預(yù)后問(wèn)題的循證實(shí)踐

1、第11章 預(yù)后問(wèn)題的循證實(shí)踐學(xué)習(xí)目的掌握：截尾數(shù)據(jù)、起始事件、生存時(shí)間、完全數(shù)據(jù)的概念；影響預(yù)后的常見(jiàn)因素；在考慮預(yù)后時(shí)，從哪幾個(gè)方面考慮？文獻(xiàn)的結(jié)果是否真實(shí)從 哪幾個(gè)方面考慮？熟悉：預(yù)后研究的基本概念 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施第一節(jié) 基本概念 一、預(yù)后的定義 預(yù)后（prognosis）是指疾病發(fā)生后對(duì)將來(lái)發(fā)展為不同后果（如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、死亡）的預(yù)測(cè)或者估計(jì)。其意義在于：了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，幫助臨床醫(yī)師決策；研究影響預(yù)后的因素，改變疾病結(jié)局；比較不同干預(yù)措施的效果。包括四方面： 1，定性：會(huì)有什么結(jié)局發(fā)生？ 2，定量：這些結(jié)局發(fā)生的可能性

2、有多大？ 3，定時(shí)：這些結(jié)局何時(shí)發(fā)生？ 4，定因：影響結(jié)局發(fā)生的因素有哪些？二、預(yù)后因素 是指影響疾病結(jié)局的一切因素。注意與危險(xiǎn)因素的區(qū)別三、影響預(yù)后的常見(jiàn)因素（一）疾病本身的特征 包括病情、嚴(yán)重程度、分期、病程、臨床類型，并發(fā)癥等；（二）患者的機(jī)體狀況 是影響預(yù)后的內(nèi)在因素（重要因素）。包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、體質(zhì)、精神心理狀態(tài)等（三）干預(yù)措施的有效性（四）醫(yī)療條件（五）患者的依從性 （六）社會(huì)家庭因素 由此可見(jiàn)，疾病的預(yù)后影響因素眾多，醫(yī)生能發(fā)揮的影響非決定因素，純技術(shù)因素的對(duì)預(yù)后的影響有限，醫(yī)生不能僅限于在技術(shù)水平上的提高，而忽視全面發(fā)展。第二節(jié) 疾病預(yù)后的指標(biāo)與預(yù)后評(píng)價(jià)方法一、

3、預(yù)后的常用指標(biāo)與選擇（一）預(yù)后的常用指標(biāo) 1.治愈率 2.病死率 3.緩解率 4.復(fù)發(fā)率 5.致殘率 6.其他結(jié)局（二）預(yù)后指標(biāo)的選擇 根據(jù)病程和疾病的預(yù)后特征盡可能選擇客觀指標(biāo)二、預(yù)后評(píng)價(jià)方法生存分析 將研究對(duì)象的隨訪時(shí)間和隨訪結(jié)果兩個(gè)因素結(jié)合在一起的一種統(tǒng)計(jì)分析方法，能充分利用所獲信息，更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和比較隨訪資料，是疾病預(yù)后評(píng)價(jià)的主要方法。（一）基本概念 1.生存時(shí)間（survival）指從某種起始事件到終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間跨度。 2.起始事件與失效事件：起始事件（initial event）是反映生存時(shí)間起始特征的事件；失效事件（failure event）是指反映療效特征的事件，又稱為死

