婦產(chǎn)科學(xué)課件：宮頸腫瘤

1、宮頸腫瘤了解子宮頸癌的發(fā)病因素；熟悉子宮頸上皮內(nèi)瘤變、子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理。掌握宮頸鱗柱交接部的概念；掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)、分期、轉(zhuǎn)移途徑、診斷、治療和隨訪。宮頸腫瘤良性腫瘤：乳頭狀瘤與平滑肌瘤癌前病變：宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸癌宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） Cervical intraepithelial neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。常見于25-35歲婦女。宮頸上皮內(nèi)瘤變的結(jié)局CINCIN II,III自然消退浸潤癌10-15年5年CIN I60%CIN的病因性生活紊亂、吸煙性生活過早 性傳播疾病 HPV感染 經(jīng)濟狀況低下 分娩 免疫抑制 高危男

2、子病因HPV感染 90%、99%有HPV感染 常自然被抑制或消失 多數(shù)無臨床癥狀高危型HPV感染持續(xù)，可誘發(fā)CIN。 HPV 16、18、 45、31、33、 52、58、35、 59、56、39、51、73、68、82高危型15種HPV 6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、cp6108 低危型12種CIN的病因?qū)m頸陰道部鱗狀上皮： 基底帶、中間帶及淺表帶基底帶：基底細胞（儲備細胞） 旁基底細胞（增生活躍的細胞）中間帶及淺表帶：完全不增生的分化細胞正常宮頸 SUPER F INTERMEDIATE BASAL宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細胞，而柱狀上皮下細胞為

3、儲備細胞，具有分化或增生能力。儲備細胞來源：柱狀細胞 基底細胞組織發(fā)生與發(fā)展宮頸上皮：位于陰道部的上皮為鱗狀上皮，位于頸管內(nèi)上皮為柱狀上皮。鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，位于宮頸外口，稱鱗柱交接或原始鱗柱交接部。鱗-柱交接部其部位受雌激素影響。當(dāng)雌激素升高時柱狀上皮外移 當(dāng)雌激素降低時柱狀上皮內(nèi)移隨體內(nèi)雌激素水平變化而形成的新的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部。 在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱轉(zhuǎn)化區(qū)（transformation zone)。 轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸外翻腺體囊腫移行帶區(qū)表面覆蓋的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮和基底膜之間，直

4、至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。鱗狀上皮無區(qū)別鱗狀上皮化生：當(dāng)鱗柱交接位于宮頸陰道部時，柱狀上皮受陰道酸性影響，柱狀上皮下未分化儲備細胞增生，逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮未成熟鱗狀細胞：大小、形態(tài)一致，形圓而核大，無明顯分3層，也無核深染。不同于正常鱗狀上皮或不典型增生移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對致癌物的刺激不敏感未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)的刺激下可發(fā)生細胞分化不良，形成宮頸上皮內(nèi)瘤變。病理學(xué)診斷與分級宮頸上皮內(nèi)瘤變分3級： I級：輕度不典型增生； II級：中度不典型增生； III級：重度不典型增生 原位癌 CIN1（輕度）上皮下1/3層細胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂

5、象少，細胞極性保存。CIN2（中度）上皮下1/3-2/3層細胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細胞數(shù)量明顯增多，細胞極性尚存。CIN3病變細胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象增多，細胞擁擠，排列紊亂，無極性。臨床表現(xiàn)宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變無特殊癥狀。陰道排液增多，伴或不伴臭味。接觸性出血，性生活或婦科檢查后。體征可無明顯病灶。宮頸光滑或局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)。宮頸糜爛的分度診斷子宮頸細胞學(xué)檢查高危型HPV-DNA檢測 陰道鏡檢查子宮頸活檢和頸管內(nèi)膜刮取術(shù)21歲性生活3年宮頸刮片細胞學(xué)檢查： 巴氏分類 I級正常 級炎

