神經(jīng)肌肉接頭與肌肉疾病

1、關(guān)于神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病第一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者女性28歲因雙眼瞼下垂、復(fù)視8個月，加重伴四肢無力2周入院?；颊?個月前麥?zhǔn)諘r過度勞累后出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂、復(fù)視、晨輕暮重、休息后減輕、勞累后加重。2周來以上癥狀加重并出現(xiàn)四肢無力，上肢抬舉困難，下肢抬起費力。既往體健，個人史和家族史無特殊 查體：T36.7、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，雙眼瞼下垂眼球活動不靈活，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙上肢肌力級，肌張力可，雙下肢肌力級，肌張力可，深淺感覺未見明顯異常。輔助檢查：肌電圖示：低頻電刺激衰減明顯，高頻無遞增。新斯的明試驗（+），疲勞試驗（+）。

2、如果你是主管醫(yī)生，請（1）概括該患者的病情特點；（2）診斷什么病，診斷依據(jù)；（3）治療措施；（4）預(yù)后如何。 病例1第二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者男性，17歲，因突發(fā)四肢無力1小時入院?；颊?天前在游泳時突然出現(xiàn)無力，幸被旁人發(fā)現(xiàn)及時送來醫(yī)院查體：36.8，P：84，R：20，BP：114/70mmHg ?；颊呱袂鍣z查合作，被動體位，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中。四肢肌力II級，肌張力正常，肌腱反射減弱。輔助檢查：K+：2.3mmol/L，Na+：143.1mmol/L，Cl-：103.4mmol/L。 如果你是主管醫(yī)生，請（1）概括該患者的病情特點；（2

3、）診斷什么病，診斷依據(jù)；（3）治療措施；（4）預(yù)后如何。 病例2第三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月本章重點1. 重癥肌無力(MG)的概念、臨床表現(xiàn)及治療2. MG有哪些臨床診斷試驗3. MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及搶救原則4. MG與肌無力綜合征的鑒別5. 低鉀性周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)及治療第四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月概念神經(jīng)-肌肉接頭 (neuromuscular junction, NMJ)疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病電沖動必須通過NMJ &突觸間化學(xué)傳遞中樞運動神經(jīng)末梢支配骨骼肌運動第五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)肌肉接頭

4、超顯微結(jié)構(gòu)第六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程 突觸: 突觸前膜: 內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholine receptor, AChR)結(jié)合運動單位: 運動神經(jīng)元及支配的肌纖維概念第七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月電沖動接頭前膜去極化電壓門控鈣通開放Ca2+進入神經(jīng)末梢突出囊泡與接頭前膜融合、ACh釋放Ach結(jié)合并激活A(yù)ch受體通道終板膜對Na+，K+通透性增高終板電位肌纖維收縮Ach被膽堿酯酶分解第八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)生AChR自

5、身抗體,使AChR受損或減少重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力,導(dǎo)致ACh作用過度延長ACh合成&釋放減少有機磷中毒Lambert-Eaton綜合征氨基甙類藥物阻礙鈣離子進入神經(jīng)末梢美洲箭毒素與AChR結(jié)合,阻斷ACh與AChR結(jié)合 肌無力本組疾病發(fā)病機制涉及不同的環(huán)節(jié)第九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 重癥肌無力Myasthenia Gravis第十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular junction)定位 發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction) 獲得性(acquired) 自身免

6、疫病(autoimmune disease)定性神經(jīng)肌肉接頭概念第十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 部分&全身骨骼肌易疲勞, 呈波動性 肌無力特點: 活動后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重臨床特征概念第十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 人群發(fā)病率820/10萬 患病率約50/10萬 2040歲常見，40歲女性患病率為男性23倍, 中年以上發(fā)病者以男性居多 胸腺瘤: 5060歲MG患者多見，90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn) 第二十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肢體無力, 上肢重于下肢,

7、近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡 平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn) 第二十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月受累肌易疲勞: 持續(xù)活動導(dǎo)致暫時性肌無力加重, 短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)受累肌無力不符合任一神經(jīng)神經(jīng)根&中樞神 經(jīng)系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常 無反射改變 臨床表現(xiàn) 第二十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能, 稱為危象。 是MG常見的致死原因 危象(Crisis)肺部感染&手術(shù)(胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性