4、亡事件或終點(diǎn)事件。 3.截尾數(shù)據(jù)與完全數(shù)據(jù) Censored data是指在隨訪過(guò)程中，由于某種原因未能觀察到患者的終點(diǎn)事件，無(wú)法獲知確切的生存時(shí)間，稱為生存時(shí)間的刪失數(shù)據(jù)或截尾數(shù)據(jù)； Complete data是指在規(guī)定的觀察期內(nèi)，對(duì)某些觀察對(duì)象觀察到了終點(diǎn)事件的發(fā)生，從起點(diǎn)到終點(diǎn)發(fā)生所經(jīng)歷的時(shí)間，稱為生存時(shí)間的完全數(shù)據(jù)。 產(chǎn)生原因：失訪；到了觀察終點(diǎn)未發(fā)生終點(diǎn)事件；在中途死于其他原因等（二）生存分析研究的主要內(nèi)容 1.描述生存過(guò)程 2.比較生存過(guò)程 3.影響生存時(shí)間的因素分析（三）生存分析生存率的計(jì)算與估算 1.直接法 如果無(wú)刪失數(shù)據(jù)，直接計(jì)算生存率pn=到n時(shí)刻仍存活的例數(shù)/觀察總例數(shù)

5、如果有刪失數(shù)據(jù)，則分時(shí)段計(jì)算生存率pn= p1*p2*p3pn 2.間接法 壽命表法 Kaplan-Meier法（乘積極限法）（四）預(yù)后因素分析 單因素分析 Cox回歸第三節(jié) 預(yù)后研究設(shè)計(jì)（一）描述性研究（二）病例對(duì)照研究（三）隊(duì)列研究（四）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第四節(jié) 預(yù)后研究的證據(jù)評(píng)價(jià)與應(yīng)用臨床病案一、預(yù)后問(wèn)題 P（patient or problem）：結(jié)腸腺癌年輕患者 I（intervention）：手術(shù)治療 C（comparison）:中老年患者 O（outcome）：復(fù)發(fā)時(shí)間、生存率二、檢索相關(guān)臨床證據(jù)將問(wèn)題按PIC0原則分解后，我們開(kāi)始檢索相關(guān)臨床證據(jù)，于是我們點(diǎn)擊了http：www. n

6、cbinlmnihgovpubmed，并雙擊其首頁(yè)左側(cè)的Clinical Queries，編輯檢索式“colon cancer AND operable AND young patients AND older patients AND survival”，然后在“Search by Clinical Category”中鍵人此檢索式，并選擇prognosis，但沒(méi)有檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。再次分析我們的問(wèn)題，其實(shí)我們問(wèn)題的重點(diǎn)在于年輕結(jié)腸癌患者，以及他們最后的結(jié)果，為了擴(kuò)大檢索，把檢索式更改為“colon cancer AND young patients AND survival”，檢索之后，總共

7、有69篇文獻(xiàn)。 快速瀏覽所有題目及摘要，發(fā)現(xiàn)其中有一篇是我們非常感興趣的，“Young age influences treatment but not outcome of colon cancer”，作者為Quah H M，文章發(fā)表于2007年10月。通過(guò)網(wǎng)上全文鏈接獲取全文后，對(duì)全文進(jìn)行瀏覽并評(píng)價(jià)。我們現(xiàn)在以此為例來(lái)闡述預(yù)后性證據(jù)的評(píng)估和在臨床的應(yīng)用。三、預(yù)后研究證據(jù)的評(píng)價(jià)（一）文獻(xiàn)的結(jié)果是否真實(shí)？ 1、是否有代表性而且定義明確的患者樣本群體，并都在病程起點(diǎn)開(kāi)始隨訪？ 有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格評(píng)價(jià)入選對(duì)象的病程階段 分析0uah研究，這是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，該研究連續(xù)納入l990年至

8、2001年在MSK癌癥中心接受根治性切除的I期初發(fā)結(jié)腸癌患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)發(fā)及伴有轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者。年輕組的定義是初次確診，年齡40歲。手術(shù)步驟及術(shù)后病理分期評(píng)估都按照美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)的標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象隨訪的起點(diǎn)均為手術(shù)日，可以說(shuō)所有研究對(duì)象是在疾病的同一階段進(jìn)入研究的。疾病無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間(recurence-free survival，RFS)定義為結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)間到確診該病復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔。疾病相關(guān)生存期(diseasespecific survival，DSS)定義為結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)間到患者死于結(jié)腸癌的時(shí)間間隔，總生存期(overal survival，0S)定義為確診結(jié)腸癌到死亡的