6、癥 級可疑 級可疑陽性 級陽性1996年美國FDA批準(zhǔn)新柏式薄層液基細胞學(xué)TCT法 TBS診斷系統(tǒng)低度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變浸潤癌CIN ICIN IIICIN II不典型鱗狀細胞ASC-USASC-HTBS診斷系統(tǒng)不典型AGC傾向于瘤樣變原位腺癌腺癌宮頸管子宮外子宮內(nèi)膜腺上皮宮頸管宮頸癌篩查細胞學(xué)檢查異常者的分流降低篩查費用檢查和治療后隨訪HPV檢測的意義 30歲診斷陰道鏡檢查 ASCUS HPV(+) LISL及以上醋酸白色上皮診斷宮頸活組織檢查： 為確診CIN的最可靠辦法 3、6、9、12點 碘不染色區(qū) （糖原缺乏）治療CIN I： 60% LSIL及以下，觀察隨訪 每6個月，

7、細胞學(xué)和HPV-DNA 病變發(fā)展或持續(xù)存在2年 治療CIN I： 細胞學(xué)檢查HSIL 冷凍 激光 子宮頸錐切術(shù) 宮頸錐切術(shù)冷刀切除、環(huán)形電切除（LEEP)治療CIN II：冷凍、激光或?qū)m頸錐形切除病灶CIN ：無生育要求行全子宮切除；生育要求的宮頸錐形切除術(shù)，嚴(yán)密隨訪妊娠合并CIN雌激素過多柱狀上皮外移轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細胞出現(xiàn)不典型增生，類似原位癌病變易HPV感染產(chǎn)后6周妊娠合并CIN大多為CINI (LSIL),僅14%為CIN II或 III（HSIL)因75%孕期的CIN病變在產(chǎn)后半年內(nèi)消退，故更主張隨診觀察 宮頸癌宮頸浸潤癌的形成不典型增生原位癌浸潤癌當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤

8、樣繼續(xù)發(fā)展。異型細胞突破上皮下的基底膜累及間質(zhì)形成宮頸浸潤癌。 浸潤癌淋巴管浸潤 概述宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤；好發(fā)年齡：原位癌30-35歲 浸潤癌50-55歲宮頸癌有較長癌前病變階段，宮頸細胞學(xué)檢查可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療。病 理鱗狀細胞癌：占7580% 鱗狀上皮化生（角化）、細胞間橋腺癌：占2025% 腺體分化或黏液分泌鱗狀細胞癌（巨檢）外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型宮頸上皮內(nèi)瘤變、鏡下早浸癌及早期宮頸浸潤癌，肉眼觀察無明顯異常4種類型外生型：最常見，狀如菜花又稱菜花型；內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深浸潤，使宮頸擴張并侵犯子宮峽部，常侵犯宮旁組織潰瘍型：上述兩型癌灶繼續(xù)發(fā)展，癌

9、組織壞死脫落形成凹陷或空洞樣形如火山口頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)潰瘍型宮頸癌鱗狀細胞癌（鏡檢）微小浸潤癌：癌細胞小團似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進而出現(xiàn)間質(zhì)浸潤。宮頸浸潤癌：癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出微小浸潤癌，呈網(wǎng)狀或團塊狀浸潤間質(zhì)鱗狀細胞癌（鏡檢）宮頸浸潤癌，分化程度分3級：級：分化較好，可見癌珠、細胞間橋，核分裂象2/高倍視野級：中度分化，核分裂象24/高倍視野級：未分化的小細胞，核分裂象4/高倍視野腺癌（巨檢）來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。或突向?qū)m頸外口，常侵犯宮旁組織。病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長，宮頸外觀可完全正常，但宮頸管膨大如

10、桶狀。腺癌（鏡檢）黏液腺癌宮頸惡性腺瘤（微偏腺癌）腺鱗癌從表面到切緣都有腺體，還有不規(guī)則的腺體增生腺上皮細胞無異型性 隧道狀腺叢 轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見。癌灶向兩側(cè)蔓延至主韌帶、陰道旁組織，晚期可引起輸尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直腸，造成生殖道瘺。淋巴轉(zhuǎn)移：局部浸潤后侵入淋巴管，形成瘤栓，宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級組及二級組。血行轉(zhuǎn)移：很少見。可轉(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)腹股溝深淺、腹主動脈旁淋巴結(jié)臨床分期期子宮頸癌臨床分期（FIGO,2009年）癌灶局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）A肉眼未見癌灶，鏡下浸潤癌:間質(zhì)浸潤深度5mm,寬度7mmA

