 湘雅醫(yī)院 譚達人 缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)是指由于體內(nèi)儲存鐵消耗怠盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要時發(fā)生的貧血。IDA是我國貧血中最常見的一類貧血。 流行病學IDA是最常見的貧血, 其發(fā)病率在發(fā)展中國家、經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)嬰幼兒、育齡婦女中明顯提高, 老年人的發(fā)病也常見。上海地區(qū)報道6個月2歲嬰幼兒年發(fā)病率為75.0%82.5%, 妊娠3月以上婦女66.7%, 育齡婦女43.3%, 1017歲青年13.2%。另有報道老年人為36%66%。病因和發(fā)病機制IDA的發(fā)生與人體對鐵的吸收障礙或(和)鐵的丟失程度或(和)鐵元素的補充是否

2、充足不無關系。 1.鐵攝入不足: 主要來源于肉類，特別是動物的肝、禽蛋類及面粉制品。老年人由于牙齒脫落、咀嚼困難，或過度擔心進肉食膽固醇的增高，導致進肉食等固體食物不足，致使攝入不足。 2. 鐵吸收障礙和丟失過多: 如果出現(xiàn)胃腸道黏膜萎縮可使胃酸分泌減少，造成鐵吸收不良。而IDA本身又可使胃黏膜進一步萎縮，形成負鐵吸收的惡性循環(huán)。除生理衰退過程中的因素外，最主要的原因當屬那些病理性的、繼發(fā)于諸多疾病的出血以及由此對鐵的攝入和吸收造成的不利影響。這些疾病常見的有胃及十二指腸潰瘍、胃癌、出血性胃炎、食管及胃底曲張靜脈破裂出血，食管裂孔疝及結腸的腫瘤、憩室，息肉、痔瘡出血等。其他疾病尚有支氣管擴張、

3、肺癌引起的咯血，膀胱等泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的血尿，婦科疾病包括婦科腫瘤引起的陰道流血, 均可以由于慢性失血而產(chǎn)生缺鐵性貧血。 臨床表現(xiàn) 貧血引起組織器官缺氧，可導致貧血的一般表現(xiàn)，如頭昏、乏力、氣短心悸、腹脹、記憶力減退等。許多影響細胞氧化還原過程的酶含有鐵或為鐵依賴酶，諸如細胞色素C、細胞色素C氧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素C還原酶、黃嘌呤氧化酶、琥珀酸脫氫酶等。這些酶影響人體的精神和行為，或影響勞動力與耐力，或細胞免疫狀態(tài)等。在嚴重缺乏時還影響外胚葉發(fā)育而來的組織的營養(yǎng)狀況。IDA口角炎、舌炎等，甚至發(fā)生吞噬困難乃至Plummer-Vinson綜合征?？偟膩碚f缺鐵性貧血的臨床癥狀多數(shù)

4、受到原發(fā)疾病的影響而表現(xiàn)得千差萬別。老年人即便是輕度、中度貧血也可以有明顯的癥狀。常伴有精神錯亂、淡漠、抑郁或易激，加之出現(xiàn)幻覺或幻想，極易被誤診為腦血管疾??；若主要表現(xiàn)為氣短、胸悶，甚至踝部水腫，易誤診為單純性充血性心力衰竭。 實驗室撿查IDA有關的實驗室檢查對該病診斷的成立是至關重要的。1. 外周血的檢查 因貧血的輕重不一，血常規(guī)表現(xiàn)也不一致。早期輕度貧血時，紅細胞計數(shù)處于正常范圍，血紅蛋白正常，為正常細胞性貧血。但紅細胞形態(tài)鏡下觀察已有變化，紅細胞分布寬度（RDW）增高。中度貧血后，呈典型的小細胞低色素貧血，血紅蛋白下降較紅細胞下降更明顯。紅細胞指數(shù)MCV、MCH、MCHC均明顯低于參考