9、間隔時(shí)間，不論患者因何種原因死亡。生存率的計(jì)算采用KaplainMeier法。終點(diǎn)，即死亡日不會(huì)有異議。此項(xiàng)研究關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)也有詳盡描述，所以該研究的研究對(duì)象得到準(zhǔn)確控制，也就是說(shuō)樣本的代表性較好。該研究共納入1327例患者，其中年齡40歲者68例，占總樣本的5，與一般人群樣本相似。2、隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，隨訪是否完整？在我們獲取的文獻(xiàn)中所有患者的納入時(shí)限是1990年至2001年，中位隨訪時(shí)間是55個(gè)月，從最少的28個(gè)月到81個(gè)月，而文章發(fā)表于2007年，可以認(rèn)為隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，并且由于作者是從美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)中獲取相關(guān)資料，完整地隨訪了所有患者，所以從最后結(jié)果來(lái)看，作者將所有患

10、者都納入了分析，具有很好的隨訪完整性。 3、對(duì)結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是否客觀，沒(méi)有偏倚？ Quah研究詳細(xì)介紹了有關(guān)隨訪的方法和隨訪時(shí)間的定義，對(duì)疾病復(fù)發(fā)也作出了明確的定義，無(wú)論是局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)都要有影像學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)客觀且統(tǒng)一。 4、是否對(duì)重要因素進(jìn)行校正？在該研究中，作者將分期作為一個(gè)重要的分層因素進(jìn)行了校正分析，同時(shí)還評(píng)價(jià)腫瘤部位、家族史、組織學(xué)分型、淋巴結(jié)是否累及、化療狀況等可能的預(yù)后指標(biāo)，最后發(fā)現(xiàn)腫瘤部位及是否接受化療對(duì)預(yù)后確實(shí)有不同的影響，但作者沒(méi)有對(duì)這兩項(xiàng)進(jìn)行分層分析，也沒(méi)有進(jìn)行多因素危險(xiǎn)評(píng)估，在重要因素的校正上還有不足。 （二）研究結(jié)果是什么？有多好？ 1，一段時(shí)間內(nèi)，所

11、研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？ Quah研究(表112)的最后結(jié)果顯示年輕組的患者5年疾病無(wú)復(fù)發(fā)生存率為79，5年無(wú)病生存率為86，而40歲的患者5年疾病無(wú)復(fù)發(fā)生存率為80，5年無(wú)病生存率為87，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即年齡不影響患者的5年生存率。此研究還將患者術(shù)后的分期進(jìn)行分層分析，對(duì)于期患者，年齡仍然不是一個(gè)影響預(yù)后的因素。因此，可認(rèn)為對(duì)于單純結(jié)腸癌期患者年齡不是影響生存率和復(fù)發(fā)率的預(yù)后因素。 此外，作為一項(xiàng)完整的預(yù)后研究，不僅需要生存率、中位生存率的結(jié)果，也需要評(píng)估生存曲線(survival curve)。生存曲線其實(shí)是生存率的直觀再現(xiàn)。生存曲線，即在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，研究樣本中沒(méi)有發(fā)生該結(jié)果(死亡)的比例(通常以百分?jǐn)?shù)表達(dá))。2，對(duì)所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計(jì)是否精確？ 該文獻(xiàn)中提供了5年生存率的95置信區(qū)間(見(jiàn)表112)，但未對(duì)疾病復(fù)發(fā)的預(yù)后因素的危險(xiǎn)度比值(HR)進(jìn)行分析，即前面對(duì)于其他重要因素沒(méi)有校正，因此難以結(jié)合其他因素來(lái)回答問(wèn)題。如作者未考慮術(shù)后化療因素以及不同化療方案選擇的分層分析，也未進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，而腫瘤患者術(shù)后的化療是影響預(yù)后的