8、疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn) 第二十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿能危象 (Cholinergic crisis)肌無力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象 (Brittle crisis) 4. 危象(Crisis)臨床表現(xiàn) 第二十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 成年型（Osserman分型） 被國內(nèi)外廣泛采用經(jīng)2年從型發(fā)展為aB型型: 眼肌型A型: 輕度全身型B型: 中度全身型型: 重癥急進型型: 遲發(fā)重癥型臨床分型 V型: 重癥急進型第二十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月型: 占15%20%, 僅眼肌受累A型: 30%, 進展緩慢

9、, 無危象, 可合并眼肌受累, 對藥物敏感。B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌嚴(yán)重受累, 無危象, 藥物敏感性欠佳型: 約10%癥狀同型型: 15%, 癥狀危重, 進展迅速, 數(shù)周至數(shù)月達高峰, 胸腺瘤高發(fā), 可發(fā)生危象, 藥效差, 常需氣管 切開&輔助呼吸, 死亡率高臨床分型 第二十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 兒童型約10%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失 新生兒MG臨床分型 第二十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 先天性MG臨床分型 (3) 少年型

10、第二十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 40歲以上患者常見輔助檢查 1. 胸部X線 & CT平掃第三十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷2. 電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng))輔助檢查 第三十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 用低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激 尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng) 如動作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率 約80% 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查, 否則可假陰性 第三十二張，PP

11、T共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3. AChR-Ab測定 85%以上的全身型, 50%60%單純眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查 第三十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 診斷 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌，不能用某一神經(jīng)受損解釋癥狀的波動性晨輕暮重特點藥物試驗、疲勞試驗陽性，肌電圖，AChR-Ab測定診斷&鑒別診斷 第三十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月疲勞試驗(Jolly試驗) 重復(fù)活動后受累肌肉 肌無力明顯加重診斷&鑒別診斷 第三十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善,

12、 約持續(xù)2h為(+)新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后診斷&鑒別診斷 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多 腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗第三十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg 30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+)騰喜龍(tensilon)試驗第三十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 鑒別診斷 (1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病, 突觸后膜AChR病變導(dǎo)致N

13、MJ傳遞障礙自身免疫病, 累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥, 如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波動性肌無力, 活動后加重、休息后減輕, 晨輕暮重四肢肌無力為主, 下肢癥狀重, 腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+), 但不明顯低頻高頻重復(fù)電刺激波幅均降低, 低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷&鑒別診斷 第三十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 明確的病史 新斯的明&騰喜龍試驗陰性(2)

14、肉毒桿菌&有機磷中毒蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙診斷&鑒別診斷 2. 鑒別診斷 第三十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌營養(yǎng)不良 延髓麻痹 多發(fā)性肌炎診斷&鑒別診斷 2. 鑒別診斷 (3) 其他肌無力第四十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根據(jù)癥狀確定個體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg少數(shù)患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射 可改善癥狀, 不能影響病程治療 第四十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹痛, 腹瀉, 惡心,

15、 嘔吐, 流涎, 支氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多治療 1. 抗膽堿酯酶藥第四十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差，已行胸腺切除患者適用 用藥早期肌無力可能加劇， 應(yīng)住院治療,，劑量& 療程個體化Cushing綜合征，高血壓，糖尿病，胃潰瘍，白內(nèi)障， 骨質(zhì)疏松，戒斷綜合征等 副作用病因治療治療 2. 皮質(zhì)類固醇第四十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量潑尼松(開始6080 mg/d) p.o，隔日頓服，癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(515mg/d)甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/

16、d 連用35d治療 2. 皮質(zhì)類固醇第四十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始嚴(yán)重或進展型病例胸腺切除術(shù)后, 用抗膽堿酯酶藥 改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制, 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞3109/L停用治療 3.免疫抑制劑病因治療第四十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞增生治療 3.免疫抑制劑 副作用輕微(腹瀉惡心腹痛發(fā)熱白細(xì)胞

