外科感染課件

1、 第八章外科感染病人護(hù)理教學(xué)目標(biāo)2掌握 熟悉了解外科感染的特點(diǎn)常見外科感染臨床表現(xiàn)及治療 外科感染的病因與分類外科感染的概念常見外科感染病人的護(hù)理3第一節(jié) 概 述外科感染（surgical infection） 指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病,包括創(chuàng)傷、手術(shù)及燒傷等并發(fā)的感染。4（一）外科感染的特點(diǎn)多種細(xì)菌混合感染局部癥狀、體征明顯化膿、壞死愈合后瘢痕功能障礙特點(diǎn)5（二）外科感染分類非特異性(化膿性/一般):多數(shù)屬此類,有金葡 菌、溶血鏈球菌、大腸桿菌等引起。特異性(破傷風(fēng)/氣性壞疽):一種致病菌僅引 起一種特定性感染，防治措施各異。急性(3W內(nèi))、慢性(超2月)、亞急性原發(fā)性/繼發(fā)性、外源性

2、/內(nèi)源性、條件/院內(nèi)1.按致病菌和病變性質(zhì)分類 2.按病程進(jìn)展分類3.按感染的發(fā)生情況分類 6(三)感染的病因Content 02病菌入侵與致病因素1.致病菌產(chǎn)生粘附因子或莢膜2.致病菌釋放多種病菌毒素3.致病菌的數(shù)量與增殖速度1.局部因素:皮膚、粘膜破損、管腔阻塞、血供障礙、 水腫2.全身因素:嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、免疫抑制、營養(yǎng)不良3.條件因素:聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療引起二重感染機(jī)體的易感性（四）感染的轉(zhuǎn)歸7轉(zhuǎn) 歸取決與病菌數(shù)量、毒性、抵抗力及治療護(hù)理措施.炎癥完全吸收消退炎 癥擴(kuò) 散局限性 膿腫轉(zhuǎn)為慢性炎癥（五）臨床表現(xiàn)8急性感染:紅、腫、熱、痛、功能障礙。慢性感染:潰瘍、硬結(jié)或腫塊、竇道。破傷風(fēng)

3、有頸項強(qiáng)直；氣性壞疽局部皮下捻發(fā)音。 T、P、R、頭痛、乏力等; 多器官功能障礙或衰竭。局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)特異性表現(xiàn)（六）處理原則9局部治療全身治療抗感染體液平衡營養(yǎng)支持對癥處理制動用藥理療非手術(shù)治療手術(shù)治療10第二節(jié)淺部軟組織化膿性感染癤 (furuncle)癰 (carbuncle)急性蜂窩織炎 (acute cellulitis)11一.癤 furuncle（一）臨床表現(xiàn)初期為紅、腫、痛小硬節(jié),逐漸增大化膿后中央軟化、壞死呈黃白色膿栓膿栓脫落后破潰流膿炎癥逐漸消退愈合面部危險三角區(qū)癤受擠壓后可致顱內(nèi)感染12多發(fā)癤單發(fā)面癤13一.癤 furuncle（二）處理原則初期熱敷、外敷中藥或理療出現(xiàn)

4、膿頭將膿栓剔除或點(diǎn)涂苯酚禁忌擠壓,尤其面部癤膿腫形成時及時切開引流全身反應(yīng)嚴(yán)重的癤病應(yīng)用抗生素 營養(yǎng)支持、臥床休息 好發(fā)于皮膚較厚的頸部和背部 多見于免疫力差的老年和糖尿病人 致病菌多為金黃色葡萄球菌14二.癰 carbuncle指相鄰的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染,可由多個癤融合而成15二.癰 carbuncle初期小片皮膚腫硬,色暗紅,界限不清；隨感染發(fā)展腫硬范圍增大,出現(xiàn)多個膿點(diǎn), 周圍組織水腫,局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫痛；膿點(diǎn)中央部破潰流膿,組織壞死呈紫褐色, 壞死組織脫落后瘡口呈蜂窩狀；多伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力,嚴(yán)重者膿毒癥（一）臨床表現(xiàn)頸部癰1617二.癰 carbuncle（二）治

