兒科學課件：急性腎小球腎炎

1、 患兒，女，12歲，浮腫、尿紅三天 發(fā)病前兩周有發(fā)熱、咽痛病史 體檢： BP140/100mmHg，眼瞼顏面、下肢輕度緊張性水腫，心肺（），腹軟，肝肋下2cm，移動性濁音陽性，腎區(qū)叩擊痛（+） 尿常規(guī)：RBC4+，Pro2+示 范 病 例急 性 腎 小 球 腎 炎 （Acute glomerulonephritis AGN）定 義 廣義： 急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome） 一組病因不同的腎小球疾病 病理特征：彌漫性腎小球非化膿性炎癥 臨床表現(xiàn)：急性起病，血尿、高血壓、少尿、浮腫 狹義： 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎acute posts

2、treptococcal glomerulonephritisAPsGN流行病學、病因發(fā)病機理、病理生理（基礎）腎臟病理（難點）臨床表現(xiàn)（重點）輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預防與預后 流行病學發(fā)病率：占小兒泌尿系統(tǒng)疾病首位 近年發(fā)病有下降趨勢流行病學 年齡：6-12歲多見，2歲以下罕見 性別：男多于女，21 發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié) 溫帶、北方：冬春季-呼吸道 熱帶、南方：夏秋季-皮膚病因A組溶血性鏈球菌（streptococcus B）“致腎炎菌株”致病，但共同抗原不明 M蛋白、可溶性蛋白、內(nèi)鏈素等呼吸道感染： 12型，侵襲率約5%皮膚感染： 49型，侵襲率達25% 發(fā) 病 機 理 免疫復合物型腎小

3、球腎炎“旁路途徑補體激活” 起重要作用 循環(huán)免疫復合物 抗原+抗體 原位免疫復合物 少數(shù)：與GBM交叉抗原性、自身免疫、 細胞介導免疫病理外觀：大、表面光滑、點狀出血光鏡：腎小球毛細血管內(nèi)增生性腎炎（內(nèi)皮及系 膜細胞增生，細胞浸潤），腎間質(zhì)水腫， 腎小管病變不明顯免疫熒光：IgG、C3沿基底膜呈顆粒樣沉積電鏡：基底膜上皮側(cè) “駝峰樣”電子致密物沉積病 理 生 理抗原+抗體 免疫復合物 激活補體毛細血管內(nèi)增生性腎炎腎小球免疫性炎癥反應毛細血管腔變窄、閉塞腎小球濾過率下降水鈉潴留水腫少尿 高血壓循環(huán)充血 氮質(zhì)血癥腎小球基底膜損傷 血尿蛋白尿管型尿 臨 床 表 現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重懸殊 輕者無癥狀鏡下血尿

4、 重者急性腎功能衰竭典型病例危重病例非典型病例 歸納成12個字： 前驅(qū)感染、急性起病、三大癥狀前驅(qū)感染：上呼吸道感染、皮膚感染 無癥狀間隙期：呼吸道 1-2周 皮膚 2-3周 典 型 病 例-1 典 型 病 例-2血尿(hematuria)： 幾乎所有病人均有，30-50%為肉眼血尿血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關 肉眼血尿12周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿 鏡下血尿持續(xù)13月 典 型 病 例-3少尿、浮腫(edema)： 70%以上 浮腫呈非凹陷性（緊張性） 少尿：尿量0.8ml/kg/h 無尿：尿量50-100ml/24h 發(fā)病2周左右，尿量增加，水腫消退 典 型 病 例-4高血壓(hypertensio