5、值下限，RDW繼續(xù)增高。由于紅細胞指數(shù)的改變發(fā)生在缺鐵的中后期，因此這些指標不是缺鐵的指標，但對貧血疾病在診斷上的篩選有指導意義。中重度貧血鏡下紅細胞形態(tài)大小不等，以小細胞為主，可出現(xiàn)少量橢圓形、靶形及形態(tài)不規(guī)則的紅細胞，中心淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞大多為正常或輕度增高，但急性出血所致的IDA網(wǎng)織紅細胞可明顯增高。白細胞和血小板計數(shù)一般正常，慢性失血患者可有血小板增多，鉤蟲病引起的貧血患者常有嗜酸性粒細胞增多。2. 骨髓穿刺涂片檢查 IDA呈增生性貧血的骨髓象，表現(xiàn)為紅細胞系增生活躍，以中晚幼紅細胞增生為主，核分裂細胞易見，多數(shù)幼紅細胞體積小，胞漿量少，呈核老漿幼型。涂片做鐵染色，患者骨髓單核-

6、巨噬細胞系統(tǒng)的儲存鐵缺乏，即細胞外鐵陰性。細胞內(nèi)鐵也明顯減少或缺如，顆粒變小和著色淡。骨髓鐵染色對缺鐵性貧血患者有早期診斷價值。3. 其他檢查 (1) 血清鐵蛋白（SF）測定：SF含量也能準確反映體內(nèi)儲鐵狀況，與骨髓鐵染色結果有良好的相關性。低于14 g/L可作為缺鐵標準（女性10g/L），診斷符合率95.3%。經(jīng)過多年的臨床實踐，SF在診斷缺鐵中有很高的準確度和敏感度，但易受感染、炎癥、結締組織病、腫瘤和肝病的影響而升高。(2) 紅細胞內(nèi)鐵蛋白（EF）測定： 又稱紅細胞內(nèi)堿性鐵蛋白測定，EF則較少受上述因素影響，在合并上述病情而單純?nèi)辫F時，EF的準確度高于SF，但不及后者靈敏。(3) 血清鐵

7、（SI）、總鐵結合力（TIBC）及運鐵蛋白飽和度（TS）檢測：正常TIBC為20003000g/L，約1/3與S1結合，TSS1/TIBC100%。IDA時S1500g/L，TIBC4500g/L，TS15%(正常30%左右)。以上3項指標同時檢測，對IDA、慢性疾病引起的貧血和其他儲存鐵過多的貧血的診斷有鑒別意義。 (4)紅細胞游離原卟啉（FEP）測定：因鐵缺乏改血紅蛋白合成減少，造成紅細胞內(nèi)FEP蓄積。所以FEP的量可以間接反映鐵的缺乏。敏感性僅次于SF和EF。其值增高也可見于鉛中毒、鐵粒細胞性貧血、炎癥和腫瘤。診斷及鑒別診斷1. 診斷標準(1) 缺鐵性貧血：小細胞低色素性貧血，男性Hb1

8、20g/L，女性110g/L，孕婦100g/L，MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；紅細胞形態(tài)可有明顯的低色素表現(xiàn)；有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；血清（血漿）鐵10.7mol/L，總鐵結合力64.44mol/L；運鐵蛋白細胞飽和度0.15；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞15%；紅細胞原卟啉0.9mol/L（全血），或血液鋅原卟啉0.96mol/L（全血）或FEP/Hb4.5g/Hb；血清鐵蛋白14g/L；鐵劑治療有效。符合第條和條中任何2條以上者診斷為缺鐵性貧血。(2) 儲鐵缺乏的診斷標準符合以下任何一條即可診斷：血清鐵蛋白14g/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失