5、療原則全身治療 根據(jù)藥敏選擇足量廣譜抗生素 營養(yǎng)支持與充分休息局部治療 出現(xiàn)多個膿點(diǎn)或破潰時切開引流 “+”切口引流,切口內(nèi)填塞N-S紗條 使用生肌散促進(jìn)傷口肉芽生長1819（三）癤/癰 護(hù)理要點(diǎn)保持癤/癰周圍皮膚清潔避免擠壓未成熟癤/癰,尤其危險三角區(qū)伴全身反應(yīng)者注意休息和營養(yǎng)支持切開引流者嚴(yán)密觀察,及時更換敷料病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌致病菌釋放溶血素、透明質(zhì)酸酶等，加之 組織疏松，病變發(fā)展迅速不易局限，與周 圍組織無明顯界限。常累及臨近淋巴結(jié)，可導(dǎo)致明顯膿毒癥。20三.急性蜂窩織炎 (acute cellulitis)發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿

6、性感染急性皮下蜂窩織炎：局部紅、腫、痛,指壓可稍 退色,邊界不清,臨近淋巴結(jié)腫大;厭氧菌感染者可 有皮下捻發(fā)音,病變加重者皮膚呈褐色或破潰出膿。 深部急性蜂窩織炎局部不明顯,全身中毒癥狀明顯。頜下急性蜂窩織炎：多見小兒,迅速波及咽喉部 引起喉頭水腫壓迫氣管,導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。21急性蜂窩織炎(acute cellulitis)臨床表現(xiàn)22表淺深部頜下蜂窩織炎 23急性蜂窩織炎24急性蜂窩織炎局部治療 早 期：患處制動、中西藥濕熱敷、理療。 膿腫形成：盡早多處切開減壓,清除壞死組織, 厭氧菌感染用3%過氧化氫沖洗并濕敷。全身治療 及時應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持、充分休息。25急性蜂窩織炎 (acu

7、te cellulitis) 處理原則監(jiān)測體溫,高熱者及時降溫與補(bǔ)水；局部抬高并制動,減輕疼痛；頜下部位者應(yīng)嚴(yán)密觀察,預(yù)防發(fā)生窒息；及時應(yīng)用抗生素,厭氧菌感染者創(chuàng)面用3% 過氧化氫沖洗和定時濕敷,并觀察效果；加強(qiáng)營養(yǎng)支持,臥床休息,促進(jìn)愈合。26急性蜂窩織炎護(hù)理27全身性感染 膿毒癥(sepsis) 指伴有全身性炎癥反應(yīng)如有T.P.R等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。 菌血癥(bacteremia) 指在膿毒癥基礎(chǔ)上血培養(yǎng)檢出致病細(xì)菌者。 指致病菌侵入人體血液循環(huán)并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素引起嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀。抵抗力低下如老年、幼兒、營養(yǎng)不良化膿性病灶處理不當(dāng)長期禁食、靜脈置管腸外營養(yǎng)長期

8、應(yīng)用免疫抑制劑、激素、抗生素常見致病菌 革蘭陰性桿菌 革蘭陽性球菌 無芽孢厭氧菌 真菌 28全身性感染病 因突發(fā)寒戰(zhàn)高熱達(dá)40-41或T不升頭痛頭暈、P細(xì)速、R、面色蒼白/ 潮紅、出冷汗、煩躁、表情淡漠、 譫妄/昏迷、肝脾腫大、皮下出血、 感染性休克、多器官功能障礙等WBC顯著、血培養(yǎng)陽性29全身性感染臨床表現(xiàn)徹底處理原發(fā)灶,去除感染因素?fù)?jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏聯(lián)合足量應(yīng)用 抗生素,真菌感染用窄譜抗生素支持治療,糾正貧血/低蛋白血癥對癥治療高熱、防治休克30全身性感染處理原則31全身性感染 護(hù)理診斷1 體溫過高:與疾病感染有關(guān)2 焦慮/恐懼:與突發(fā)寒戰(zhàn)高熱等有關(guān)3 潛在并發(fā)癥:感染性休克、水電失衡 1

9、.控制感染，維持正常體溫嚴(yán)密觀察T，高熱者及時降溫。應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充水電解質(zhì)。營養(yǎng)支持，臥床休息。寒戰(zhàn)高熱期間及時做血培養(yǎng)。32全身性感染 護(hù)理措施 2.減輕焦慮/恐懼 及時溝通疏導(dǎo) 講解病情和治療 提供心理支持 33全身性感染 護(hù)理措施 3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理嚴(yán)密觀察意識、T.P.R.BP、尿量、面色、 WBC計數(shù)等，警惕感染性休克發(fā)生。補(bǔ)液的同時定時監(jiān)測電解質(zhì)及出入水量， 維持體液平衡,防治休克。34全身性感染 護(hù)理措施35特異性感染一、破傷風(fēng) tetanus 指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染。致病菌:革蘭氏陽性厭氧芽孢桿菌,存在泥 土糞便中,不能侵襲