17、 減少&水腫等)第四十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費用昂貴 暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象治療 4. 血漿置換病因治療第四十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量0.4g/(kg.d)，i.v 滴注， 連用35d用于各種類型危象， 較血漿置換簡單易行副作用: 頭痛，感冒樣癥狀，12d可緩解治療 5. 免疫球蛋白病因治療第四十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療 6. 胸腺切除第四十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月60歲MG患者 全身型MG(

18、包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復(fù)視 約80%無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解治療 6. 胸腺切除病因治療 癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)第五十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后常可發(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙&吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無力危象 最常見, 約1%MG患者出現(xiàn) 騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能, 預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù) 治療 治療7. 危象的處理第五十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐

19、, 流涎, 腹絞痛 &瞳孔縮小膽堿能危象應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥, 待藥物排出后重新調(diào)整劑量&改用其他療法 治療 治療7. 危象的處理 抗膽堿酯酶藥過量所致 騰喜龍無效&加重第五十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 騰喜龍試驗無反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持&改用其他療法 治療 治療7. 危象的處理 抗膽堿酯酶藥不敏感所致第五十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)類固醇、丙種球蛋白、血漿置換呼吸肌麻痹立即插管、氣管切開、人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張肺感染等)治療 7. 危象的處理第五十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 周期性癱瘓Perio

20、dic paralysis第五十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定義周期性癱瘓：是一組反復(fù)發(fā)作的以突發(fā)的骨骼肌馳緩性癱瘓為臨床特點的一組離子通道病。發(fā)作時大都伴有血清鉀的改變離子通道?。菏且螂x子通道功能異常而引起的一組疾病，主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，心、腎等器官也可以受累。貫穿于細(xì)胞膜或細(xì)胞器膜的大分子蛋白質(zhì)，中央形成能通過離子的親水性孔道，是信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的基本元件第五十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、低鉀性周期性癱瘓 Hypokalemic periodic paralysis第五十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機制家族性：常染色體顯性遺傳性鈣通

21、道病。散發(fā)性：我國多見基因突變加快Ca+ 通道失活病理改變沒有特異性第五十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)遺傳特點：顯性遺傳性疾病，家族史者罕見發(fā)病年齡：多數(shù)第次發(fā)病在1030歲40-50歲發(fā)病少見性別：男性多于女性男性的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度均大于女性誘發(fā)因素：飽餐（尤其過量進食碳水化合物）前天強體力勞動寒冷第五十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)發(fā)病時間：在夜晚或晨醒時臨床表現(xiàn)：發(fā)作性四肢對稱性的弛緩性癱瘓程度可輕可重，無力常由雙下肢雙上肢，近端重查體：肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射呼吸肌罕見受累，嚴(yán)重病例累及呼吸肌造成死亡部分病例發(fā)作時可有心率

22、緩慢、室早、血壓升高沒有下列異常：意識障礙膀胱直腸括約肌功能障礙感覺異常顱神經(jīng)一般不受影響，吞咽、咀嚼、構(gòu)音、眼球活動第六十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)發(fā)作過程：每次發(fā)作癱瘓的程度可不同一般持續(xù)幾小時到2-3天最先出現(xiàn)癱瘓的肌肉最先恢復(fù)發(fā)作間歇期一切正常發(fā)作次數(shù)：因人而異，發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度隨年齡增加而降低死亡率：約10呼吸肌癱瘓是最常見死因第六十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查血清鉀測定：發(fā)作期血鉀低，3.5mmol/L，最低可達12mmol/L發(fā)作間期正常心電圖：低血鉀改變U波出現(xiàn)P-R間期、Q-T間期延長T波低平或倒置，S-T段下降心動過緩、傳導(dǎo)阻滯第六十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查葡萄糖-胰島素誘發(fā)試驗：血鉀低禁作此試驗首先口服葡萄糖2g/kg，胰島素10-20單位皮下注射，在23小時內(nèi)誘發(fā)癱瘓發(fā)作加強誘發(fā)：成年人可通過運動和服食鹽（2g，每小時一次，共4次）癱瘓后，測定血鉀低，口服鉀鹽2.57.5g后好轉(zhuǎn)第六十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查其他檢查：血T3和T4