11、1間質(zhì)浸潤深度3mm，寬度7mmA2間質(zhì)浸潤深度3mm且5mm，寬度7mmB臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變IAB1臨床瘤灶最大直徑4cmB2臨床癌灶最大直徑4cm期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁或未達陰道下1/3A侵犯陰道上2/3，無宮旁浸潤A1癌灶最大直徑4cmA2癌灶最大直徑4cmB有宮旁浸潤期癌灶擴散至盆壁和（或）累及陰道已達下1/3,或有腎盂積水或腎無功能（非癌所致者除外）A癌累及陰道下1/3B癌浸潤已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜A癌浸潤膀胱粘膜或直腸鉆膜B有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期示意圖 5mm臨 床 表 現(xiàn) 癥狀 陰道流血：年輕患者常表

12、現(xiàn)為接觸性出血、經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等老年患者常絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血 陰道排液：白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭 晚期癌的癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等體征早期宮頸浸潤局部無明顯病灶。宮頸浸潤癌的發(fā)展表現(xiàn)，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同。陰道受累：贅生物宮旁受累：組織增厚，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬或形成冰凍盆腔診 斷子宮頸細胞學(xué)檢查高危型HPV DNA檢測陰道鏡檢查子宮頸活組織檢查和子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)子宮頸錐切術(shù)宮頸錐切術(shù)細胞學(xué)檢查多次陽性，而宮頸活檢陰性CIN II和CIN III需確診可疑微小浸潤癌了解病灶浸潤宮頸錐切術(shù)冷刀切除、環(huán)形電切除（LEEP)連續(xù)病理切

13、片（2436張）輔助檢查胸部X線攝片靜脈腎盂造影膀胱鏡檢查直腸鏡檢查B超、CT、MRI等鑒別診斷宮頸良性病變：宮頸糜爛或?qū)m頸息肉，宮頸結(jié)核性潰瘍，宮頸內(nèi)膜異位癥宮頸良性腫瘤：乳頭瘤，黏膜下肌瘤宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性癌。原發(fā)性宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸相鑒別處理應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、合并癥、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定個體化治療方案手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療手術(shù)治療早期AA患者A1期：筋膜外全子宮切除術(shù)（子宮頸錐切術(shù)）A2期及以上：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣未絕經(jīng)， 45歲的鱗癌患者可保留卵巢放射

14、治療部分B2和A2期、B期患者不能耐受手術(shù)早期患者子宮頸較大病灶的術(shù)前放療或術(shù)后證實淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細胞殘留，術(shù)后放療放射治療放射治療包括腔內(nèi)及體外照射早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。并發(fā)癥：放射性直腸炎和膀胱炎預(yù)防措施：避免放療過量及正確放置放射源化療用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期放化療。作為手術(shù)或放療的輔助治療一般采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。治療鱗癌有：BVP方案(BLM+VCR+DDP) BP方案(BLM+DDP)治療腺癌有：順鉑、氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、 絲裂霉素預(yù)后臨床期別病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨訪50%復(fù)發(fā) 第1年；75%-80% 2年內(nèi)；局部復(fù)發(fā)；出院后1個月行第1次隨訪隨訪2年內(nèi)每34個月復(fù)查1次；第35年，每半年復(fù)查1次；第6年開始每年復(fù)查1次；隨訪內(nèi)容除盆腔檢查、陰道脫落細胞學(xué)檢查外，應(yīng)定期進行胸透、血常規(guī)檢查和子宮頸鱗狀細胞癌抗原（SCCA）。晚婚少育有性生活定期篩查高級別宮頸病變，及時診斷治療宣教HPV疫苗宮頸癌預(yù)防子 宮 頸 癌 合 并