10、正常皮膚粘膜致病條件:開放傷口和局部缺氧環(huán)境;侵入 體內(nèi)細(xì)菌數(shù)量多,加之傷口狹窄、缺 血缺氧、引流不暢、填塞過緊及 混合需氧菌感染時更利于發(fā)病。36破傷風(fēng)病因37病理生理 痙攣 運(yùn)動 抑制 運(yùn)動神經(jīng)破 外 毒素 神經(jīng)核 遞質(zhì) 興奮過度 傷 毒風(fēng) 素 溶血 細(xì)胞 心肌 局部組織 毒素 溶解 損害 壞死交感神經(jīng)BP.HR.T.出汗?jié)摲冢阂话?-12天,個別1-2天;越短預(yù)后越差前驅(qū)期：頭痛乏力、咀嚼肌酸脹、煩躁、呵欠等發(fā)作期：張口不便牙關(guān)緊閉頸項強(qiáng)直頭后 仰角弓反張屈肘握拳膈肌痙攣 呼吸困難發(fā)紺、流涎、大汗、磨牙并發(fā)癥：窒息、骨折、水電失衡、心衰、尿潴留特 征：苦笑面容,神志清,聲/光可誘發(fā)抽搐

11、病 程：3-4周,第1周發(fā)作頻繁,1周后逐漸緩解38臨床表現(xiàn)39處理原則自動免疫：破傷風(fēng)類毒素徹底清創(chuàng)：改善傷口血運(yùn)是關(guān)鍵！被動免疫：立即注射抗毒素(TAT) 1500-3000U,深部創(chuàng)傷 1周后追加1次(皮試)預(yù) 防清除毒素來源：徹底清創(chuàng)并仔細(xì)檢查傷口中和游離毒素：TAT、破傷風(fēng)免疫球蛋白控制/解除痙攣：鎮(zhèn)靜、解痙、冬眠防治并發(fā)癥：窒息、水電失衡、感染等 40治療原則健康相關(guān)因素:傷口深度 污染 缺氧身體狀況:潛伏期 前驅(qū)癥狀心理與社會:神志始終清醒 41護(hù)理評估42護(hù)理診斷1.窒息的危險:與喉頭痙攣水腫及氣道堵塞有關(guān)2.體液不足的危險:與抽搐和大量出汗有關(guān)3.有受傷的危險:與強(qiáng)烈的肌肉痙

12、攣有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào):與肌肉痙攣消耗和攝入障礙有關(guān)43護(hù)理措施床旁備齊急救物品及時清除呼吸道分泌物藥物控制痙攣發(fā)作抽搐頻繁不易控制者行氣管切開 保持呼吸道通暢補(bǔ)充液體和電解質(zhì),糾正因痙攣、出汗 和咀嚼障礙導(dǎo)致的水電失衡保持輸液管道通常,以防抽搐導(dǎo)致脫落 或阻塞影響治療,出汗多者鼓勵多飲水；及時觀察記錄體液失衡征象44 維持體液平衡護(hù)理措施應(yīng)用合適的牙墊避免發(fā)作時舌咬傷使用護(hù)欄病床,必要時應(yīng)用約束帶固定， 防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害關(guān)節(jié)處放軟墊保護(hù),防肌腱斷裂或骨折病情較重者設(shè)專人護(hù)理(ICU)45 加強(qiáng)保護(hù) 防止受傷護(hù)理措施病情允許經(jīng)口進(jìn)食者,給于營養(yǎng)豐富易消化飲食,少量多餐,避免誤咽或誤吸。

13、病情重者應(yīng)給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。46 加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理措施環(huán)境要求：住單人隔離病房，安靜、避光。減少刺激：減少探視,治療護(hù)理集中在用藥后 30分內(nèi)進(jìn)行,避免聲、光等刺激。用藥護(hù)理：及時、準(zhǔn)確、定時用藥,觀察效果.消毒隔離：執(zhí)行接觸隔離,用物專用,用后嚴(yán) 格消毒滅菌,傷口敷料應(yīng)焚燒。47特殊護(hù)理 由梭狀芽胞桿菌引起的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。感染發(fā)展迅速，預(yù)后差。48氣性壞疽 gas gangrene致病菌：產(chǎn)氣莢膜桿菌(厭氧菌),存在于泥 土和糞便中,僅能無氧環(huán)境生存； 產(chǎn)生多種外毒素和細(xì)菌酶。致病條件：抵抗力下降和傷口缺氧環(huán)境?；旌细腥荆撼槎喾N致病菌同時感染。49病 因5