9、。(3) 缺鐵性紅細胞生成的診斷標準：符合儲鐵缺乏標準，同時有以下任何一條符合者即可診斷；運鐵蛋白飽和度0.15；紅細胞游高原卟啉0.90mol/L（全血）或鋅原卟啉0.96mol/L（全血）或FEP/Hb4.5g/Hb；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞15%。(4) 其他：如在有合并癥的情況下（感染、炎癥、腫瘤等）需要測定紅細胞內(nèi)堿性鐵蛋白，6.5g/細胞，始能診斷缺鐵，或借助骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失作為標準。從以上診斷標準得出, IDA、鐵缺乏和缺鐵性紅細胞生成的診斷并不困難,難點是需要明確產(chǎn)生IDA的原因。臨床上常常出現(xiàn)單純補鐵不探究病因的現(xiàn)象，患者血紅蛋白的量雖然

10、可以有一定的糾正，但始終難以達到正常值水平，有的甚至難以獲得任何提升。只有明確病因，IDA才可能根治。臨床實踐證明缺鐵的病因比貧血本身更具重要性。例如消化道腫瘤伴慢性失血或胃癌術后殘胃癌所致的IDA以及月經(jīng)過多的婦科腫瘤，對患者的危險性顯然更大。鐵缺乏的原因有時很明顯，但有時也很隱蔽。2. 鑒別診斷(1) 珠蛋白生成障礙性貧血：常有家族史、自幼貧血并有脾大。血涂片可見較多靶形紅細胞，RDW多在正常水平。骨髓鐵染色細胞外鐵和細胞內(nèi)鐵都增加，血清鐵和運鐵蛋白飽和度增加。血紅蛋白電泳可見胎兒血紅蛋白（HbF）或血紅蛋白A2（HbA2）增加。(2) 慢性系統(tǒng)性疾病貧血：患者多為正細胞正色素或小細胞正色

11、素性貧血。骨髓鐵染色細胞外鐵增加、內(nèi)鐵增加或偏少；血清鐵蛋白正?；蛟黾樱彖F、運鐵蛋白飽和度降低，總鐵結合力正?；蚪档? 常有原慢性疾病的表現(xiàn)。(3) 鐵粒幼細胞性貧血：臨床上不多見，好發(fā)于老年人。主要是由于鐵利用障礙。常為小細胞正色素貧血。血清鐵增高而總鐵結合力正常，故運鐵蛋白飽和度增高。血清鐵蛋白水平也增高。骨髓鐵染色巨噬細胞內(nèi)鐵粒及含鐵血黃素顆粒明顯增多，鐵粒幼細胞明顯增多，可見到多數(shù)環(huán)狀鐵粒幼細胞。 治療1. 病因治療IDA的治療原則是補充足夠的鐵制劑，使血紅蛋白恢復正常，直到正常儲存鐵量得以補充，更重要的是還要去除引起缺鐵的病因，包括治療相關的原發(fā)病。老年人過分的對動物飲食的限制，

12、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足，都應該改善飲食或飲食結構；月經(jīng)過多和宮血引起的IDA應去婦科診治；寄生蟲感染者應驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤者應手術或放療、化療；消化道潰瘍引起應抑酸治療等。2. 補鐵治療治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞鐵為代表，有機鐵是指有機鹽鐵和含蛋白鐵。有機鹽鐵有右旋糖酐鐵、萄葡糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和乳酸亞鐵等。有機鐵劑的不良反應較無機鐵劑來得輕（主要是指胃腸道不良反應），但價格明顯較高。一般說二價鐵鹽比三價鐵鹽易于吸收,口服鐵制劑較注射鐵制劑更為安全，故應首選口服鐵制劑。(1) 口服鐵制劑：硫酸亞鐵0.3g，每日3次，餐后服用相對胃腸道反應小且易耐受，進食茶類

