冠心病的個體化治療課件

1、冠心病的個體化治療馬長生北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科一般原則冠心病介入治療的安全性大為提高病情越輕，越傾向于藥物治療 病情越嚴重，越應(yīng)該早期侵入治療應(yīng)根據(jù)病變特點，選擇治療策略對高危和復(fù)雜病變，介入治療可能與搭橋治療療效相當冠心病介入治療的安全性隨著技術(shù)的進步，經(jīng)驗的積累，在大的醫(yī)療中心，冠心病介入治療的安全性大為提高隨著支架的應(yīng)用，介入治療時急性閉塞、夾層撕裂等并發(fā)癥得以有效的控制，使急診搭橋的病例顯著減少，甚至趨于零 介入和外科治療相互支持的演變 B&W Hospital, Boston 7529例PCI和6684例CABG手術(shù)中既接受PCI和CABG的169例患者%Orford JL ACC Ma

2、r.18-21 2001法國Pasteur醫(yī)學(xué)中心介入治療并發(fā)癥的發(fā)生率 法國Pasteur醫(yī)學(xué)中心登記資料 病情越輕 越傾向于藥物治療 冠心病患者進行侵入性治療（PCI或CABG）前，必須權(quán)衡每個患者接受侵入治療發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險加上再狹窄的可能是否超過了獲益 目前的幾個臨床試驗（RITA-2、AVERT等）都提示：病情越輕微，越傾向于藥物治療癥狀改善是以圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率增加為代價的RITA2試驗入選1018例既適合PTCA又適合藥物治療的冠心病患者，平均隨訪2.7年P(guān)TCA組死亡和心肌梗死的患者分別為32例和21例，而藥物治療組則分別有17例和10例，這一差別主要是由PTCA組圍手

3、術(shù)期心肌梗死率高引起的術(shù)后6月PTCA組患者心絞痛緩解和運動耐量改善要好于藥物治療組本項試驗表明，PTCA帶來的心絞痛癥狀改善是以心肌梗死發(fā)生率增加為代價的Lancet, 1997, 350:461 8 兩組間死亡、心肌梗死的差別RITA2試驗累積死亡和心肌梗死的發(fā)生率%藥物治療P=0.02積極降脂治療與介入治療的比較AVERT研究比較積極的降脂治療與PCI在穩(wěn)定性心絞痛和左室功能正?；颊咧械淖饔秒S機多中心開放試驗，隨訪18個月入選穩(wěn)定性心絞痛患者，LDL-C115 mg/dl, TG不高于500mg/dl，至少一支血管狹窄降脂治療組口服阿托伐他汀80mg/d，PCI組繼續(xù)服用原來的藥物N E

4、ngl J Med 1999;341:70-6累積（18個月）缺血事件發(fā)生率病情越嚴重 越應(yīng)該早期侵入治療 急性心肌梗死（AMI）直接介入治療(特別是支架的應(yīng)用)，由于其準確的“罪犯血管”的解剖定位、較高的再灌注率及極低的并發(fā)癥發(fā)生率等，使其正日益成為AMI再灌注治療的最有效手段對不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，采取早期侵入性治療比保守治療更合理，這一結(jié)論是基于FRISC II和TACTICS(TIMI18)試驗的結(jié)果而得出的結(jié)論，從而摒棄了以往的強調(diào)保守治療的觀點。 AMI再灌注治療：直接PTCA vs 溶栓 住院死亡/再次心梗發(fā)生率的變化趨勢Zahn R, et al. AHA

5、 Scientific Session 2000P0.0001P=NSPCAT（11項研究，n=2725）：死亡率P=0.0397.5%5.1%溶栓（n=1377) PTCA(n=1348)月PCAT：再梗塞P70歲的占1/2，有CABG史的占1/3，MI7d的占1/3，LVEF0.35的占20%支架的應(yīng)用率從1995年的 26% 升至1999/2000年的 88%，支架的總應(yīng)用率為54%GP IIb/IIIa 受體阻滯劑的應(yīng)用率從1995年的1% 升至 1999/2000年的52% ，總應(yīng)用率為11%動脈橋的應(yīng)用從1995年的57%升至1999/2000年的78% ，總應(yīng)用率70%JACC 2001；38：143高?；颊逷TCA和CABG的比較AWESOME研究存活率%月結(jié)論：對高危患者，PTCA和CABG治療后七年的存活率是相似的JACC 2001；38：143 功能和解剖完全血運重建 完全血運重建的意義是更好地改善心絞痛癥狀，降低再次血運重建，但對長期存活率沒有影響所有PTCA和CABG的對比試驗中，CABG組完全血運重建率都顯著高于PTCA組，但是沒有一個試驗發(fā)現(xiàn)CABG組和PTCA組的死亡和心肌梗死發(fā)