14、0病理生理 硫化氫 組織間 組織急 張力急劇 外細(xì) 氣體 積聚 劇膨脹 增加毒菌素霉 溶解組 細(xì)胞壞死 組織 織蛋白 滲出 缺血壞死 毒素吸收 膿毒癥 迅速擴(kuò)散 卵磷脂霉 細(xì)菌繁殖 特點(diǎn)：病情發(fā)展迅速,常在12-24h內(nèi)迅速惡化局部：早期傷肢沉重、過緊感或疼痛呈脹裂樣 劇痛,壓痛顯著,止痛劑無效;傷口周圍皮膚 水腫、蒼白、發(fā)亮,迅速變?yōu)樽霞t色紫黑 色,周圍可捫及捻發(fā)音,輕壓傷口有氣泡溢出 或惡臭血性分泌物流出。全身：煩躁、口唇蒼白、大汗，PT,溶血性 貧血、黃疸、酸中毒、譫妄/昏迷。51臨床表現(xiàn)緊急清創(chuàng)：與抗休克同時進(jìn)行多處切開：切口敞開，不予縫合應(yīng)用抗生素：首選青霉素、甲硝唑高壓氧治療：提高

15、組織含氧量營養(yǎng)支持：改善全身營養(yǎng)狀況對癥處理：鎮(zhèn)痛、吸氧、降溫必要時截肢：挽救生命、殘端不縫合52處理原則1.嚴(yán)格隔離：最好使用一次性物品2.觀察病情：嚴(yán)重創(chuàng)傷有“炸裂樣”劇痛者3.應(yīng)用抗生素：控制感染,維持正常體溫4.疼痛護(hù)理：心理支持、強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑5.傷肢功能鍛煉：理療、康復(fù)訓(xùn)練6.感染性休克的預(yù)防和觀察7.截肢患者的健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)53護(hù)理措施54思考與練習(xí)1.外科感染的特點(diǎn)下列哪項錯誤 A.常與創(chuàng)傷有關(guān) B.局部癥狀多較突出 C.均為化膿性感染 D.多數(shù)為多種細(xì)菌引起的混合感染 E.常以手術(shù)治療為主 55思考與練習(xí)2.癤的處理應(yīng)禁忌 A.熱敷 B.擠壓 C.2%碘酊涂抹 D.石碳酸燒灼頂

16、部 E.待其自行吸收 56思考與練習(xí)3.癰較易發(fā)生于 A.高血壓患者 B.白血病患者 C.糖尿病患者 D.心臟病患者 E.腎臟病患者57思考與練習(xí)4.全身化膿性感染血培養(yǎng)最佳時機(jī)是 A.寒戰(zhàn)、高熱時 B.滴注抗生素前 C.滴注抗生素后 D.滴注抗生素的過程 E.隨時均可58思考與練習(xí)5.下列疾病中屬于特異性感染的是 A.癤 B.癰 C.急性蜂窩織炎 D.破傷風(fēng) E.急性闌尾炎 59思考與練習(xí)6.破傷風(fēng)患者早期注射大量TAT的目的 A.控制痙攣 B.中和游離毒素 C.減少毒素產(chǎn)生 D.抑制破傷風(fēng)桿菌生長 E.增加免疫力60思考與練習(xí)7.破傷風(fēng)最初出現(xiàn)痙攣的肌肉是 A.咀嚼肌 B.面肌 C.頸項肌 D.背肌 E.四肢肌群61思考與練習(xí)8.破傷風(fēng)最早出現(xiàn)的癥狀是 A.角弓反張 B.張口不便 C.苦笑面容 D.牙關(guān)緊閉 E.四肢抽搐62思考與練習(xí)9.開放性損傷預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵是 .立即徹底清創(chuàng),注射青霉素 .立即徹底清創(chuàng),注射破傷風(fēng)抗毒素 .立即徹底清創(chuàng),注射破傷風(fēng)類