13、、咖啡、蛋類、牛奶、谷類、植物纖維對鐵的吸收會帶來不利影響，應盡量避免同用。如有潰瘍病需要服制酸藥, 也要與鐵劑錯開時間服。飲食中的魚、肉、維生素C等則可加強鐵的吸收。硫酸亞鐵緩釋片，如維鐵緩釋片，每次1粒，每日僅服1次，故服用方便。胃腸反應較硫酸亞鐵輕。有機鹽鐵制劑，常用的有富馬酸亞鐵，在胃內(nèi)鐵離子的釋放較硫酸亞鐵緩慢，對胃腸道刺激小。富馬酸亞鐵的老年人用量為每日0.3g，分3次口服。琥珀酸亞鐵，如速力菲，以亞鐵離子形式主要在十二指腸降部及空腸吸收, 建議餐后服用, 每片0.1g，每日服3次。尚有乳酸亞鐵如尤尼雪膠囊，每粒含乳酸亞鐵150mg，成人每次0.150.30g，每日3次，有減少腸蠕

14、動而引起便秘的不良反應，出現(xiàn)藥物性黑便。生物的可用鐵制劑以蛋白質(zhì)為鐵的載體，如血清蛋白、脂蛋白、大豆蛋白、肝臟蛋白等。已有的產(chǎn)品如鐵琥珀酸化蛋白復合物，證實在胃內(nèi)不釋放，在小腸中吸收良好，用量每日4080mg，分2次服用?？诜F制劑有效者，通常在服藥后初始48小時感覺良好，45天后網(wǎng)織紅細胞計數(shù)開始上升,第10天達高峰。隨后血紅蛋白上升，一般需要治療2個月左右，血紅蛋白計數(shù)正常。貧血糾正后至少還需要繼續(xù)治療36個月以補足儲存鐵，否則容易復發(fā)。值得注意的是病因未同時治療者其血紅蛋白則難以達到正常值或雖處于正常值，卻難以持續(xù)維持正常。血清鐵蛋白檢測可用以監(jiān)測儲鐵恢復情況。(2) 注射鐵制劑：如果患

15、者對口服鐵制劑不能耐受，不能吸收或失血速度快需及時補充者，可改用腸道外給藥。此時注射鐵制劑是一種選擇。右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用0.5mg作為試驗劑量，1小時后無過敏反應可給足量治療，即第一天給50mg，以后每日或隔日給100mg，直至總需要量。注射用鐵的總量按公式計算：（需達到的血紅蛋白濃度患者的血紅蛋白濃度）0.33患者體重(kg)。山梨醇鐵分子量小，吸收快，只作為肌內(nèi)注射，注射后2小時達高峰，注射量最多不超過每日1.5mg/kg或100mg/d。Imferon尚可靜脈注射，適用于不能耐受肌內(nèi)注射或需要短期內(nèi)糾正缺鐵者，按總劑量分次用藥，用時應用0.9%氯化鈉注射液稀釋后緩

16、慢靜脈滴注，Imferon給藥前須做過敏試驗。需注射使用鐵制劑, 尤其是靜脈滴注者要嚴格掌握臨床指征，老年人一般應嚴格禁忌，因有5%13%的患者于注射鐵制劑后可發(fā)生局部疼痛、淋巴結炎、頭疼、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹及關節(jié)痛，此多為輕度及暫時的。約2.6%的患者可出現(xiàn)過敏性休克, 甚至危及生命，故注射時應有急救設備，配備腎上腺素、氧氣及復蘇設施。 預后及預防缺鐵性貧血的預后取決于原發(fā)病治療取得療效的程度。通過治療原發(fā)病，糾正不正確的飲食習慣，中止顯性或隱性出血以及補充鐵制劑是可以使血紅蛋白得以提升至正?；蚪咏?，達到完全糾正貧血或者改善貧血的目的。如治療不甚理想，血紅蛋白未能明顯提升的原因則可能與如下因素有關：診斷錯誤，貧血不是缺鐵所致或不單是由于缺鐵；合并慢性疾病，如慢性感染、炎癥、腫瘤或尿毒癥等，干擾了鐵制劑的治療；造成缺鐵的病因未消