5、n)：30-80%學齡前期：120/80mmHg學齡期： 130/90mmHg一般為輕或中度增高 12周后隨利尿消腫降至正常 危 重 病 例-1 嚴重循環(huán)充血（ciruculatory congestion）水鈉潴留、血容量擴張、肺水腫類似心衰樣表現(xiàn)，與真正心肌泵衰竭不同臨床表現(xiàn)：氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕 羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀 高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）血壓急劇上升140/90mmHg，并出現(xiàn)視物模糊、驚厥、昏迷等全身高血壓基礎上，腦內(nèi)阻力小血管痙攣致腦缺氧、腦水腫危 重 病 例-2急性腎功能衰竭（acute renal f

6、ailure）缺乏有效預防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因臨床表現(xiàn)：少尿或無尿、高血鉀、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等危 重 病 例-3警 惕！ 三大危重病癥發(fā)生于病初，嚴重循環(huán)充血和高血壓腦病發(fā)生于明顯少尿和浮腫的基礎上，應及時、正確處理，若處理不當可致死亡！非 典 型 病 例無癥狀性：輕微尿異常，無水腫、高血壓等腎外癥狀性：尿改變輕微，水腫、高血壓明顯腎病性：有腎病綜合征“三高一低”表現(xiàn) 易誤診，診斷有賴于對前驅(qū)感染的詢問、病情的轉(zhuǎn)歸、實驗室檢查 輔 助 檢 查-1尿液：變形紅細胞、白細胞、管型、蛋白尿， 濃縮功能好血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞下降，白細胞可增加血生化：血漿蛋白可下降，Cr、BUN

7、正?；蛟龈哐粒涸隹?， 23月恢復 輔 助 檢 查-2免疫血清：鏈球菌感染依據(jù)：ASO升高補體：CH50、C3下降，6-8周恢復是診斷的特異性指標X線：心影增大，肺紋理增粗B超：兩腎增大，皮質(zhì)回聲改變 抓住鏈感后急性腎炎的三個典型： 典型的癥狀、轉(zhuǎn)歸、免疫血清學檢查典型病例： 急性起病、前驅(qū)感染、三大癥狀 C3下降、ASO增高非典型病例： C3下降、ASO增高有助于診斷 診 斷鑒 別 診 斷具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的腎小球腎炎：原發(fā)性：膜增殖性腎炎、急進性腎炎、 IgA 腎病、 原發(fā)性腎病綜合征腎炎型、慢性腎炎急性發(fā)作等繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等其他病原體感染后的腎小球腎炎非典型病例與神經(jīng)

8、系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病的鑒別 治 療 原則：無直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療通過對癥治療糾正其病理生理過程加強護理、防治急性期并發(fā)癥，保護腎功能，以利其自然恢復 治 療一般治療：休息、飲食控制、清除感染灶對癥治療：利尿：噻嗪類雙氫克尿噻 袢利尿劑速尿、利尿酸 降血壓：鈣通道阻滯劑硝苯吡啶 ACEI洛汀新 硝普鈉、二氮嗪、利血平等危重病例的處理：高血壓腦?。褐贵@、降壓、脫水嚴重循環(huán)充血：利尿、擴血管，必要時透析治療急性腎衰：維持水電解質(zhì)平衡，等待腎功能恢復，必要時透析治療治 療預防根本的預防防治鏈球菌感染 加強鍛煉，注意衛(wèi)生 減少呼吸道、皮膚感染 一旦感染應及時徹底治療 感染后23周檢查尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常病 程 和 預 后本病為自限性轉(zhuǎn)歸典型：急性期癥狀2周內(nèi)消失，尿蛋白3- 4周消失，鏡下血尿持續(xù)數(shù)周或數(shù)月預后良好：包括近期、遠期預后示范病例的診斷與轉(zhuǎn)歸診斷依據(jù)：女性，12歲，春季發(fā)病，前驅(qū)感染（扁桃體炎）急性起病，浮腫、少尿、血尿、高血壓血清補體C3下降，ASO升高治療：休息、控制飲食、清除感染灶、利尿、降壓 轉(zhuǎn)歸：五天后浮腫消退，血壓下降，兩周后尿紅消失診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎思 考 題急性腎小球腎炎的定義？